ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)的研究進(jìn)展

李 軍

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530011

隨著有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于ICU治療后，經(jīng)逐漸發(fā)展，目前，已經(jīng)成為對(duì)ICU中呼吸衰竭患者進(jìn)行治療的有效方法，可以顯著改善患者呼吸質(zhì)量，且增加患者存活率。若長(zhǎng)期采取機(jī)械通氣，極易引發(fā)并發(fā)癥，對(duì)患者恢復(fù)構(gòu)成影響，然而拔管、撤機(jī)過早，會(huì)延遲患者的康復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致住院時(shí)間增加。對(duì)于撤離呼吸機(jī)的適合時(shí)間，一直是臨床醫(yī)生所研究的重點(diǎn)。經(jīng)相關(guān)研究顯示［1］，對(duì)機(jī)械通氣撤離方案進(jìn)行有效指導(dǎo)，優(yōu)化ICU的撤機(jī)時(shí)間，通過減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，也能節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)。目前，國(guó)內(nèi)會(huì)對(duì)符合撤機(jī)條件患者采取自主呼吸實(shí)驗(yàn)，其中依然存在20.1%的患者經(jīng)過SBT后，因撤機(jī)失敗需要行再次插管，行再次插管時(shí)，對(duì)患者的影響極大，增加死亡率。本文主要研究ICU行機(jī)械通氣后，如何選擇準(zhǔn)確的撤機(jī)最佳時(shí)間［2］。

1 撤機(jī)條件

觀察患者撤機(jī)條件是否成熟，經(jīng)美國(guó)健康政策研究結(jié)果推薦以下標(biāo)準(zhǔn)［3］?？陀^指標(biāo)：吸氧濃度需≤46.0%，呼氣末正壓≤7cmH2O，氧合指數(shù)≥200mmHg；確保循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，且心率為≤130次／min，不需要使用血管活性藥物，其血壓狀態(tài)穩(wěn)定；體溫＜38.2℃，患者酸堿水平正常、身體電解質(zhì)正常、代謝穩(wěn)定，情緒較佳，血紅蛋白10g／L。

主觀指標(biāo)：患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)臨床醫(yī)生評(píng)估后，顯示患者有撤機(jī)可能；患者能有效咳痰，提高機(jī)體免疫力，營(yíng)養(yǎng)狀況有顯著改善，心理情況穩(wěn)定，患者無(wú)腹脹狀態(tài)［4］。對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估，判斷患者是否存在撤機(jī)條件。對(duì)于長(zhǎng)期耐受，且低氧血癥的患者，也可以對(duì)其撤機(jī)條件進(jìn)行考慮［5］。在臨床判斷中，若教條式執(zhí)行，很可能會(huì)導(dǎo)致判斷失誤，讓患者機(jī)械通氣時(shí)間不必要延長(zhǎng)，具有撤機(jī)指征患者，必須要謹(jǐn)慎觀察，對(duì)患者的撤機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。機(jī)械通氣停止之前，需要確?；颊叩难鹾纤叫Ч?，降低嘗試撤機(jī)失敗發(fā)生率［6］。以往的撤機(jī)指標(biāo)主要有：潮氣量、分鐘通氣量有假陰性、假陽(yáng)性、最大吸氣壓。可靠預(yù)測(cè)性指標(biāo)是潮氣量和頻率比值（f／Vt），比值需要在自主呼吸狀態(tài)中測(cè)量，處于壓力支持期計(jì)算，能對(duì)其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性產(chǎn)生極大影響。比值越大，撤機(jī)可能性就越大，f／Vt＞100試驗(yàn)成功后其撤機(jī)概率則＜5%。臨床平衡狀態(tài)下，f／Vt為80則可能性比值是7.5，可能性為96%左右的實(shí)驗(yàn)后成功撤機(jī)概率。撤機(jī)可能性較高者，如行常規(guī)手術(shù)后，進(jìn)行輔助通氣治療以及耐受撤機(jī)初步試驗(yàn)患者，其陰性值較低。近年來(lái)，有學(xué)者經(jīng)研究顯示［7］，與用藥也有相關(guān)性，主要為改變呼吸方式藥物。

