嚴(yán)重左心功能低下患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的研究進(jìn)展

陳德峰(綜述)，張 健(審校)

(邯鄲市中心醫(yī)院心血管外科，河北 邯鄲 056001)

近年來，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)被認(rèn)為是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的首選術(shù)式，它既減少了體外循環(huán)對機(jī)體的損害，又避免了心臟停搏對心肌的損傷，減少了患者手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，獲得了較好的近期效果[1]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，危重冠心病患者外科治療所占的比例越來越多，雖然嚴(yán)重左心功能低下被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，但CABG仍是治療嚴(yán)重左心功能低下患者有效的治療方法[2]。然而，對于這類危重癥患者行常規(guī)的體外循環(huán)心臟冷停搏下CABG易出嚴(yán)重的低心排綜合征甚至不能脫離體外循環(huán)。而施行OPCAB，手術(shù)過程中意外事件的發(fā)生率又較高，術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失?；蜓獕翰荒芫S持，常需緊急體外循環(huán)支持，增加了手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。對于這些患者采取哪種方式對CABG更為有利、合理和安全，引發(fā)了心臟外科醫(yī)師的進(jìn)一步思考。

1 OPCAB

1.1OPCAB的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn) 這類患者實(shí)施常規(guī)體外循環(huán)心臟冷停跳下CABG,許多瀕臨死亡的頓抑心肌無法承受手術(shù)的缺血/再灌注損傷和體外循環(huán)損傷所帶來的打擊,未能從血運(yùn)重建中獲益就發(fā)生不可逆改變。OPCAB 避免或減少了常規(guī)CABG帶來的缺血/再灌注損傷和體外循環(huán)損傷,使得低射血分?jǐn)?shù)的患者有可能從OPCAB 中獲益。文獻(xiàn)證實(shí),低射血分?jǐn)?shù)患者實(shí)施OPCAB 的確減少了病死率和并發(fā)癥的發(fā)生[3]。但這類患者術(shù)中搬動(dòng)心臟、冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定器壓迫室壁等導(dǎo)致左心室舒張末期容積、每搏輸出量及心排血量減少，尤其在暴露冠狀動(dòng)脈回旋系統(tǒng)時(shí)更為明顯[4]。這類患者與心功能較好的患者相比，OPCAB手術(shù)操作對血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，易出現(xiàn)血壓下降或不能控制的惡性心律失常，其中部分患者被迫緊急轉(zhuǎn)流。故對這類患者實(shí)施OPCAB,如何最大限度地避免這類事件的發(fā)生，且能達(dá)到完全再血管化，給外科醫(yī)師帶來了巨大的挑戰(zhàn)。這就需要精湛的外科技術(shù)，良好的麻醉配合及所在醫(yī)院綜合條件的具備。有報(bào)道[5]指出，即使手術(shù)醫(yī)師有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和精湛的外科技術(shù),對于射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)<30%的患者施行OPCAB,相對并發(fā)癥也較多，所花費(fèi)的代價(jià)也大,所占醫(yī)療資源多,故需慎重選擇。

醫(yī)師技術(shù)的提高及設(shè)施的完善在一定程度上減少了OPCAB術(shù)中緊急轉(zhuǎn)流的發(fā)生率，但仍有部分危重癥患者術(shù)中被迫緊急體外循環(huán)支持。多中心大量臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明,被動(dòng)改轉(zhuǎn)患者較一次順利完成的OPCAB和體外循環(huán)下CABG的病死率高2～3 倍。左心室擴(kuò)大、近期心肌梗死史、糖尿病和體表面積大、心功能超過Ⅲ級均為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<35%、冠狀動(dòng)脈病變彌漫、吻合口遠(yuǎn)段血管口徑小且顯露困難,搬動(dòng)心臟容易造成不可逆轉(zhuǎn)的血壓下降、嚴(yán)重心律失常。醫(yī)師施行OPCAB的經(jīng)驗(yàn)和水平也是被動(dòng)改轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。一旦緊急被動(dòng)改轉(zhuǎn)，往往結(jié)果比有準(zhǔn)備的體外循環(huán)下CABG效果更差，將帶來不可挽回的嚴(yán)重后果。故為了達(dá)到實(shí)施OPCAB的目的而實(shí)施OPCAB，將是非常不可取的。充分評估OPCAB被動(dòng)改轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素,嚴(yán)格掌握OPCAB的適應(yīng)證和禁忌證,再結(jié)合團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)及單位的綜合條件，慎重選擇術(shù)式乃為明智的選擇。

1.2主動(dòng)脈球囊反搏在OPCAB中的應(yīng)用 在高危患者施行OPCAB過程中，充分增加心肌氧供，減少心肌氧耗，防止心肌缺血的進(jìn)一步加重是手術(shù)成功的關(guān)鍵。主動(dòng)脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)是最常用的左心輔助裝置,可有效地治療急性左心室功能不全和CABG術(shù)后嚴(yán)重低心排[6-7]。IABP既能減輕左心室后負(fù)荷、減少左心做功和氧耗，又能增加冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)，增加氧供[8],還可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流對缺血心肌的重新分配。對有嚴(yán)重左心室功能低下的患者,IABP 輔助使心臟易于耐受手術(shù)操作的影響,尤其對多支冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重心功能低下患者更具有明顯的保護(hù)效果，從而避免了體外循環(huán),使更多的患者行OPCAB成為可能[9]。同時(shí)，IABP輔助有利于術(shù)后心肌血流灌注,改善左心室舒張功能[10]。最初在冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)中，IABP多作為藥物治療無效后的搶救和補(bǔ)救措施，其圍術(shù)期病死率往往較高，并且由于IABP的輔助時(shí)間較長，其并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。而于手術(shù)前置入IABP，不但可明顯降低高危患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低惡性心律失常和低心排血量的發(fā)生率,而且可使高危患者在非體外循環(huán)下手術(shù)獲得與中低?；颊呦嗤氖中g(shù)效果[11-13]。

