臨床思維在臨床藥師藥學(xué)實踐中的作用

翟 穎，蔣 萍，朱立勤，蔣 媛，田雪飛

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300193；2.天津市第一中心醫(yī)院呼吸科，天津 300192；3.天津市第一中心醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300192；4.天津市人民醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300121；5.解放軍第四六四醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300381)

臨床思維是指臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)病人病情進(jìn)行正確決策的能力。隨著藥學(xué)服務(wù)理念被廣泛認(rèn)同和接受，臨床藥學(xué)實踐的開展和深入，藥學(xué)服務(wù)與臨床治療的聯(lián)系更加緊密。因此臨床藥師在實踐工作中也要不斷培養(yǎng)臨床思維，處理藥學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)的問題，這是順利開展藥學(xué)實踐的關(guān)鍵。本文就臨床實踐中的幾個典型病例,闡述建立臨床思維對于臨床藥師順利開展工作的重要性。

1 加強與病人交流和用藥教育

1.1 病例介紹 病人，女，63歲，因支氣管哮喘急性發(fā)作、肺炎入院。病人入院前曾在院外用過沙美特羅/氟替卡松干粉吸入劑及復(fù)方甲氧那明、孟魯司特鈉等口服藥物平喘治療，但療效欠佳。入院后醫(yī)師開具了布地奈德/福莫特羅干粉吸入劑。藥師在問診時發(fā)現(xiàn)，病人對激素及吸入含有激素的吸入劑引發(fā)的藥物不良反應(yīng)(ADRs)存在顧慮，因此以前應(yīng)用沙美特羅/氟替卡松干粉吸入劑時盡量少用，不到急性發(fā)作就避免使用。

1.2 病例分析 哮喘持續(xù)發(fā)作有幾種情況：(1)持續(xù)暴露于過敏原；(2)激素的用量不足；(3)感染未得到控制；(4)藥物誘發(fā)。藥師分析病人此次哮喘急性發(fā)作的主要原因是用藥依從性差，沒有規(guī)范地使用吸入劑來控制哮喘。

1.3 處理方法 藥師多次與病人進(jìn)行交流，指導(dǎo)病人患病期間要注意飲食清淡，不要食用海產(chǎn)品、牛羊肉等易致過敏的食物。并向病人講解哮喘持續(xù)狀態(tài)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素的必要性，需長期堅持應(yīng)用，并非臨時急救用藥。吸入劑為局部用藥，全身ADRs發(fā)生率極低。同時向病人講解用藥方法并示范，提醒吸入藥品過程需要注意的地方和用藥后漱口等，讓病人當(dāng)場重復(fù)其操作。

1.4 治療結(jié)果 通過與病人的交流和用藥指導(dǎo)，病人消除了對使用激素的顧慮，積極配合醫(yī)師治療，哮喘癥狀很快得到了有效控制。

1.5 臨床思維 臨床藥師的問診與臨床醫(yī)師相比，應(yīng)該更多地關(guān)注病人的過敏史、既往用藥史和用藥依從性，并通過與病人不斷交流，增加病人對醫(yī)務(wù)人員的信任和認(rèn)同，這樣才能有效地發(fā)現(xiàn)和解決問題。

2 注重藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 病例介紹 病人，男，72歲，因急性支氣管炎入院，既往胃癌病史10多年，已行胃全切術(shù)，平時食欲差，前列腺增生肥大3年，10 d前曾于外院導(dǎo)尿。入院后實驗室檢查：紅細(xì)胞計數(shù) 1.49×1012/L，血紅蛋白 64.0 g/L，維生素B1232 pg/ml, 葉酸11.19 ng/ml。病人巨幼紅細(xì)胞貧血診斷明確， 醫(yī)師欲給予病人葉酸片和甲鈷胺片用于貧血治療。病人有發(fā)熱感染體征，先后應(yīng)用廣譜抗生素注射用拉氧頭孢鈉、注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、注射用亞胺培南/西司他汀鈉抗感染治療。應(yīng)用亞胺培南/西司他汀鈉7 d后，病人體溫出現(xiàn)上升趨勢，小便顏色深，尿中有白色絮狀物，自訴腹痛，急查尿常規(guī)：尿潛血+++，白細(xì)胞++。尿培養(yǎng)3次檢出近平滑念珠菌，給予注射用伏立康唑抗真菌治療，用藥3 d，病人尿路感染癥狀無改善。

