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    延續(xù)護(hù)理在托老院壓瘡高危人群中的應(yīng)用及成效

    2014-03-06 23:13:08陳雪英CHENXueying王曉瓊WANGXiaoqiong王慧WANGHui
    醫(yī)院管理論壇 2014年1期
    關(guān)鍵詞:壓瘡皮膚評估

    □陳雪英CHEN Xue-ying 王曉瓊WANG Xiao-qiong 王慧WANG Hui*

    隨著我國社會人口老齡化,入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人越來越多,養(yǎng)老院和老年公寓是他們首選的養(yǎng)老模式[1],由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理能力和設(shè)備條件還比較低,壓瘡的發(fā)生率越來越高。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和深入研究,從全球范圍來看,壓瘡的發(fā)病率與15年前相比并沒有下降的趨勢[2]。據(jù)近年來臨床治療統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān),年齡越大,壓瘡的發(fā)生率越高[3]。如何預(yù)防并降低壓瘡的發(fā)生率,提高他們的生活質(zhì)量,減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān),是我們應(yīng)該去探索和研究的課題。從2011年4月開始,我院對臨海托老院壓瘡高危人群實施延續(xù)護(hù)理工作,收到良好效果,現(xiàn)報告如下。

    方法

    1.研究對象。納入延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn):(1)臨海城鎮(zhèn)28家托老院老人Braden分值≤18分;(2)自愿參與研究,并能夠理解研究目的,配合研究程序。排除條件:(1)難免壓瘡者;(2)不愿參與研究及中途退出者。2011年4月-2013年4月納入標(biāo)準(zhǔn)計338人,其中因離世、中途住院、離開托老院等有56人,實際納入研究對象共計282人。

    2.評估方法。采用Braden量表。評分表將營養(yǎng)、移動力、活動力、潮濕、摩擦力、剪切力以及感覺等因素列入其中,Braden評分量表是科學(xué)有效的防治壓瘡的管理方法[4],已被國內(nèi)外護(hù)理同仁廣泛應(yīng)用。此量表經(jīng)過信度與效度測試,其敏感性及特殊性較為平衡,適用于內(nèi)外科及老年患者的評估,被評價為使用較廣的量表。對照此表采用詢問、觀察和檢查的方法進(jìn)行評估:(1)日常飲食結(jié)構(gòu)、每日飲食量、每日二便排泄?fàn)顩r;(2)觀察病人對疼痛刺激的反應(yīng),觀察二便控制情況,觀察意識和瞳孔變化,觀察病人半臥位時或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象;(3)檢查病人皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力。分首次評估、定期評估、隨時評估。首次評估指第一次對患者身心狀況總體的評估。隨時評估根據(jù)壓瘡發(fā)生的危險程度決定訪視時間。對已發(fā)生壓瘡者每天訪視一次,Braden≤12分的2天訪視一次;Braden13-18分,每周訪視2次。定期評估是指干預(yù)第3、6個月時對患者的評估,除包括再次評估的內(nèi)容外,還對患者的心理狀態(tài)、社會支持、生存質(zhì)量、依從性進(jìn)行整體評估。經(jīng)驗證明,堅持分級評分對預(yù)測壓瘡危險的病例和老年人發(fā)生壓瘡的發(fā)展、惡化都有積極意義[5]。

    3.成員組成。總組長由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的并取得了傷口、造口護(hù)理師證書的人員擔(dān)任,挑選在壓瘡預(yù)防方面有經(jīng)驗的中級職稱以上的4名內(nèi)外科護(hù)士長分別擔(dān)任組長,并挑選28名工作能力和責(zé)任心強(qiáng)的社區(qū)護(hù)士調(diào)配到各小組。按照傷口??谱o(hù)士培訓(xùn)方法組織骨干在傷口護(hù)理中心輪訓(xùn),每人1個月,經(jīng)過拓展性讀書報告、個案護(hù)理報告、壓瘡預(yù)防和處理理論及現(xiàn)代敷料應(yīng)用知識進(jìn)行4次考核,成績合格后配合各組長回到各社區(qū)在托老院發(fā)揮指導(dǎo)和幫帶作用,負(fù)責(zé)上報壓瘡高危病人和壓瘡病人,在各自小組內(nèi)配合組長完成每月現(xiàn)場調(diào)研、檢查等重點工作。

    4.建立網(wǎng)絡(luò)平臺,設(shè)立護(hù)士郵箱用于知識傳播。制定“壓瘡高危病人和壓瘡病人網(wǎng)上上報表”及其上報流程?;颊吆团阕o(hù)隨時可上網(wǎng)查詢壓瘡相關(guān)知識,或發(fā)送郵件到護(hù)士郵箱,由各社區(qū)壓瘡護(hù)士解答。緊急情況下可打電話,白天由社區(qū)壓瘡專業(yè)護(hù)士親自到托老院解決,晚上則電話指導(dǎo)。