2 撤機(jī)方法

2.1 自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT） 經(jīng)循證醫(yī)學(xué)顯示，在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)情況下，對(duì)患者作撤機(jī)評(píng)價(jià)，在撤機(jī)指導(dǎo)中具有重要價(jià)值。無(wú)氣道正壓和T管、低水平持續(xù)氣道正壓、低水平壓力支持通氣等是SBT常用手段，對(duì)呼吸機(jī)撤離后是否單獨(dú)吸氧有重要意義。目前，臨床上對(duì)于此類技術(shù)應(yīng)用于SBT試驗(yàn)中的優(yōu)劣性缺乏相關(guān)的研究。在國(guó)外學(xué)者的研究中，對(duì)T管與低水平持續(xù)氣道正壓進(jìn)行了對(duì)比實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示［8］，兩者不對(duì)撤機(jī)結(jié)果構(gòu)成影響。經(jīng)諸多研究顯示，SBT持續(xù)30min以上，即有撤機(jī)可能。有學(xué)者報(bào)道［9］，85%以上的患者可耐受SBT。SBT時(shí)，患者不可以將氣管插管拔除，因此，在行SBT時(shí)若出現(xiàn)不耐受情況，可能是患者對(duì)氣管插管不耐受而造成的。呼吸肌因過重負(fù)荷，易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，且多見于SBT早期。因此，在SBT早期應(yīng)該采取密切的監(jiān)護(hù)工作，也將SBT早期稱為篩選期。在行SBT時(shí)，為確保患者的安全以及實(shí)驗(yàn)敏感性，時(shí)間需要在30min以上，最好不超過120min。導(dǎo)致SBT失敗的原因主要為患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)力學(xué)支持異常，必須及時(shí)使用肌松劑和麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑治療，可讓患者快速恢復(fù)，不然很難讓呼吸系統(tǒng)疾病在短時(shí)間內(nèi)獲得最佳的恢復(fù)狀態(tài)，可見，在同時(shí)段匯總，對(duì)患者進(jìn)行SBT次數(shù)過多，并無(wú)益處［10］。SBT失敗后，患者符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，需要再次進(jìn)行SBT時(shí)，需要間隔24h。

2.2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫撤機(jī) 無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫撤機(jī)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床，且取得極佳效果。國(guó)外學(xué)者采取無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫撤機(jī)和常規(guī)撤機(jī)進(jìn)行對(duì)比［11］，接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫撤機(jī)的患者，在入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間中，顯著優(yōu)于常規(guī)撤機(jī)組，其呼吸機(jī)引發(fā)的肺炎發(fā)生率、膿毒血癥發(fā)生率、需氣管切開率，顯著低于常規(guī)撤機(jī)患者，能顯著提升ICU的存活率。“肺部感染控制窗”存在成為無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫撤機(jī)的主要標(biāo)志，也是行序貫治療的切入點(diǎn)［12］。慢性阻塞性肺疾病中，采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，效果顯著，可確保撤機(jī)成功率顯著提升。

2.3 同步間歇指令通氣 SIMV會(huì)讓患者在行機(jī)械指令通氣狀態(tài)下自主呼吸，能夠?yàn)榛颊咛峁┐蠓秶鷻C(jī)械通氣水平是其最大的優(yōu)勢(shì)所在。指令頻率設(shè)置，于呼吸機(jī)中減少，能夠處于最低輔助水平起到輔助拔管效果。持續(xù)氧合，確保PaCO2保持在合理水平內(nèi)［13］。在下降狀態(tài)下，發(fā)生病情急劇惡化，出現(xiàn)淺快自主呼吸，且需要?dú)w轉(zhuǎn)于前面水平，及時(shí)找到對(duì)患者病情構(gòu)成影響的原因，針對(duì)原因找出對(duì)策。晚間需提高SIMV頻率，讓患者能夠保持充足的睡眠，循序漸進(jìn)的將頻率下調(diào)，可見，SIMV模式在撤機(jī)中使用較為適合［14］。于上午對(duì)SIMV頻率下調(diào)，隨后每隔3h下調(diào)3次／min，6h后對(duì)患者血?dú)夥治鲞M(jìn)行全面檢查，從而對(duì)其呼吸支持水平耐受狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)?？山Y(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，SIMV頻率至6次／min時(shí)，若患者血?dú)庖廊荒芫S持在較佳的理想水平，其撤機(jī)可能性也隨之增加。

