口腔癌術后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復

馬賁

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

口腔癌是常見的一類臨床癌癥，對于中晚期癌癥患者，目前主要行根治性切除術。臨床上對原發(fā)性病灶一般都會采用擴大性切除，因此造成口腔頜面部組織缺損較多，嚴重影響外形美觀和生理功能。術后即刻進行移植肌皮瓣修復是最好的方法，而在各種肌皮瓣中，胸大肌肌皮瓣因為其血管解剖位置穩(wěn)定，血運能力強，組織豐富，抗感染能力強等優(yōu)點，在臨床上被廣泛使用。這一技術的發(fā)展，使患者腫瘤得到切除，外形美觀和生理功能也盡早得到良好的恢復。2009年8月至2013年3月，我院進行了18例口腔癌術后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復術，術后患者恢復良好?，F(xiàn)報告如下：

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

收集自2009年8月至2013年3月，我院收治的18例口腔癌患者，其中男10例，女8例，年齡在34～69歲，平均年齡{48.2±11.3）歲。患者均確診為口腔癌，屬于鱗狀細胞癌，其中口底癌4例，舌癌8例，頰癌4例，牙齦癌2例，術前18例患者均做1周藥物化療，后均行腫瘤擴大切除術，頸淋巴結清掃術，5例行對側功能性頸淋巴結清掃術，舌癌和口底癌患者做肩胛舌骨上淋巴結清掃術。15例患者術后接受放療處理，術后均接受科學護理。

1.2 方法

手術時分兩組同時進行，一組進行口腔惡性腫瘤切除術并做頸淋巴結清掃術，另一組則根據(jù)口腔和頜面部損傷的面積和形狀在胸部設計皮瓣，進行胸大肌皮瓣制備。第一組在切除原發(fā)性病灶后，修整好創(chuàng)緣，清洗干凈，并徹底止血。第二組根據(jù)手術的需要，設計不同面積和形狀的肌皮瓣。由于手術縫合時會有張力而且術后會有一定程度的收縮，所以，在設計肌皮瓣時，應該比實際缺損面積大1～2 c m。本組范圍一般在8 c mX 6 c m～10 c mX 7 c m。將肌血管蒂游離翻起到達鎖骨，再翻轉180°穿過鎖骨，通過頸淋巴結清掃區(qū)到達創(chuàng)面，進行縫合。胸部供瓣區(qū)拉攏縫合，并在頸部和胸部創(chuàng)口分別放置負壓引流球。

1.3 結果

18例患者中，15例肌皮瓣全部成活，功能和外形恢復良好；3例患者肌皮瓣瓣邊緣小部分壞死，進行二期修復，無復發(fā)，無死亡病例。由此，口腔癌術后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復的臨床療效顯著。如表：

類型口底癌舌癌頰癌牙齦癌例數(shù) 成活48423732成活率（%）75.087.575.0100

2 討論

口腔癌是臨床上常見的一類鱗狀細胞癌，在我國，這類患者存在比較多。由于不注重飲食、口腔衛(wèi)生以及環(huán)境污染等，口腔癌患者還在逐年增多?，F(xiàn)代腫瘤外科提出，腫瘤根治術不僅要做到徹底清除病灶，還要對切除后的組織損傷做好及時修復，使患者的外形和生理功能得到最大恢復，提高患者的生活質量。

由于技術越來越完善，游離皮瓣在臨床上的使用率大大增高。但是，血管蒂肌皮瓣仍然是無法取締的，其中尤以胸大肌肌皮瓣為主。在手術時，按照腫瘤切除術的原則，對于原發(fā)性病灶通常會采取擴大切除，這導致切除后組織缺損量大，而血管化游離皮瓣由于皮瓣薄，無肌層，所以無法滿足口腔頜面部的大量組織填充。而胸大肌肌皮瓣在1979年首次被報道后，便廣泛被應用于臨床實踐中。特別是頭頸部的組織修復重建，得到了眾多腫瘤外科專家的認同。

