咳嗽變異性哮喘的中西醫(yī)研究進(jìn)展

李玉葉

天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 300451

咳嗽變異性哮喘又稱(chēng)隱匿型哮喘，是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類(lèi)型的哮喘［1］，臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。中醫(yī)多數(shù)認(rèn)為本病屬“咳嗽”、“哮病”范疇。臨床上CVA常被誤診為慢性咳嗽而延誤治療，中西醫(yī)治療各具特色，現(xiàn)就近年來(lái)中西醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 病因病機(jī)研究 本病病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，基本病因病機(jī)為正虛邪實(shí)［2］。

1.1.1 外邪侵襲。羅社文等［2］認(rèn)為本病病因病機(jī)為外感失治、邪郁肺絡(luò)、肺氣失宣、氣道攣急所致，以風(fēng)邪犯肺為核心。祁海燕等［3］認(rèn)為風(fēng)邪為本病發(fā)生、發(fā)展和演變的主要致病因素，病機(jī)為風(fēng)邪犯肺、肺氣不宣。周靜冬等［4］認(rèn)為外邪侵襲，首先郁阻衛(wèi)氣，衛(wèi)氣循行不利，郁滯不通而致本病。李曉［5］認(rèn)為肺為華蓋之臟，極易感受風(fēng)邪，使肺氣不利，而致頑固性的干咳。

1.1.2 內(nèi)因致病。柯新橋［6］認(rèn)為腎虛是本病最主要的病機(jī)，主張治療時(shí)應(yīng)用溫陽(yáng)滋腎納氣之品。譚艷等［7］指出腎虛在本病中是關(guān)鍵，內(nèi)因?yàn)槟I虛，誘因?yàn)橥庑扒忠u。梁建衛(wèi)等［8］認(rèn)為肝郁氣滯可導(dǎo)致肺氣宣發(fā)肅降失常，肝郁化火，肝火灼金，或肝陰不足，虛火上擾，均可致肺失肅降而咳。李校等［9］認(rèn)為本病與脾密切相關(guān)，脾虛運(yùn)化失調(diào)，聚濕生痰，上貯于肺，肺氣宣肅失調(diào)，而致咳嗽不止。

1.1.3 內(nèi)外合邪。朱杰等［10］認(rèn)為本病為內(nèi)外合邪、氣血淤滯、正虛邪戀而致。王俊峰等［11］認(rèn)為痰、淤、虛為本病主要病理因素，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。王立華等［12］認(rèn)為本病有先天虛損，又有宿痰內(nèi)伏，遇寒冷、七情、勞累等因素誘發(fā)，病機(jī)為外邪夾痰濁搏擊氣道，氣機(jī)不利，肺氣失宣。

1.2 中醫(yī)藥治療 張燕萍［13］提出本病治肺在先，肺脾兼顧、肺腎同補(bǔ)在后。主要選疏風(fēng)宣肺、疏散表邪之麻黃、桔梗、蘇葉、荊芥；祛風(fēng)解痙之蟬蛻、僵蠶、地龍等。對(duì)于病久化熱者，選用清瀉肺熱之黃芩、桑白皮、生石膏、魚(yú)腥草。重視健脾祛痰，常用陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、浙貝母、薏苡仁、山藥等。黃東暉［14］主張補(bǔ)肺、健脾、益腎。以玉屏風(fēng)散益氣固表，香砂六君子湯健脾益氣，用女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎陰，淫羊藿、巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)；用沙參麥冬湯合止嗽散加減補(bǔ)肺止咳。馮淬靈等［15］主張用調(diào)肝理肺法。用止嗽散合升降散以平肝息風(fēng)通絡(luò)宣肺止咳。譚艷等［7］采用發(fā)作時(shí)重用補(bǔ)腎之藥，攻補(bǔ)兼施，將發(fā)作期分為肺熱腎虛型和肺寒腎虛型，加大補(bǔ)腎藥，取得較好療效?？滦聵颍?］認(rèn)為發(fā)作期重在祛邪，兼扶正。分寒、熱兩型辨治。寒者選小青龍湯加減；熱者選麻杏石甘湯加味。王健民等［16］將急性發(fā)作期辨證為肝火犯肺、肺失肅降，治以清肝化痰、疏風(fēng)宣肺，方選黛蛤散、瀉白散合定喘湯加減；風(fēng)邪犯肺、寒痰伏肺者治以疏風(fēng)宣肺、溫肺化痰，治以射干麻黃湯合三子養(yǎng)心湯加減。慢性期為正虛邪戀、風(fēng)痰淤互阻，治以補(bǔ)肺健脾益腎、祛風(fēng)化痰、活血化淤，方選血府逐淤湯加補(bǔ)肺健脾益腎之品。劉立昌等［17］認(rèn)為發(fā)作期治宜疏風(fēng)散寒宣肺，用人參敗毒散加味；緩解期用小青龍湯合二陳湯加味以溫肺化飲、健脾利濕；穩(wěn)定期治以益氣固表、養(yǎng)陰潤(rùn)燥，用補(bǔ)中益氣湯治療。梁輝等［18］認(rèn)為本病肺寒型用小青龍湯加減；肝火型用小柴胡湯加減；痰濕型用金水六君煎加減；肺脾不足型用玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散、四君子湯或生脈散等；腎氣不足型重用何首烏、當(dāng)歸、熟地黃、女貞子、淫羊藿等養(yǎng)血補(bǔ)腎之品。