2.4 壓力支持通氣 為了達(dá)到漸進(jìn)式的降低外部設(shè)備對(duì)于通氣的輔助，可以適當(dāng)?shù)膶?duì)壓力進(jìn)行調(diào)整，使壓力水平得到減低，如果患者在外部通氣輔助達(dá)到最低的水平時(shí)，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，則視為能夠進(jìn)行自主通氣，在這一情況下可以進(jìn)行拔管，這里需要注意，最低水平是沒有被準(zhǔn)確定義的，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的參考值［15］。壓力支持通氣和其他方法相比，其最大的優(yōu)點(diǎn)便是在進(jìn)行機(jī)器撤離時(shí)，能夠有效的提高患者在無(wú)輔助的情況下自主呼吸的能力，同時(shí)，可以幫助患者減少額外的氧氣消耗和呼吸運(yùn)動(dòng)，達(dá)到緩解膈肌勞損的效果，使患者能夠更快的恢復(fù)［16～18］。在進(jìn)行機(jī)械撤離時(shí)，要注意壓力的遞減量，通常每次為4～7cmH2O之間，在壓力降到一定程度時(shí)，現(xiàn)存壓力的作用就只需處理機(jī)器回路中出現(xiàn)的阻力，這一狀態(tài)下，可以考慮進(jìn)行機(jī)械撤離。這里有一個(gè)問題需要關(guān)注，PSV在吸入氧氣向呼出廢氣的轉(zhuǎn)化過程中，要根據(jù)吸入氧氣時(shí)的速度下降緩慢進(jìn)行。

3 撤機(jī)相關(guān)問題

3.1 對(duì)撤機(jī)反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè) 在行撤機(jī)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)患者的情況進(jìn)行密切觀察，尤其對(duì)患者的心率、血壓、動(dòng)脈血?dú)?、呼吸頻率等進(jìn)行分析。在行撤機(jī)過程中，注意觀察以下指征［19］：收縮壓下降升高幅度＞25mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒張壓改變幅度＞15mmHg；脈搏在正?；A(chǔ)上增加20次／min以上，或脈搏高于115次／min；患者呼吸頻率高于35次／min，或者在正?；A(chǔ)上，上升10次／min；潮氣量低于300ml；患者發(fā)生心電圖嚴(yán)重改變，且伴有嚴(yán)重的心律失常情況。一旦患者在撤機(jī)過程中，出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)指征，都應(yīng)該及時(shí)停止撤機(jī)，并恢復(fù)機(jī)械通氣。

3.2 是否存在撤機(jī)危象 行撤機(jī)時(shí)，也需要對(duì)患者是否存在撤機(jī)危象情況進(jìn)行觀察，主要有以下表現(xiàn)［20］：發(fā)生窒息，表現(xiàn)為呼吸頻率嚴(yán)重下降，或出現(xiàn)呼吸停止；呼吸和心跳驟停、呼吸道梗阻，必須及時(shí)予以呼吸機(jī)恢復(fù)，且需要采取吸痰處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇［21，22］；患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常，經(jīng)自主分析，無(wú)法維持身體供養(yǎng)需求，導(dǎo)致心肌缺氧，引發(fā)心律不齊，必須及時(shí)予以機(jī)械通氣恢復(fù)，并及時(shí)予以抗心律失常治療藥物［23，24］；發(fā)生嚴(yán)重通氣不足，血壓上升、呼吸越來(lái)越快，血氧飽和度下降，導(dǎo)致患者發(fā)生意識(shí)模糊或出現(xiàn)昏迷。必須及時(shí)停止撤機(jī)，并糾正呼吸。

