高位復(fù)雜性肛瘺創(chuàng)面愈合時(shí)間影響因素的研究進(jìn)展

吳青萍，耿 佶(綜述)，史仁杰(審校)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029； 2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科，南京 210029)

在我國，肛瘺的發(fā)病率居肛腸疾病的第3位，占肛腸疾病總數(shù)的11.2%[1]。1975年全國首屆肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的肛瘺統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)中將高位復(fù)雜性肛瘺定義為有2個(gè)以上外口及管道，有分支竇道，其主管道通過外括約肌深層以上，有1個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口者[2]。

手術(shù)是本病主要的治愈方式，但其在治療的同時(shí)也可造成肛管組織損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，其中影響創(chuàng)面愈合的因素主要有術(shù)者的處理能力及經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式、患者并發(fā)其他疾病及術(shù)后用藥等。現(xiàn)將影響高位復(fù)雜性肛瘺創(chuàng)面愈合時(shí)間的因素綜述如下。

1 手術(shù)治療

目前治療高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式主要分為保留括約肌術(shù)和括約肌切斷術(shù)，另外，近年來國外學(xué)者研究較為普遍的封堵填充術(shù)在國內(nèi)也有部分報(bào)道。

1.1括約肌切斷術(shù)

1.1.1低切高掛法 為國內(nèi)治療高位復(fù)雜性肛瘺的常用基礎(chǔ)手術(shù)方式，也是祖國醫(yī)學(xué)掛線療法的改良術(shù)式。具體是將肛門直腸環(huán)以下(齒線處)的瘺管切開，充分處理內(nèi)口，擴(kuò)創(chuàng)以利引流，肛門直腸環(huán)上方的瘺管予以掛線，術(shù)后緊線至脫落。鄒秀靜[3]報(bào)道采用低位切開高位掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺34例，創(chuàng)面愈合時(shí)間為(24～35) d，平均(28.2±1.1) d。

1.1.2切開曠置術(shù) 基本手術(shù)方式仍采取低切高掛法，對(duì)于外口以外的瘺管給予充分搔刮，沖洗后曠置。孫秀英等[4]報(bào)道切開曠置術(shù)與對(duì)照組(瘺管予以切開，刮除瘺管內(nèi)肉芽組織)比較，切開曠置術(shù)組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(17±4) d，對(duì)照組為(30±12) d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鄭德等[5]采用對(duì)口切開曠置結(jié)合墊棉法治療高位復(fù)雜性肛瘺，術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間少于常規(guī)低切高掛法。

1.1.3切掛部分縫合術(shù) 甘泉等[6]在低切高掛法的基礎(chǔ)上將所有支管道切開消毒，除主管低位部分切口曠置外全層縫合其余所有切口。此種方法縮短了治療時(shí)間，有利于切口愈合，且明顯降低了術(shù)后出血的發(fā)生率。但縫合創(chuàng)面易導(dǎo)致感染，故在選擇可縫合切口方面需謹(jǐn)慎，仔細(xì)評(píng)估，否則會(huì)延長(zhǎng)愈合時(shí)間。

1.1.4同期多側(cè)掛線術(shù) 同期多側(cè)掛線避免了二次手術(shù)，一次性處理了主管、支管及死腔，減少患者痛苦及治療時(shí)間。徐征[7]報(bào)道同期多切口切開掛線引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的創(chuàng)面愈合時(shí)間為(35.4±6.8) d，而單側(cè)分期掛線術(shù)為(49.2±5.4) d。

1.1.5切掛對(duì)口引流術(shù) 采用主管常規(guī)掛線，支管或空腔頂端采取多窗口虛掛橡皮筋分段引流法，力求使各窗口間形成立體型布局，徹底杜絕局部殘腔死角，使引流更充分，創(chuàng)面愈合更快，治療時(shí)間更短[8]。于祥林[9]給予治療組患者行管道多處切開，各切口間保留一定寬度的皮橋掛橡皮筋對(duì)口引流，對(duì)照組則行傳統(tǒng)切開引流掛線術(shù)，其中治療組愈合時(shí)間為(20.2±0.7) d，對(duì)照組為(28.2±0.6) d。

