電凝術(shù)聯(lián)合縫扎術(shù)治療下肢慢性靜脈性潰瘍分析

尚立新 王仲超 河南省鞏義市北山口醫(yī)院外科 451200

慢性靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全最嚴(yán)重和最難治的并發(fā)癥，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，人群總發(fā)病率為0.4%～1.3%［1］，電凝與縫扎相結(jié)合是我院探索性的新方法。2007年10月－2012年2月，我科分別采用電凝術(shù)、縫扎術(shù)、電凝與縫扎相結(jié)合，治療慢性靜脈性潰瘍63例（63條患肢），結(jié)果58例愈合，1例無明顯改善，1例出現(xiàn)淋巴漏后抗感染愈合，3例感染后均順利康復(fù)。筆者對電凝與縫扎相結(jié)合治療下肢慢性靜脈性潰瘍進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 63例患者均為住院手術(shù)治療病例。其中男32例，女31例；年齡37～77歲，平均年齡55歲。左下肢40例，右下肢23例，共63例患肢。術(shù)前均行下肢深靜脈順行造影，其中深靜脈瓣膜功能不全（小于Ⅱ級）并交通靜脈功能不全30例，深靜脈瓣膜功能不全（Ⅲ級）3例，交通靜脈功能不全25例，單純性大隱靜脈曲張5例。

1.2 方法 對于深靜脈瓣膜功能不全（Ⅲ級）行股淺靜脈瓣膜包窄術(shù)［2］，其余病例均行經(jīng)典大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)［3］，同時(shí)根據(jù)個體化差異對CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ交通靜脈功能不全者于該處做長約1cm切口，顯露該交通靜脈，直視下于深筋膜外結(jié)扎，間斷縫合該處筋膜缺口后，對63例慢性靜脈性潰瘍患者隨機(jī)分為三組（各21例）。第1組于潰瘍周圍取18號套管針于其針尾內(nèi)植入金屬導(dǎo)絲，其另一端與電凝器相連，功率為25～30W，多點(diǎn)穿刺電凝（術(shù)后加壓包扎）。第2組色素沉著較輕者行電凝后再經(jīng)皮間斷環(huán)形縫扎且針距不易過密。第3組則行經(jīng)皮間斷環(huán)形縫扎。而后三組均再行潰瘍清創(chuàng)，術(shù)后對于潰瘍周圍有滲出者行紅外線照射輔助治療。

2 結(jié)果

50例潰瘍術(shù)后2周愈合，8例術(shù)后3～4周愈合，1例因電凝功率過高且多點(diǎn)電凝過密出現(xiàn)淋巴漏后經(jīng)局部抗感染加壓包扎治愈，3例縫扎時(shí)縫扎處墊紗布條致局部缺血感染后抗感染愈合，1例無明顯改善，估計(jì)縫扎過于稀疏所致。

3 討論

下肢慢性靜脈性潰瘍的病理生理機(jī)制為靜脈返流而后靜脈淤血（尤以小腿足靴區(qū)為甚），最后導(dǎo)致靜脈高壓。因此，減少靜脈血液返流、降低下肢靜脈高壓、減輕肢體靜脈淤血是治療潰瘍的關(guān)鍵。而靜脈瓣膜功能不全、肢體近端靜脈阻塞是引起靜脈高壓導(dǎo)致下肢靜脈性潰瘍的主要原因；腓腸肌泵功能衰退是下肢靜脈性潰瘍的另一個重要原因（醫(yī)用彈力襪替代可改善）。因此，在治療靜脈性潰瘍時(shí)，選擇合理的術(shù)式，糾正靜脈系統(tǒng)功能不全，消除靜脈返流與阻塞，緩解靜脈高壓同時(shí)改善腓腸肌泵功能，減輕肢體靜脈淤血是治愈潰瘍和防止復(fù)發(fā)的重要措施。無論是電凝術(shù)還是電凝與縫扎相結(jié)合或縫扎術(shù)均是改善或緩解潰瘍周圍靜脈高壓的一種術(shù)式。電凝術(shù)原理在于電凝的電流熱能作用于血管壁所產(chǎn)生的病理改變，使血管內(nèi)皮細(xì)胞、淺層和中層平滑肌細(xì)胞核固縮，胞質(zhì)與周圍基質(zhì)融合，血管壁產(chǎn)生變性、凝固而粘合使血管閉合閉塞。與傳統(tǒng)的靜脈切除術(shù)相比具有微創(chuàng)、無痛、廉價(jià)、操作簡單，易于在基層醫(yī)院推廣，但操作不慎也可產(chǎn)生皮下血腫（由電凝器穿破血管引起，操作中務(wù)必確認(rèn)穿刺針置于靜脈血管內(nèi)且須加壓電凝）。同時(shí)，電凝功率過大可產(chǎn)生皮膚灼傷，皮神經(jīng)損傷均與電凝感應(yīng)太大有關(guān)。操作中，套管針穿刺最好在血管內(nèi)，與皮膚平行或針尖略微傾斜，不要距皮膚太近且在套管針拔出時(shí)，針尖出皮膚0.4～0.5cm時(shí)停止電凝，這是避免皮膚灼傷的關(guān)鍵細(xì)節(jié)，只要操作熟練均可避免。但電凝術(shù)對嚴(yán)重的足靴區(qū)脂質(zhì)硬皮樣變，電凝過少達(dá)不到消除或緩解靜脈高壓的作用，過多或電凝功率過大則會加重本已淤滯的足靴區(qū)靜脈網(wǎng)無異于雪上加霜，且有增加發(fā)生淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)?？p扎術(shù)的原理為通過縫扎使皮下淺靜脈形成血栓性淺靜脈炎而機(jī)化閉塞。相對而言，縫扎術(shù)手術(shù)簡便，不需要特殊設(shè)備，創(chuàng)傷小，對于老年患者伴有各器官不全者，尤其適合。潰瘍在短期內(nèi)迅速愈合，其療效切實(shí)可靠，遠(yuǎn)期療效良好。但縫扎術(shù)患者過于疼痛，以至于患者產(chǎn)生畏懼心理，且縫扎過密也可增加局部缺血感染的風(fēng)險(xiǎn)，而電凝與縫扎相結(jié)合則彌補(bǔ)兩者的缺陷，在電凝的基礎(chǔ)上掌握合理的針距，筆者以為2～3cm為宜，既減少縫扎過密給患者帶來的持續(xù)性鈍痛，也減少患者的心理創(chuàng)傷，且對靜脈淤滯有明顯的改善，尤其適用于輕中度潰瘍，可明顯縮短住院天數(shù)，但也有其局限性。而較為嚴(yán)重的潰瘍，縫扎術(shù)仍是現(xiàn)階段不可替代的治療方法。因此，只有對各種術(shù)式進(jìn)行合理的搭配、綜合考慮、差異化治療才能從整體上改善或消除靜脈高壓，取得治療靜脈性潰瘍的滿意療效。

［1］ 陳翠菊.現(xiàn)代實(shí)用靜脈外科學(xué)〔M〕.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006：176－179，210－220.

［2］ 張培華.臨床血管外科學(xué)〔M〕.第2版.北京：科學(xué)出版社，2007：501－561.

［3］ 王仲超.微創(chuàng)電凝術(shù)治療下肢靜脈曲張的圍手術(shù)期護(hù)理〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（8）：965.