胸大肌肌皮瓣的優(yōu)點在于，它是以胸肩峰動脈的胸肌支作為主要的血供，而且這一血管位置恒定，標志明確，血運可靠，抗感染能力強，成活率高。胸大肌肌皮瓣供瓣面積大，組織量豐富，剛好適用于口腔頜面部的大面積組織損傷，對凹陷型和洞穿型缺損更是有滿意的療效。胸部距離口腔頜面部有一定的距離，這樣可以在手術時分兩組人員同時進行，一組人員行頸部淋巴結清掃術以及口腔癌切除術，另一組人員則不需要病人改變體位，同時進行肌皮瓣的制備，這不僅大大節(jié)省了手術時間，節(jié)約了醫(yī)療資源，也大大減少了患者的痛苦，是一個一舉兩得的方案。

當然，任何一種醫(yī)療方案都有它的局限性。胸大肌肌皮瓣在臨床上雖然運用廣泛，療效顯著，但還是有它的缺點，比如，小范圍缺損不宜采用，否則在修復之后，會造成局部的腫脹。特別在口腔內(nèi)容易造成閉合不全，影響語言和進食功能。如果創(chuàng)口在口腔后部、咽部，則有可能造成呼吸障礙，需要做氣管切開。另一方面，胸部供瓣區(qū)會留下疤痕甚至畸形，對年輕女性來說，不易接受。

口腔癌術后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復，最大的并發(fā)癥為肌皮瓣全部或者部分壞死。本組中有3例患者出現(xiàn)部分壞死，其原因主要有：設計制備肌皮瓣操作不當，比如過度牽扯，翻拉，破壞了肌皮瓣的血管。在縫合時，由于壓力過大，導致了肌皮瓣血液循環(huán)不暢，血供不足。手術中止血不徹底，或者縫合不徹底，出現(xiàn)血腫或死腔，導致感染。這些因素均會導致肌皮瓣的成活率降低。

為了減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率，提高肌皮瓣的成活率。術前，醫(yī)者應對患者做好全方位的檢查，了解清楚口腔癌的性質，分化程度，分布位置等?；颊呤欠翊嬖谟绊懯中g的自身因素，比如高血壓、糖尿病、動脈硬化、靜脈曲張等。對于胸部供瓣區(qū)是否存在潰瘍、瘢痕、血管畸形等。手術中，必須嚴格按照無菌操作，兩組人員協(xié)調配合默契。做到細膩輕柔，止血徹底，組織縫合完全，避免出現(xiàn)血腫和死腔，導致感染。肌皮瓣的設計應該稍微大于組織損傷創(chuàng)面1～2 c m，避免在縫合時因為張力過大而造成血液循環(huán)不暢。術后患者頭部偏向患側，持續(xù)引流，避免造成死腔積液。溫度保持在25℃～30℃。禁止使用止血藥，應使用活血藥物，行抗感染、抗血栓、抗血管痙攣治療。嚴格按照醫(yī)囑行科學護理，注意飲食，保持口腔衛(wèi)生。

3 結論

經(jīng)過此次對口腔癌術后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復的探討，通過科學的嚴謹?shù)恼摀?jù)得出：口腔癌術后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復，在臨床上效果顯著，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，醫(yī)者和患者的滿意程度都比較高，在臨床上值得推廣應用。

［1］ 李燕，殷學民，呂曉智，等.胸大肌肌皮瓣修復口腔癌術后大面積缺損臨床總結［J］.口腔頜面外科雜志，2010，（05）：343-345.

［2］ 李新明，王海斌，何巍，等.口腔癌術后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復4例體會［J］.鄭州大學學報（醫(yī)學版），2007，（01）：171-172.

［3］ 桂平，張兵，黃宇文，等.胸大肌肌皮瓣修復口腔癌根治術后組織缺損［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，（08）：40-41.

［4］ 洪曉軍，王升志，鄧末宏.胸大肌肌皮瓣整復舌癌術后組織缺損［J］.汕頭大學醫(yī)學院學報，2002，（01）：38-42.

［5］ 張學鵬，鐘聲.口腔頜面部組織缺損應用胸大肌肌皮瓣修復的療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2012，（16）：6.