2.2 病例分析 維生素B12主要存在于肉類中，植物中的大豆及一些草藥也含有，腸道細(xì)菌可以合成，故一般情況下不會缺乏，短期維生素B12的缺乏不會導(dǎo)致貧血。維生素B12進(jìn)入人體消化道內(nèi)，在胃酸、胃蛋白酶及胰蛋白酶的作用下被釋放，并在胃內(nèi)與R-蛋白形成結(jié)合物，結(jié)合物在小腸上段經(jīng)胰酶的消化，將維生素B12轉(zhuǎn)至內(nèi)因子，形成維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合物,進(jìn)而與回腸細(xì)胞受體結(jié)合，通過胞飲作用進(jìn)入細(xì)胞并與轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅱ結(jié)合，從而將維生素B12轉(zhuǎn)運至各組織。由于病人行胃全切術(shù)，使維生素B12不能在胃內(nèi)消化酶的作用下釋放，造成吸收障礙，引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。對于內(nèi)因子缺乏或胃全切術(shù)后的病人口服維生素B12制劑是無效的。藥師考慮尿路真菌感染與長期應(yīng)用廣譜抗生素、留置導(dǎo)尿管和病人免疫力低下有關(guān)，伏立康唑?qū)τ诮交钪榫咕饔煤軓姡鸱⒖颠虔熜Ы档偷脑蚩赡芘c藥物的藥動學(xué)相關(guān)，也有可能與藥物的相互作用有關(guān)。藥師對伏立康唑的聯(lián)合用藥進(jìn)行了分析，未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的藥物相互作用。在對藥動學(xué)進(jìn)行分析時發(fā)現(xiàn)，伏立康唑主要通過肝臟代謝，僅有<2%的藥物以原形經(jīng)尿排出，這就是其用于泌尿系感染無效的根本原因。治療泌尿系統(tǒng)真菌感染文獻(xiàn)推薦首選氟康唑，其主要自腎排泄，以原形自尿中排出，藥量可達(dá)給藥量的80%以上；其次還可以選用兩性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)合治療或單獨應(yīng)用氟胞嘧啶[1]。

2.3 處理方法 藥師建議醫(yī)師選擇非胃腸途徑給予維生素B12，由于其在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為甲鈷胺和輔酶B12，比直接給予甲鈷胺注射液更加經(jīng)濟(jì)。醫(yī)師給予病人葉酸片10 mg,tid，口服；維生素B120.5 mg，qd，肌注；同時換用氟康唑注射液抗真菌治療。

2.4 治療結(jié)果 應(yīng)用氟康唑注射液3 d后，病人尿路感染明顯改善，尿培養(yǎng)中未檢出菌，尿涂片未找到霉菌孢子。出院時復(fù)查血常規(guī)，紅細(xì)胞和血紅蛋白均明顯改善。

2.5 臨床思維 藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師參與臨床工作的主要價值體現(xiàn)，包括下述三項內(nèi)容。(1)對護(hù)士的指導(dǎo)：藥物溶媒的選擇，給藥先后順序，滴速控制，是否需要避光，輸液器選擇等。(2)對藥物的監(jiān)護(hù)：藥物的應(yīng)用是否符合PK/PD的理論指導(dǎo)，藥物間有無可預(yù)見的相互作用，藥物可能引起的ADRs等。(3)對療效的評估：藥物療程是否適當(dāng)，是否對實驗室檢查和相關(guān)檢查進(jìn)行再評價等。

3 藥物治療方案的分析

3.1 病例介紹 病人，男，23歲，因支氣管擴張間斷咯血4年入院，每2個月咯鮮血3～4次，每次量100～200 ml，伴有頭暈、心慌、黑矇。既往發(fā)育遲緩10年，患乳糜瀉(celiac disease，又稱麥膠腸病)及結(jié)締組織病2年，重度骨質(zhì)疏松2年。平時服用甲氨蝶呤片6片，每周1次，已用藥一年半。病人入院時血小板計數(shù)120×109/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR) 1.08，D-二聚體586.52 mg/L，凝血酶原百分活度0.74。入院后考慮病人左肺下葉支氣管擴張伴感染，給予注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3 g,q12 h抗感染治療。同時給予注射用血凝酶針、酚磺乙胺注射液止血?？垢腥竞椭寡? d，病人咯血癥狀未得到明顯緩解。

3.2 病例分析 乳糜瀉是因攝入麥膠后不耐受引起的慢性小腸吸收不良綜合征，隨著病程的延長可導(dǎo)致脂溶性維生素的缺乏。維生素D缺乏導(dǎo)致佝僂病或低鈣血癥；維生素K缺乏導(dǎo)致手足抽搐或凝血功能紊亂[2]。應(yīng)用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉可使合成維生素的腸道菌群受到抑制，也可引起維生素K缺乏。而病人用于控制結(jié)締組織病的甲氨蝶呤片長期服用可引起肝臟凝血因子減少和血小板減少癥。這些因素均可造成止血效果不佳。病人入院時凝血酶原百分活度和血小板計數(shù)均偏低，考慮應(yīng)對因治療。

