手術(shù)治療在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

許聰穎

天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院 301800

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量＞500ml，是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理［1］，現(xiàn)將產(chǎn)后出血的手術(shù)治療總結(jié)如下。

1 B－Lynch縫合術(shù)

B－Lynch縫合術(shù)原理是縱向機(jī)械性壓迫使子宮壁弓狀血管被有效地?cái)D壓，血流明顯減緩、減少，局部血栓形成而止血；同時(shí)子宮肌層缺血，刺激子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血。

1.1 B－Lynch縫合方法 將子宮托出腹腔，行子宮壓迫試驗(yàn)，加壓后出血基本停止，則成功的可能性大，可行B－Lynch縫合術(shù)。應(yīng)用可吸收線縫合［2］。下推膀胱腹膜反折進(jìn)一步暴露子宮下段。先從右側(cè)子宮切口下緣2～3cm、子宮內(nèi)側(cè)3cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至距切緣上緣2～3cm、子宮內(nèi)側(cè)4cm出針，然后經(jīng)距宮角約3～4cm宮底橫向至左側(cè)后壁與右側(cè)相應(yīng)位置進(jìn)針，出針后將縫線垂直通過(guò)宮底至子宮前壁，與右側(cè)相應(yīng)位置分別于左側(cè)子宮切口上、下緣縫合。收緊兩根線，檢查無(wú)出血即打結(jié)。然后再關(guān)閉子宮切口。子宮返回腹腔觀察10min，注意下段切口有無(wú)滲血，陰道有無(wú)出血及子宮顏色，若正常即逐層關(guān)腹。

1.2 適應(yīng)證和近期遠(yuǎn)期安全性 適用于子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血以及晚期產(chǎn)后出血。B－Lynch縫合術(shù)后，子宮縮復(fù)、惡露正常排出，并不增加產(chǎn)褥感染和產(chǎn)褥病率，產(chǎn) 后 月 經(jīng) 恢 復(fù) 正 常。B－Lynch等［3］報(bào) 道BLynch縫合術(shù)后宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)正常，未見(jiàn)宮腔粘連。

2 動(dòng)脈栓塞

產(chǎn)后出血經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞治療的成功率是很高的，已經(jīng)報(bào)道的成功率大約是97%［4～8］。

2.1 產(chǎn)后動(dòng)脈栓塞治療適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者［9］。

2.2 產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞治療的靶血管及栓塞劑選擇用直徑1～3mm大小的明膠海綿顆粒對(duì)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干進(jìn)行栓塞無(wú)論從手術(shù)時(shí)間、止血效果，還是并發(fā)癥上，都是較好的選擇。

2.3 動(dòng)脈栓塞術(shù)后的問(wèn)題 首先，動(dòng)脈栓塞后應(yīng)立即清除宮腔內(nèi)的積血，有利于子宮的正常收縮；第二，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；第三，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用縮宮劑，促進(jìn)子宮的收縮；第四，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)性激素分泌情況，觀測(cè)卵巢有沒(méi)有損傷［10］；第五，應(yīng)及時(shí)預(yù)防宮腔粘連，尤其在胎盤植入的患者以及合并黏膜下子宮肌瘤的患者。

3 宮腔填塞

子宮填塞有時(shí)可以避免手術(shù)操作，在因子宮收縮乏力、前置胎盤或胎盤粘連所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血時(shí)，填塞可以控制出血。即使在凝血功能障礙的病例中也為下一步改善凝血機(jī)制而提供時(shí)間，但應(yīng)排除因生殖道裂傷或胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。

3.1 宮腔填塞的機(jī)制 宮腔填塞后整個(gè)宮腔被充分?jǐn)U張充滿，使宮腔內(nèi)壓力高于動(dòng)脈壓。在沒(méi)有裂傷的情況下，由于宮腔內(nèi)填塞壓力高于動(dòng)脈壓而使動(dòng)脈出血停止或減少。填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少了滲血，同樣的動(dòng)靜脈開(kāi)放，胎盤剝離面大量出血，通過(guò)宮腔填塞暫時(shí)止血，等待機(jī)體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓。通過(guò)填塞宮腔使宮腔擴(kuò)張，刺激子宮肌層，反射性的引起子宮收縮，起到止血作用［11］。

3.2 宮腔填塞的方法 有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。

3.3 宮腔填塞成功后的處理 所有患者要嚴(yán)密觀察生命體征和液體出入量，觀測(cè)宮底高度和陰道出血情況，必要時(shí)行超聲檢查以觀察有無(wú)宮腔內(nèi)隱匿性出血。持續(xù)應(yīng)用縮宮素12～24h，促進(jìn)子宮收縮；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。8～48h取出宮腔填塞物，抽出前做好輸血準(zhǔn)備，先肌肉注射縮宮素、麥角新堿或前列腺素等宮縮劑。慢慢放出球囊內(nèi)液體后再取出球囊，紗布條也應(yīng)慢慢取出以減少再次出血的危險(xiǎn)［11］。

4 盆腔動(dòng)脈結(jié)扎

包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法［12］：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈［13］，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。

5 急癥子宮切除術(shù)

5.1 子宮切除的適應(yīng)證 （1）宮縮乏力性產(chǎn)后出血，經(jīng)藥物及上述處理難以奏效，出血有增多趨勢(shì)；（2）子宮收縮乏力時(shí)間長(zhǎng)，子宮肌層水腫，對(duì)一般保守治療無(wú)反應(yīng)；（3）短期內(nèi)迅速大量失血導(dǎo)致休克、凝血功能異常等產(chǎn)科并發(fā)癥，已來(lái)不及實(shí)施其他措施，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)；（4）另外，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如山區(qū)、海島、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在搶救轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不允許、搶救物品和血液不完備、相關(guān)手術(shù)技巧不成熟的情況下，為搶救產(chǎn)婦生命，應(yīng)適當(dāng)放寬子宮切除的手術(shù)指征。

5.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于子宮收縮乏力、前置胎盤、植入胎盤等引起的產(chǎn)后出血，在經(jīng)其他保守治療無(wú)法解除這些病因或無(wú)法恢復(fù)病理改變，出血仍難以控制者，則立即行子宮切除術(shù)。錯(cuò)過(guò)手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，再去進(jìn)行子宮切除，很有可能遇到諸如創(chuàng)面滲血、組織水腫、解剖不清等困難，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加重患者DIC、繼發(fā)感染或多臟器衰竭的發(fā)生。

5.3 麻醉的選擇 目前對(duì)絕大多數(shù)急癥剖宮產(chǎn)選擇椎管內(nèi)麻醉，包括單純蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外腔聯(lián)合麻醉。

5.4 操作注意事項(xiàng) 由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管［14］。

5.5 子宮切除后的管理 要準(zhǔn)確計(jì)算失血量；醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)密觀察病情，做好基礎(chǔ)護(hù)理；注意全身營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)補(bǔ)充鐵劑，盡量給予高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素的易消化半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；預(yù)防繼發(fā)感染，加強(qiáng)抗生素的使用；產(chǎn)婦心里調(diào)試。

總之，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，要及時(shí)予以子宮按摩和藥物治療，效果不佳時(shí)要及時(shí)行手術(shù)治療，根據(jù)患者的情況和醫(yī)師的熟練程度選用不同的手術(shù)方法，以更好的挽救患者的生命。

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