24例剖宮產(chǎn)切口妊娠治療臨床觀察

王亞玲 天津薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301900

剖宮產(chǎn)切口妊娠是一種少見而危險的異位妊娠，是指受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。近年來，該病發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的升高而不斷升高?，F(xiàn)就我院近11年來24例剖宮產(chǎn)切口妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2003年1月－2014年1月近11年來共收治剖宮產(chǎn)切口妊娠患者24例，將其分為手術(shù)治療組11例，保守治療組13例，兩組患者均為前次子宮下段橫切口，并在年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)等方面無顯著差異。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)及療法

1.2.1 保守治療：孕9周內(nèi)，陰道出血量不多于月經(jīng)量，一般情況好，無貧血，包塊直徑＜5cm，胚胎頂臀長度＜10mm，無胎心搏動，血β－HCG＜10 000U／L。治療采用甲氨蝶呤多劑給藥方案：第1、3、5、7天各予甲氨蝶呤1mg／kg肌肉注射，第2、4、6、8天各予四氫葉酸0.1mg／kg，肌肉注射，8d為1個療程，1周后重復(fù)第2個療程。

1.2.2 全子宮切除術(shù)：高度懷疑子宮破裂，有難以控制的大出血，包塊直徑＞6cm，血流信號豐富，下段肌壁和包膜明顯受損。

1.2.3 子宮修補術(shù)：一般情況好，包塊直徑＜4.5cm，血運豐富，子宮下段肌壁和包膜完整。子宮修補術(shù)為手術(shù)楔形切除瘢痕處病灶。

2 治療轉(zhuǎn)歸

保守治療組13例患者中，7例（53.85%）痊愈，6例（46.15%）保守治療失敗，其中5例行子宮修補術(shù)，1例行全子宮切除術(shù)。手術(shù)治療組11例中，全子宮切除術(shù)7例，子宮修補術(shù)4例。兩組患者均成功治愈，即24例子宮切口妊娠患者中：保守治療成功為7例（29.17%），手術(shù)治療為17例（70.83%），其中子宮修補術(shù)9例（37.5%），全子宮切除術(shù)8例（33.33%）。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口妊娠病因不明，目前多認(rèn)為是胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)造成的子宮內(nèi)膜及肌層的瘢痕處所致，瘢痕部位發(fā)生底蛻膜缺損，植入穿透宮壁，隨著妊娠進(jìn)展造成子宮破裂及大出血。該病發(fā)病風(fēng)險與剖宮產(chǎn)次數(shù)關(guān)系不明?；颊哐濡拢璈CG水平與正常妊娠相似，高β－HCG提示滋養(yǎng)細(xì)胞活力及妊娠部位血液供應(yīng)豐富。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕囊位于膀胱與子宮前壁之間。（2）宮腔內(nèi)無胚胎組織。（3）矢狀觀察可見在孕囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層或無肌層。（4）多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富。（5）用陰道超聲探頭輕壓未見孕囊從宮頸內(nèi)口水平離開［1］。

剖宮產(chǎn)切口妊娠的早期診斷是合理選擇治療方案的前提，一旦確診應(yīng)及早終止妊娠。治療方案應(yīng)個體化［2］，藥物保守治療和開腹手術(shù)治療是兩種常用治療方案。藥物保守治療常用于孕9周內(nèi)希望保留子宮者，胚胎頂臀長度＜10mm，無胎心搏動，血β－HCG＜10 000U／L。常用甲氨蝶呤全身或局部注射，甲氨喋呤是一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感藥物，能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞DNA的合成，使蛻膜和絨毛變性，胚胎死亡，血β－HCG下降，但下降緩慢，一般需4～16周恢復(fù)正常。有報道通過子宮動脈栓塞同時配合甲氨蝶呤治療取得成功［3］。保守治療過程中可能有大出血或子宮破裂的危險，也有未來再次發(fā)生切口妊娠的風(fēng)險。所以藥物保守治療具有一定的局限性，相比更常用開腹手術(shù)，常用的有子宮修補術(shù)和全子宮切除術(shù)，其中子宮修補術(shù)適用于孕期短、包塊小、子宮下段侵蝕輕，尤其適用于β－HCG＞15 000U／L的患者。此術(shù)式相對安全，可修復(fù)缺損保留生育功能。但對于孕期長、合并子宮破裂或大出血、子宮下段受侵嚴(yán)重等因素的患者可行全子宮切除術(shù)，該術(shù)式損傷大，無法保留生育功能。開腹手術(shù)可徹底清除病灶，術(shù)后血β－HCG可迅速轉(zhuǎn)陰，通常需1～12周。

本文資料顯示：24例子宮切口妊娠患者中，保守治療成功為7例（29.17%），手術(shù)治療為17例（70.83%），其中子宮修補術(shù)9例（37.5%），全子宮切除術(shù)8例（33.33%），13例保守治療的患者中，治療成功率為53.85%。此數(shù)據(jù)表明：目前子宮切口妊娠治療中，仍以手術(shù)治療為主導(dǎo)，保守治療損傷小，可保留生育功能，但需嚴(yán)格掌握指征，密切觀察，一旦失敗及時手術(shù)治療。

［1］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592－593.

［2］楊小蕓，劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進(jìn)展〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，8（26）：584－586.

［3］張志強，張震宇，劉崇東.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠保守治療及結(jié)果〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2010，19（9）：700－701.