    5.培訓(xùn)內(nèi)容

    5.1 對老人和陪護(hù)進(jìn)行健康教育

    5.1.1 健康教育內(nèi)容。介紹老年人的生理特點,壓瘡形成的原因、好發(fā)部位、危害及預(yù)防措施;對高危人群給予三高(蛋白、熱量、維生素)飲食,限制鹽的攝入,強(qiáng)身健體,增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。如果老人已經(jīng)不能下床,就要強(qiáng)調(diào)經(jīng)常改變體位的重要性、方法及注意事項;指導(dǎo)翻身,按摩受壓部位,保持床鋪清潔、干燥、平整,保證營養(yǎng)的攝入,使老人和陪護(hù)都能積極主動地參與護(hù)理。

    5.1.2 健康教育方法。主辦講座,印發(fā)宣傳冊、小讀本,出宣傳欄等,也可以在執(zhí)行護(hù)理操作前或者操作時隨機(jī)進(jìn)行。

    5.1.3 健康教育方式。集體聽課,小組座談,一對一個別指導(dǎo)。

    5.1.4 健康教育技巧。內(nèi)容有針對性,時機(jī)有靈活性,方式有選擇性。使用通俗語言,使用讓老人能理解的語言,語言緩慢清晰,詳細(xì)具體;一次內(nèi)容不要多,可以反復(fù)強(qiáng)調(diào),直到老人記住。

    5.2 高危壓瘡預(yù)防

    5.2.1 預(yù)防從避免長期臥床的源頭著手,保持皮膚干燥,防止受壓。

    5.2.2 建立護(hù)理壓瘡預(yù)防指導(dǎo)卡。為保證在陪護(hù)期間能更好地執(zhí)行培訓(xùn)內(nèi)容,由社區(qū)護(hù)士將日常護(hù)理操作中的注意事項書寫下來,用圖示法在人體圖正、側(cè)、背面標(biāo)出易發(fā)生壓瘡的部位,以便陪護(hù)在日常進(jìn)行觀察和預(yù)防;將壓瘡各期的局部皮膚表現(xiàn)拍成照片并注明正確的處理方法,方便陪護(hù)識別和及時求助。然后,將以上內(nèi)容制成彩色健康教育圖示指導(dǎo)卡塑封,便于護(hù)理期間按圖示執(zhí)行。

    5.2.3 建立翻身和皮膚觀察記錄表。護(hù)士指導(dǎo)陪護(hù)正確及時記錄老人的翻身時間、次數(shù)和每次翻身后受壓部位皮膚的情況,指導(dǎo)陪護(hù)在老人一旦皮膚被壓紅時即刻縮短翻身間隔時間。

    治療與評定標(biāo)準(zhǔn)

    1.壓瘡分期。Ⅰ期:皮膚完整,局部皮膚顏色變紅,壓之不變色。Ⅱ期: 真皮層部分破損,表現(xiàn)為水腫或者干燥的淺表潰瘍,沒有壞死組織或青腫。Ⅲ期: 全層皮膚損傷,皮下脂肪組織暴露,但未見骨骼、肌腱或肌肉,可能存在壞死組織潛行。Ⅳ期:全層皮膚損毀,深及骨骼、肌腱或肌肉;在創(chuàng)面床上可存在壞死組織或結(jié)痂,通常有潛行和竇道;可累及肌肉及皮膚支持性結(jié)構(gòu),可見暴露的骨頭或肌腱。Ⅴ期:疑似深部組織損傷壓瘡。皮下軟組織受損,局部皮膚完整但出現(xiàn)色澤改變,或者出現(xiàn)充血的水皰;可有組織疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或變冷。厚壁水皰覆蓋下的組織損傷可能更重,可進(jìn)一步發(fā)展,形成薄的結(jié)痂覆蓋。Ⅵ期:難以分期壓瘡。全層皮膚損毀,潰瘍基部覆蓋著壞死組織以及(或) 創(chuàng)面上存在結(jié)痂(棕色、褐色或黑色)。

    2.治療。Ⅰ期褥瘡的處理:用生理鹽水清洗皮膚后直接貼上康惠爾貼,可以減輕皮膚的剪切力和摩擦力。Ⅱ期褥瘡的處理:用生理鹽水清洗壓瘡表面,如果有水泡,應(yīng)先在無菌操作下將水泡抽干,直接貼上康惠爾貼,無紅腫或滲出液增加的情況則2-3天更換1次,直至表皮愈合。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理:先用生理鹽水清洗后盡量清除壞死組織和分泌物,然后貼上康惠爾貼。

    3.治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)[6]。治愈:潰瘍愈合;顯效:無分泌物,潰瘍縮小,肉芽組織生長良好;好轉(zhuǎn):滲出液減少,瘡面無擴(kuò)展;無效:潰瘍不愈合,仍有滲出液。