3.3 處理方法 藥師考慮病人咯血不止的原因是由于維生素K缺乏和血小板減少癥，建議醫(yī)師加用維生素K1注射液。由于病人長期口服甲氨蝶呤，可使免疫力降低，造成感染較難控制，因此咯血不止的原因還可能與支氣管擴張基礎(chǔ)上并發(fā)的感染未被控制有關(guān)。由于頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉抗感染效果不佳，且對維生素K吸收影響較大，而病人痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，因此建議醫(yī)師選擇碳青霉烯類抗生素；同時指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵循無麥膠飲食，以高蛋白、低脂肪、高熱能、無刺激且易于消化為原則，少食多餐[3]。

3.4 治療結(jié)果 醫(yī)師采納了藥師的建議，停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，改為美羅培南1 g，q8 h抗感染治療，并給予維生素K1注射液10 mg，qd，肌注。用藥后病人咯血癥狀明顯減輕，3 d后未再出血，且肺部感染得到控制。

3.5 臨床思維 合理用藥就是要保證用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)，因此評價治療方案的合理性包括指南推薦方案、病人伴發(fā)疾病情況、伴隨用藥與治療藥物的選擇。要視病人的具體情況，權(quán)衡利弊，個體化給藥，選擇最優(yōu)給藥方案。

4 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

4.1 病例介紹 病人，男，69歲，主因慢性喘息性支氣管炎急性加重入院。既往有肺心病、冠心病、房顫病史，入院時伴有下肢水腫。入院后查病人血小板110.00×109/L，D-二聚體1 868.83 mg/L，B型鈉尿肽6714 pg/ml?？紤]病人的既往病史，且D-二聚體和B型鈉尿肽均較高，極易形成附壁血栓脫落造成肺栓塞。預(yù)防性給予低分子肝素鈣4100 U，qd，皮下注射，加用利尿劑托拉塞米20 mg，qd,靜注控制下肢水腫。同時給予抗感染及平喘、化痰、營養(yǎng)心肌、擴張冠脈等治療。治療過程中病人血小板呈進(jìn)行性降低，用藥第5天血小板82.00×109/L；用藥第10天，病人血小板為61.00×109/L,同時皮膚可見多處瘀血斑塊。

4.2 病例分析 病人血小板進(jìn)行性降低，藥師考慮為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)， HIT可分為Ⅰ型和Ⅱ型。由于病人血小板計數(shù)較基礎(chǔ)值下降50%，因此考慮為Ⅱ型HIT，其為免疫介導(dǎo)的綜合征，能引起嚴(yán)重血小板減少且主要并發(fā)癥并非出血而是血栓形成，臨床可發(fā)生廣泛的動、靜脈血栓形成，即肝素誘導(dǎo)的血小板減少性血栓栓塞癥(heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis,HITT)[4]。雖然低分子肝素與普通肝素相比較少引起HIT，但還是有HIT的風(fēng)險。發(fā)生HIT后應(yīng)停用肝素或低分子肝素[5]。2008年美國胸科醫(yī)師協(xié)會HIT診療指南推薦使用非肝素類抗凝劑：來匹盧定、阿加曲班、比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉、達(dá)那肝素。

4.3 處理方法 藥師建議醫(yī)師停用低分子肝素鈣，給予病人磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg, ih,qd，同時繼續(xù)給予利尿劑治療。

4.4 治療結(jié)果 應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉7 d后復(fù)查血小板87.00×109/L，病人皮下出血沒有進(jìn)一步的進(jìn)展，行下肢靜脈超聲檢查，無深靜脈血栓形成，下肢水腫減輕。

4.5 臨床思維 藥師對于臨床出現(xiàn)的ADRs，首先要從藥理學(xué)、病理學(xué)角度分析是疾病本身的因素還是由于藥物引起。ADRs的判斷包括：發(fā)生時間為用藥后或用藥時；與該藥ADRs是否符合；停藥后癥狀是否改善；再次用藥是否重復(fù)出現(xiàn)；此反應(yīng)能否用已知疾病的特征和其他治療解釋。只有具備敏銳的臨床思維和分析判斷能力，才能找出引起ADRs的真正原因，并調(diào)整用藥、改變治療方案，從而避免或減輕ADRs。

5 總結(jié)和體會

作者認(rèn)為藥學(xué)思維過渡到臨床思維的巨大轉(zhuǎn)變是傳統(tǒng)藥師成為臨床藥師所面臨的最大挑戰(zhàn)。藥師考慮問題往往局限于藥物本身，未結(jié)合病人具體情況，而一名合格的臨床藥師必須全面掌握病人病情和藥物的特性，監(jiān)測療效和ADRs，分析療效不佳的原因以及尋找提高療效的方法。臨床藥師工作的最終目的是保障病人用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)，因為醫(yī)師是用藥決策者，其治療運用臨床思維，臨床藥師必須在有臨床思維的前提下，再運用藥師專業(yè)的優(yōu)勢對治療方案的合理性進(jìn)行分析和判斷，才能使臨床用藥更加合理。

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