2 西醫(yī)研究進(jìn)展

1972年Glauser首先對(duì)CVA進(jìn)行了描述，認(rèn)為存在一組以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘患者。直至1991年O’connell等［19］提出“咳嗽型哮喘”的名稱(chēng)。文獻(xiàn)報(bào)道CVA在歐美可占慢性咳嗽病因構(gòu)成的24%～29%［20］，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道CVA可占慢性咳嗽病因構(gòu)成的14%～33%［21］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定了咳嗽的診斷與治療指南［22］，對(duì)慢性咳嗽的規(guī)范化診治起到了重要的推動(dòng)作用。

2.1 CVA的發(fā)病機(jī)制及病因尚不完全清楚，目前可概括為以下幾點(diǎn)：（1）炎癥假說(shuō)：Mcfadden指出CVA主要是中央氣道狹窄，由于中央氣道咳嗽受體極豐富，故表現(xiàn)以咳嗽為主。Matsumoto等［23］認(rèn)為氣道炎癥以及由于氣道壁增厚所致的氣道重塑均與CVA及非哮喘性咳嗽（NAC）有關(guān)，而NAC患者中央氣道壁增厚較輕微，且一般與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。（2）閾值假說(shuō)［24］：Koth認(rèn)為哮喘只咳不喘，是因這類(lèi)患者的喘息閾值高于典型哮喘患者故不出現(xiàn)喘息癥狀。亦有作者認(rèn)為CVA患者氣道黏膜下咳嗽感受器的興奮閾值降低，對(duì)各種刺激的敏感性增高時(shí)喘息閾值也增高，當(dāng)病情發(fā)作時(shí)，各種致病因子誘發(fā)支氣管痙攣后出現(xiàn)以咳嗽為主的臨床表現(xiàn)。（3）遺傳、環(huán)境、感染和過(guò)敏。李華強(qiáng)［25］研究認(rèn)為CVA在遺傳學(xué)上也屬多基因遺傳，經(jīng)研究推測(cè)存在數(shù)種哮喘遺傳基因，其遺傳度80%，常在特定的人群中發(fā)生。（4）免疫學(xué)。輔助性T淋巴細(xì)胞2種亞型TH1、TH2比例失衡（TH1／TH2），尤以TH1下降，可導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)生成，造成慢性氣道炎癥［26］。

2.2 西醫(yī)治療原則：CVA與典型哮喘的治療原則相同。美國(guó)ACCP指南［27］認(rèn)為，絕大多數(shù)CVA患者對(duì)吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。我國(guó)的咳嗽指南［22］推薦大多數(shù)CVA患者可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2－受體激動(dòng)劑或氨茶堿等），或用兩者的復(fù)方制劑。同典型哮喘類(lèi)似，短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療對(duì)CVA的患者可能同樣有效。CVA的治療時(shí)間應(yīng)不少于8周。由于許多CVA患者存在特應(yīng)質(zhì)，避免相應(yīng)變應(yīng)原的暴露對(duì)預(yù)防CVA的進(jìn)展也很重要［28］。

綜上所述，筆者認(rèn)識(shí)到CVA臨床上易被誤診為慢性咳嗽，患者常經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間治療而療效不佳，在治療上采用中西醫(yī)結(jié)合治療可充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，采用西藥迅速緩解癥狀，輔以中藥?kù)柟摊熜?，并能減少西藥的副作用。未來(lái)需要進(jìn)一步的研究使本病在中醫(yī)藥方面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)中醫(yī)中藥對(duì)本病的優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做到中西醫(yī)結(jié)合。

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