1.1.6低掛高切法 在肛瘺原發(fā)內(nèi)口相同位置肛緣處作一放射狀切口，逐漸分離瘺管及括約肌至括約肌間，充分搔刮高位肛瘺盲端，必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng)以利引流；內(nèi)口處及肛緣切口間放置橡皮筋引流(無需過緊)，剝離外口至肛緣切口間瘺管，保留外口及內(nèi)口間皮橋1～2 cm。應(yīng)用此法的平均治愈時(shí)間為(29.3±2.8) d，而傳統(tǒng)低切高掛手術(shù)為(34.6±3.5) d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。蒙彥軍[11]給予治療組患者低位切開、高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，對(duì)照組予以低位切開、高位掛線引流術(shù)，結(jié)果顯示，對(duì)照組一次治愈的時(shí)間為(42.8±5.9) d，而治療組為(29.5±3.5) d。

1.2括約肌保留手術(shù)

1.2.1瘺管剔除術(shù) 根據(jù)瘺管與括約肌間的解剖關(guān)系，自外口逐漸剝離瘺管，縫合內(nèi)口，保留括約肌，開放創(chuàng)面。李振[12]比較了主管道掛線、支管引流術(shù)與瘺管切除縫合術(shù)兩種手術(shù)方法發(fā)現(xiàn)，瘺管切除縫合術(shù)能明顯降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，有利于創(chuàng)面愈合，并可有效減輕患者術(shù)后疼痛。瘺管剔除術(shù)剝離全部瘺管，避免了掛線法刺激括約肌引起的炎性反應(yīng)及瘢痕化，減輕了患者痛苦，縮短治療時(shí)間。瘺管剔除術(shù)較為繁瑣，剝離過程中因操作不熟練或瘺管尋找不當(dāng)易殘留管壁或損傷直腸黏膜，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高。

王業(yè)皇等[13]報(bào)道運(yùn)用高清內(nèi)鏡(關(guān)節(jié)鏡)及超聲刀治療29例高位復(fù)雜性肛瘺，具體方式為潛行剝離瘺管，隧道式剝離支管，內(nèi)口處切除或截?cái)?，充分止血后反?fù)沖洗，并置雙套管或T型管或負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行引流。研究結(jié)果顯示，患者近期全部治愈，平均住院時(shí)間為18.9 d，術(shù)后隨訪6個(gè)月，僅1例復(fù)發(fā)，經(jīng)處理后未見嚴(yán)重感染。

1.2.2推移瓣修補(bǔ)術(shù) 此術(shù)式符合肛腺感染學(xué)說，完整切除感染的肛腺、瘺道及內(nèi)口，利用直腸黏膜或肛管皮瓣修復(fù)腸壁，斷絕瘺管感染通道，為肛瘺愈合創(chuàng)造條件。運(yùn)用內(nèi)口縫合、瘺道切開、肛周皮瓣轉(zhuǎn)移縫合治療高位復(fù)雜性肛瘺較之內(nèi)口縫合、瘺道切開曠置墊壓術(shù)切口愈合時(shí)間縮短，且具有低感染、復(fù)發(fā)少等優(yōu)點(diǎn)[14]。

1.2.3松弛掛線引流術(shù) 唐迎春等[15]采用的手術(shù)方式為低位管道切開，高位管道掛線，膿腔或死腔開窗并對(duì)口引流，其所選掛線為浮線、不緊線。采用此種高位掛浮線加多孔引流的方式治療70例高位復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后住院周期為15～35 d，平均25 d。董福堂[16]采用松弛掛線引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，其中對(duì)照組采用單純內(nèi)口切除引流術(shù)治療，觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合切開掛線法和掛浮線不緊線法，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者創(chuàng)口愈合時(shí)間為(19.2±1.2)d，對(duì)照組為(25.7±1.1)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但也有報(bào)道,低位切開高位掛浮線與掛橡皮筋并緊線治療高位復(fù)雜性肛瘺愈合時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。

