急性有機(jī)磷中毒80例診治體會

陳文俊 肖 夢 劉繼剛 貴州省遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院急診科 56000； 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院干部保健科； 貴州省遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科

急性有機(jī)磷中毒是急診內(nèi)科常見的危急重癥之一，發(fā)病急驟，癥狀重且進(jìn)展變化迅速，如救治不及時(shí)或不當(dāng)，極易發(fā)生各類并發(fā)癥甚至危及生命，因此，熟練掌握有機(jī)磷中毒急救是提高搶救成功率的關(guān)鍵。筆者對我院急診科2012年3月－2014年3月收治的80例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院急診科自2012年3月－2014年3月接診收治有機(jī)磷中毒患者80例，其中男44例，女36例，男∶女＝1.22∶1；年齡18～58歲，平均年齡（40±4）歲。所有患者均為口服農(nóng)藥中毒，毒物類型：敵敵畏27例，樂果19例，甲拌磷12例，甲胺磷（克滿隆）8例，對硫磷5例，內(nèi)吸磷6例，棉蟲凈3例。服毒劑量10～210ml，中毒至搶救時(shí)間20min～10h。

1.2 中毒程度及分級 臨床中毒程度：其中輕度8例，中度28例，重度44例。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度分級標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）輕度中毒：出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無神志方面和肌顫的改變。全血膽堿酯酶活力一般介于50%～70%。（2）中度中毒：除輕度中毒癥狀外，較明顯的出現(xiàn)煙堿樣癥狀，全血膽堿酯酶活力一般介于30%～50%。（3）重度中毒：除中度中毒癥狀外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為顯著，并出現(xiàn)意識障礙、肺水腫、呼吸困難、腦水腫、二便失禁、血壓快速下降等嚴(yán)重癥狀，全血膽堿酯酶活力＜30%。

1.3 治療方法 80例患者確診后立即進(jìn)行充分徹底的洗胃，根據(jù)患者中毒程度早期足量重復(fù)和聯(lián)合使用抗膽堿藥以及膽堿酯酶復(fù)活劑。膽堿酯酶復(fù)活劑選用國內(nèi)最常用的解磷定，輕度中毒：解磷定0.4g靜脈滴注，必要時(shí)每4h重復(fù)1次；中度中毒：解磷定0.8～1.2g靜脈滴注，以后改緩慢靜滴，每小時(shí)靜滴0.4g，共8～12h；重度中毒：解磷定1.2～1.6g靜脈滴注，0.5h后重復(fù)1次，而后改靜滴，0.6g／h，至少維持24h，以后劑量逐日減半，連用2～3d。根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)節(jié)阿托品劑量及注射間隔時(shí)間。一般輕度中毒從1～2mg開始，中度中毒者從2～5mg開始，重度中毒者從5～10mg開始，5～20min 1次，期望在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到阿托品化并維持阿托品化。阿托品化標(biāo)準(zhǔn)即出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、顏面部潮紅、口干、皮膚干燥無汗、體溫略高（37.2～37.5℃）、神志轉(zhuǎn)清、肺濕啰音顯著減少或消失及心率增快（100～120次／min）等表現(xiàn)，此時(shí)，即應(yīng)減量或停用。若出現(xiàn)瞳孔極度擴(kuò)大、神志恍惚、煩躁不安、抽搐、譫妄、幻覺、雙手摸空、尿潴留和昏迷等，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停用，快速利尿，促進(jìn)排泄。同時(shí)治療伴隨疾病，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治感染及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

對80例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行全面急救及綜合治療后成功存活73例，成功率91.25%；搶救無效死亡6例，病死率7.50%，1例由于患者家屬放棄治療自動出院。

3 討論

3.1 有機(jī)磷中毒是我國目前常見的中毒之一，有機(jī)磷為親神經(jīng)毒物，主要中毒機(jī)理是磷酰根與神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)細(xì)胞膜上的乙酰膽堿酯酶的活性部位牢固結(jié)合［2］，產(chǎn)生難以水解的磷?；憠A酯酶，從而喪失分解乙酰膽堿的功能，造成大量乙酰膽堿在體內(nèi)大量聚集而引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣、交感神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀和體征。根據(jù)誤服有機(jī)磷農(nóng)藥、呼出大蒜臭氣味及瞳孔縮小、流涎、多汗、呼吸道分泌物增多、肌束震顫和昏迷等特殊癥狀、體征，不難做出診斷。全血膽堿酯酶活性降低可進(jìn)一步證實(shí)診斷。嚴(yán)重者常因呼吸衰竭而死亡。

3.2 急性有機(jī)磷中毒救治過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)特效解毒藥膽堿酯酶復(fù)能劑與抗膽堿藥物阿托品的聯(lián)合使用。臨床常用抗膽堿藥阿托品能阻滯乙酰膽堿對副交感神經(jīng)作用，能夠競爭性拮抗乙酰膽堿對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的激動作用，減輕毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。阿托品雖起效快，但如用量不足可使乙酰膽堿在體內(nèi)積聚，臨床出現(xiàn)膽堿能危象，引起呼吸中樞衰竭；如用藥過量可出現(xiàn)阿托品作用的翻轉(zhuǎn)，由對延髓的興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。所以在臨床使用阿托品過程中必須注意用量。中毒癥狀好轉(zhuǎn)后仍須注意觀察病情變化，以免反跳。膽堿酯酶復(fù)活劑肟類化合物的吡啶環(huán)中帶正電荷的季胺氮，能被磷?；憠A酯酶的陰離子部位所吸引，而其肟基與磷原子有較強(qiáng)的親和力［3］，因而可與磷?；憠A酯酶中的磷?；Y(jié)合，而將其中膽堿酯酶游離，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的活性。膽堿酯酶復(fù)能劑可直接與體內(nèi)聚集的乙酰膽堿競爭膈肌煙堿膽堿受體，能避免有機(jī)磷毒物對呼吸肌纖維的損害，還能與血中有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合成無毒物質(zhì)由尿排出，從而恢復(fù)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)作用，以消除肌肉震顫、痙攣。但中毒72h后對已老化的膽堿酯酶無復(fù)能作用，故應(yīng)早期足量應(yīng)用，使體內(nèi)盡快達(dá)到有效血藥濃度［4］，才能控制病情的發(fā)展，尤其第一個(gè)24h，更為關(guān)鍵。綜上所述，臨床醫(yī)師在有機(jī)磷中毒的救治過程中應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情嚴(yán)重程度、伴隨疾病等多種因素進(jìn)行全面分析，須及時(shí)、足量、反復(fù)、合理應(yīng)用解毒劑，采用個(gè)體化的綜合治療方案。

總之，有機(jī)磷中毒是一種常見急性中毒疾病，更多了解有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣性特征，有利于臨床醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行臨床診治及鑒別，以免延誤治療造成不良后果。

［1］ 葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：963－966.

［2］ 陰雨龍，劉春洪.搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒68例體會〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（28）：107－108.

［3］ 葉任高.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：6.

［4］ 周明順，史繼學(xué)，趙愛華，等.復(fù)方解磷注射液聯(lián)合阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床研究〔J〕.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（5）：385－386.