    體會

    1.有利于提高老年人的生活質(zhì)量。目前全國>80歲的老年人每年以5%的速度遞增,老年人進(jìn)養(yǎng)老院生活已成為現(xiàn)代社會發(fā)展的趨勢。由于養(yǎng)老院各方面的條件限制,如:床墊較硬,沒有翻身床、氣墊床等,長期臥床患者由于壓力因素、營養(yǎng)障礙、潮濕以及年老體弱等原因,很容易發(fā)生壓瘡?;颊咭坏┌l(fā)生壓瘡,由于愈合條件差,瘡面很難愈合,極易并發(fā)感染,進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量,增加患者痛苦。本研究實施過程中普及壓瘡預(yù)防知識并有計劃地進(jìn)行隨訪,上門服務(wù)可以有效地預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生,從而減輕壓瘡患者的痛苦,有利于提高其生活質(zhì)量。

    2.節(jié)省醫(yī)療資源。國內(nèi)外相關(guān)研究表明,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是減少區(qū)域衛(wèi)生資源浪費,提供低成本、經(jīng)濟(jì)有效的慢性病干預(yù)措施及老年人醫(yī)療衛(wèi)生保健的最佳途徑[7]。養(yǎng)老院的護(hù)理人員對壓瘡的防治沒有引起足夠的重視,比如:對需要勤翻身的患者,很多時候沒有做到。對壓瘡的護(hù)理只是被動地協(xié)助,很少對患者整體及傷口進(jìn)行評估。其次,經(jīng)過調(diào)查了解到患者對壓瘡防治的重要性認(rèn)識不足,很多患者不能主動地配合護(hù)理。研究過程中對養(yǎng)老院陪護(hù)者進(jìn)行有計劃地規(guī)范技能培訓(xùn),建立健康檔案和壓瘡護(hù)理預(yù)防指導(dǎo)卡,介紹壓瘡危險因素及嚴(yán)重后果,使其掌握壓瘡的相關(guān)知識,鼓勵家屬和陪護(hù)積極參與自我護(hù)理,耐心指導(dǎo)患者及陪護(hù)正確評估壓瘡危險因素,實施預(yù)防、護(hù)理壓瘡的措施,鼓勵自主活動。給予患者關(guān)心和落實有效的預(yù)防、護(hù)理措施,如給患者補(bǔ)充營養(yǎng)、合適臥位。正確翻身、擦浴、使用便器、更換床單、觀察受壓部位皮膚等。定期訪視,詳細(xì)記錄訪視情況,對護(hù)理措施實施效果評價,及時追蹤,及時修訂護(hù)理措施,提供必要的護(hù)理幫助,預(yù)防和降低壓瘡的發(fā)生率,減輕往返住院給家庭經(jīng)濟(jì)造成的負(fù)擔(dān),減少由于陪護(hù)缺乏居家護(hù)理技能而拒絕出院的患者占有住院床位等醫(yī)療資源的狀況。

    3.增強(qiáng)護(hù)理人員的社會責(zé)任感和自豪感。忙碌緊張而又煩瑣的臨床工作不免讓護(hù)士產(chǎn)生巨大的壓力,導(dǎo)致臨床護(hù)理工作機(jī)械化,感覺不到工作的意義。此研究通過長期合作一對一的護(hù)理模式,讓護(hù)士們深入到老年人的家庭式護(hù)理中,為社會的弱勢群體服務(wù)的過程中體現(xiàn)了自身的價值,提高了自覺工作的熱情。

    4.強(qiáng)化護(hù)理人員的專業(yè)知識。在本研究開展過程中,參與者形成了積極主動學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識的良好風(fēng)氣。在每次組織的質(zhì)量培訓(xùn)中,開展壓瘡相關(guān)知識學(xué)習(xí)和服務(wù)心得交流會,做到資源共享,并將這種探索模式推廣到全院乃至全國各大醫(yī)院,促進(jìn)壓瘡管理延伸到社區(qū)服務(wù)中。

    5.探索并促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。養(yǎng)老院屬于社區(qū)的一部分,本研究的成功,證明了社區(qū)服務(wù)的必要性和重要性。讓政府和社會更多的關(guān)注和重視社區(qū)服務(wù),加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)的相關(guān)配套政策和人員的專業(yè)化培訓(xùn),使社區(qū)服務(wù)走上服務(wù)規(guī)范化、管理科學(xué)化、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化的軌道。真正做到“小病進(jìn)社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院”,以達(dá)到解決看病難、看病貴的目的。

    1 崔麗娟,徐碩,王小慧.老年人的養(yǎng)老觀念與養(yǎng)老模式[J].中國老年學(xué)雜志,2000,20(1):3-5

    2 葛兆霞.壓瘡護(hù)理的研究進(jìn)展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版),2006,2(2):80-82

    3 李曉燕.褥瘡的發(fā)生預(yù)防及治療進(jìn)展[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(5):1025-1026

    4 方蘅英,林曉嵐,胡愛玲.兩種壓瘡危險評估表預(yù)測效果的比較研究[J].護(hù)理研究,2007,21(11A):2850-2851

    5 李文國,段春梅.壓瘡防治與護(hù)理新方法的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(35):19-20

    6 曲艷輝.褥瘡的治療及護(hù)理體會[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2007,19(4):324

    7 鄭碧霞,彭雅君,任宇俊.壓瘡相關(guān)因素分析及家庭預(yù)防干預(yù)措施[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(21):4167-4169

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