4 撤機(jī)注意事項(xiàng)

經(jīng)研究顯示［25］，血漿白蛋白與總血漿蛋白、紅細(xì)胞容積、血紅蛋白、乳酸動(dòng)脈血氧分壓具有顯著的臨床使用價(jià)值?？傃獫{蛋白、血漿白蛋白在撤機(jī)中為主要的非呼吸參數(shù)［26］。成功撤機(jī)，并非可以拔管，人工氣道在去除前，必須對(duì)氣道開放程度以及氣道保護(hù)能力作評(píng)價(jià)。對(duì)氣管導(dǎo)管氣囊放氣后，對(duì)機(jī)械通氣的漏氣量進(jìn)行計(jì)算，從而對(duì)上氣道開放作專業(yè)評(píng)價(jià)，稱之為漏氣實(shí)驗(yàn)。經(jīng)相關(guān)研究顯示［27，28］，輔助通氣時(shí)，氣道漏氣在110ml以下，拔管后24h內(nèi)，患者易發(fā)生喘鳴，表示有氣道阻塞，喘鳴可采取腎上腺素和激素進(jìn)行治療，必要時(shí)也可使用無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)行治療，并非一定對(duì)其進(jìn)行重新插管［29］。氣道漏氣量較小者，行拔管前，可適應(yīng)腎上腺激素與糖皮質(zhì)激素。脫機(jī)困難患者，行拔管之前必須要做好再次插管準(zhǔn)備，可采取間斷撤機(jī)，選擇適宜的撤機(jī)時(shí)間，如睡眠后、清晨等［30］。撤機(jī)時(shí)，患者需取臥位，減少腹腔壓迫。

ICU患者伴有呼吸衰竭時(shí)，采取機(jī)械通氣是臨床常用治療手段，但是對(duì)于撤機(jī)的時(shí)機(jī)選擇，是確?；颊吣軌虬踩窓C(jī)、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，因此，在本次研究中，針對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)的時(shí)機(jī)選擇以及方法、問題、注意事項(xiàng)進(jìn)行闡述，讓患者能夠安全撤機(jī)，促進(jìn)恢復(fù)，有利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

［1］ 宋蓉蓉，邱艷萍，陳永菊，等.纖維支氣管鏡在慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣序貫撤機(jī)中的應(yīng)用〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（12）：1311－1315.

［2］ Zheng Y，Sui F，Chen XK，et al.Early versus late percutaneous dilational tracheostomy in critically ill patients anticipated requiring prolonged mechanical ventilation〔J〕.Chin Med J（Engl），2012，125（11）：1925－1930.

［3］ 馮潔惠，高春華，鄭麗亞，等.運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于ICU困難撤機(jī)患者的效果評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（28）：32－34.

［4］ Tseng CC，F(xiàn)ang WF，Chung YH，et al.Clinical outcomes in patients with ICU－related pancreatitis〔J〕.World J Gastroenterol，2009，15（39）：4938－4944.

［5］ 董福連.心理干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣清醒患者臨床療效的影響〔J〕.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33（1）：170－171.

［6］ Zhu F，Liu ZL，Long X，et al.Effect of noninvasive positive pressure ventilation on weaning success in patients receiving invasive mechanical ventilation：a meta－analysis〔J〕.Chin Med J（Engl），2013，（7）：1337－1343.

［7］ 吳政庚，李曉斌，朱建輝，等.淺快呼吸指數(shù)預(yù)測(cè)ICU中COPD患者撤機(jī)的臨床價(jià)值〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（30）：157－158，161.

［8］ Prasad SB，Chaudhry D，Khanna R.Role of noninvasive ventilation in weaning from mechanical ventilation in patients of chronic obstructive pulmonary disease：An Indian experience〔J〕.Indian Journal of Critical Care Medicine，2009，13（4）：207.