2 體外循環(huán)心臟不停搏下CABG

2.1體外循環(huán)心臟不停搏下CABG的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) 體外循環(huán)可為CABG中提供穩(wěn)定的循環(huán)保證，但心臟停搏可造成缺血/再灌注損傷，引起心肌頓抑、心律失常和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，甚至心肌細(xì)胞壞死。實(shí)踐中，部分學(xué)者行CABG時(shí)應(yīng)用了體外循環(huán)心臟不停搏(on-pump beating heart,OPBH)技術(shù)，該技術(shù)在體外循環(huán)輔助下不完全放空心臟，心臟處于“半空跳”狀態(tài)，故減輕了心肌氧耗，同時(shí)又避免了心臟停搏造成的缺血/再灌注損傷。研究表明,OPBH術(shù)后心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)未見細(xì)胞腫脹及線粒體腫脹，缺血/再灌注損傷較輕，對心功能的影響較輕[14]。OPBH機(jī)體處于搏動(dòng)灌注，各臟器灌注接近生理狀態(tài)，使用超濾及利尿劑濾出多余水分，避免加重組織水腫，利于術(shù)后心功能及其他臟器功能恢復(fù)。有報(bào)道指出,對于高危冠心病患者，與OPCAB相比，OPBH 并未增加術(shù)后腎衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺損傷的發(fā)生，而再血管化更完全，但不足之處為患者術(shù)后出血多、血制品使用多[15]。OPBH既避免了心臟停搏導(dǎo)致的損傷，又為嚴(yán)重左心功能低下患者提供了CABG過程中穩(wěn)定的循環(huán)保證。實(shí)踐證明，合理應(yīng)用該技術(shù)也為一種安全、可靠的方法[16,17]。

OPBH可提供穩(wěn)定的循環(huán)支持，“半空”的心臟還可保證吻合口質(zhì)量及完全再血管化。左心功能低下患者心臟較大，在實(shí)行OPCAB時(shí)血管暴露困難，在麻醉誘導(dǎo)、血管探查時(shí)及操作過程中易誘發(fā)出現(xiàn)低心排、惡性心律失常，甚至圍術(shù)期心肌梗死[4]，不能保證完全再血管化及吻合口的質(zhì)量。OPBH可提供安全、穩(wěn)定的吻合時(shí)機(jī)，靶血管易于暴露，能夠保證完全再血管化及橋血管的通暢，而這又是使得有存活心肌的冠心病患者術(shù)后心臟功能改善的前提[18]，使患者術(shù)后盡快度過并發(fā)癥的高發(fā)階段，降低了患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但該技術(shù)的最大不足之處為必須應(yīng)用體外循環(huán)，體外循環(huán)對機(jī)體損害包括凝血機(jī)制紊亂及全身炎性反應(yīng)無法完全避免，對心肌的損傷雖較心臟停搏為輕，但仍有不同程度的損傷。近年來，微創(chuàng)體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于OPBH CABG取得了較好的效果，可減輕常規(guī)體外循環(huán)對組織、血液及肝功能的損傷[19]。

2.2OPBH下CABG病例的選擇 有報(bào)道指出，在EF<30%的OPCAB和OPBH CABG患者中，體外循環(huán)在左心功能低下患者中的應(yīng)用不增加危險(xiǎn)因素[20]。應(yīng)用時(shí)機(jī)和操作技巧是手術(shù)成功的保證。對于左心室射血分?jǐn)?shù)<35%、左室舒張末期內(nèi)徑>65 mm、病變血管鈣化嚴(yán)重或嚴(yán)重彌漫性血管病變，且無體外循環(huán)禁忌證者，采取OPBH技術(shù)可能是一種較好的選擇。但對于體外循環(huán)有相對禁忌證(高齡，術(shù)前合并腦血管意外或肝、腎功能不全，主動(dòng)脈及外周血管硬化嚴(yán)重，凝血功能障礙)的盡可能避免體外循環(huán)，可采用“濕備”下OPCAB。

3 結(jié) 語

對某些危重冠心病患者采取何種術(shù)式，要依據(jù)術(shù)前對患者的風(fēng)險(xiǎn)評估和對自己團(tuán)隊(duì)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的評估而定。OPCAB并不適合所有的醫(yī)師和患者,尤其是某些手術(shù)和麻醉技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備相對落后的基層醫(yī)院。就OPCAB而言，如何促使其手術(shù)技術(shù)、裝置和觀念更為完善是今后努力的方向，從而進(jìn)一步減少由于手術(shù)本身的創(chuàng)傷導(dǎo)致的心功能下降?，F(xiàn)階段正在發(fā)展的各種侵入性更小的微創(chuàng)技術(shù)已初步應(yīng)用于臨床，包括機(jī)器人技術(shù)、血管吻合器及雜交技術(shù)等的應(yīng)用[21-22]，取得了較好的效果。就OPBH CABG而言，如何進(jìn)一步降低由于體外循環(huán)導(dǎo)致的不良反應(yīng)是今后的努力方向，如應(yīng)用微創(chuàng)體外循環(huán)技術(shù)，肝素化體外循環(huán)管道和藥物以減少體外循環(huán)導(dǎo)致的炎性反應(yīng)等方法，值得進(jìn)一步研究。

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