1.2.4括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù) 治療組患者采用經(jīng)括約肌間溝入路切開掛線加曠置術(shù)治療35例高位復(fù)雜性肛瘺，對(duì)肛直環(huán)的處理采取如下方法：若內(nèi)口及瘺管未超過肛門直腸環(huán)2/3時(shí)，要將肛管直腸環(huán)以下所有瘺管及死腔予以切開并剔除，若內(nèi)口及瘺管超過肛門直腸環(huán)2/3時(shí)，采取掛線治療；對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開掛線或切開曠置術(shù)。結(jié)果顯示，治療組愈合時(shí)間為(24.5±1.6) d，對(duì)照組為(30.1±1.5) d。本術(shù)式因充分暴露了內(nèi)外括約肌間隙，可在直視下尋找內(nèi)口，掛線組織清晰，避免了結(jié)扎大束組織，引流通暢，切口較小，愈合時(shí)間短[18]。徐華[19]運(yùn)用與李瑩等[18]相同的手術(shù)方法，將瘺管未超過2/3肛門直腸環(huán)者的外括約肌淺部和深部分別與周圍肌肉及組織行“8”字縫扎固定，待2周后拆線。隨訪0.5～3年，未見并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

1.3封堵填充術(shù) 國外醫(yī)師運(yùn)用肛瘺栓瘺管堵塞術(shù)、含脂肪源性干細(xì)胞填充術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，其具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)可重復(fù)、治愈率高、愈合時(shí)間短且能有效保護(hù)肛門括約肌的特點(diǎn)，但治療費(fèi)用高、復(fù)發(fā)率高，目前國內(nèi)研究較少[20]。

2 術(shù)后用藥

2.1常規(guī)用藥 中醫(yī)認(rèn)為，肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏[2]?！短绞セ莘健氛f“夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合?！惫矢丿浶g(shù)后常用清熱利濕、活血化瘀散毒的中藥煎劑外用坐浴熏洗，或以生肌玉紅膏、養(yǎng)陰生肌散、黃芩油紗等外敷創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。趙炳會(huì)等[21]采用隧道法治療高位復(fù)雜性肛瘺患者，手術(shù)后配合中藥坐浴，術(shù)后愈合時(shí)間為(13.5±2.2) d。對(duì)照組手術(shù)后采用高錳酸鉀溶液坐浴，愈合時(shí)間為(23.0±3.2) d。

2.2其他 吳金萍等[22]治療24例高位復(fù)雜性肛瘺或膿腫患者，其中治療組患者術(shù)后5～7 d行創(chuàng)口灌注生物蛋白膠治療，療程為20～32 d。對(duì)照組僅予普通清潔換藥，術(shù)后療程為42～78 d，創(chuàng)口灌注生物蛋白膠治療極大的縮短了療程，減輕了患者痛苦。但樣本量小，客觀依據(jù)尚不足，遠(yuǎn)期療效不確切。董佳容等[23]應(yīng)用中藥長(zhǎng)皮膏治療高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者，在兩組患者均使用藥液坐浴的前提下，治療組(長(zhǎng)皮膏外敷+坐浴)患者創(chuàng)面平均痊愈時(shí)間為(25.2±4.6) d，對(duì)照組(凡士林紗布外敷+坐浴)為(28.6±3.1) d，說明高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面用中藥長(zhǎng)皮膏治療可以明顯的縮短病程。將藻酸鈣敷料應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺術(shù)后換藥[24]，創(chuàng)面愈合時(shí)間為(17±1.5) d，對(duì)照組采用紅油膏紗條填塞換藥，其創(chuàng)面愈合時(shí)間為(20±1.7) d。重組人表皮生長(zhǎng)因子用于復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面，可明顯加快創(chuàng)面愈合，大大減短創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間[25]。

3 小 結(jié)

高位復(fù)雜性肛瘺治療必須采取手術(shù)治療，而手術(shù)方式繁多，臨床可根據(jù)患者情況制定具體的手術(shù)方案。掛線療法應(yīng)用時(shí)間久，術(shù)式成熟多變，國內(nèi)應(yīng)用范圍廣，治愈率確切，如結(jié)合對(duì)口引流、多孔開窗引流、局部縫合等均可加速創(chuàng)面愈合。手術(shù)治療不僅需要注重臨床療效，而且要保護(hù)括約肌，重視肛門功能的維護(hù)。保留括約肌術(shù)式能夠減輕患者疼痛，保證肛門功能，減低損傷，減少愈合時(shí)間。然而與封堵填充術(shù)一樣，存在復(fù)發(fā)率高的問題。術(shù)后促愈合藥物的使用是必要的，藥物的選擇因醫(yī)院、科室或醫(yī)生存在差異，中藥制劑有很大的應(yīng)用空間。

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