［9］ 佟欣，臧彬.影響患者機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（3）：235－237.

［10］ 龔昭惠，譚娟.自主呼吸試驗(yàn)在機(jī)械通氣撤機(jī)過程中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.臨床肺科雜志，2014，（6）：1105－1106.

［11］ Boles JM，Bion J，Connors A，et al.Weaning from mechanical ventilation〔J〕.European Respiratory Journal，2007，29：1033.

［12］ 胡小華，舒燕，周愛花，等.機(jī)械通氣治療急性呼吸功能衰竭患者的護(hù)理〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（21）：19－20.

［13］ 周森，王輝，陳志樂，等.重癥監(jiān)護(hù)病房長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難的原因〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（8）：1484－1485.

［14］ Sekar KC.Trends in conventional mechanical ventilation and pulmonary graphics in the newborn〔J〕.Chin Med J（Engl），2010，123（22）：3319－3325.

［15］ 羅麗.心理護(hù)理在改善ICU機(jī)械通氣撤機(jī)失敗患者心理與撤機(jī)中的作用〔J〕.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)：下旬刊，2012，3（6）：109.

［16］ 陳進(jìn)文，陳幻，何芳，等.ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)低體重先天性心臟病嬰幼兒術(shù)后監(jiān)護(hù)質(zhì)量影響的研究〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（10）：873－875.

［17］ Zhang JZ，Li LK，Zhang YB，et al.Effect of partial liquid ventilation on lung function in oleic acid－induced lung injury model of piglets〔J〕.Chin Med J（Engl），2013，126（23）：4536.

［18］ 洪峰，俞興群，李遠(yuǎn)思，等.自主呼吸試驗(yàn)在機(jī)械通氣撤機(jī)過程中指導(dǎo)價(jià)值的研究〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（3）：331－332.

［19］ 劉旭，張繼先，謝姣，等.自主呼吸試驗(yàn)在COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的作用〔J〕.臨床肺科雜志，2013，18（4）：651－652.

［20］ Dai CY，Dai GF，Sun Y，et al.Loss of p120catenin aggravates alveolar edema of ventilation induced lung injury〔J〕.Chin Med J（Engl），2013，126（15）：2918－2922.

［21］ 張宗雪，毛秀蓮，徐振虎，等.音樂干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣清醒患者焦慮狀態(tài)及撤機(jī)成功率的影響〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，31（3）：294－295.

［22］ 焦憲法，牛杏果，張科，等.早期和晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在機(jī)械通氣患者中的比較〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（20）：79－82.

［23］ Geiseler J，Karg O，B?rger S，et al.Invasive home mechanical ventilation，mainly focused on neuromuscular disorders〔J〕.GMS Health Technology Assessment，2010，14（6）：Doc08.

［24］ 李華卿，侯大鵬，姜翠華，等.右美托咪定在術(shù)后機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31（8）：697－700.

［25］ 高學(xué)蘭，李晶晶，鄭玲，等.個(gè)體化護(hù)理干預(yù)在機(jī)械通氣患者撤機(jī)過程中的應(yīng)用〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2014，（6）：24－26.

［26］ Tehrani FT.A closed－loop system for control of the fraction of inspired oxygen and the positive end－expiratory pressure in mechanical ventilation〔J〕.Computers in Biology and Medicine，2012，42（11）：1150－1156.

［27］ 孫冰峰，唐漭明，羅茂萍，等.程序化撤機(jī)在ICU內(nèi)的應(yīng)用思考〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（11）：30－31.

［28］ 范學(xué)朋，鄧巍，冷德文，等.不同撤機(jī)方式在COPD機(jī)械通氣患者的臨床觀察〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2013，19（2）：88－89.

［29］ 趙奎.ICU機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗原因分析與對(duì)策〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（19）：4090－4091.

［30］ 胡韶山，于啟霞.NAVA與PSV在COPD患者撤機(jī)中的比較〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，（19）：46－47.