鉭金屬治療股骨頭缺血性壞死的最新進(jìn)展

潘玉軍，阮康明(綜述)，陳宗雄(審校)

(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福州 350000)

股骨頭缺血性壞死是由髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、過度飲酒、長(zhǎng)期服用激素、慢性肝病等原因造成股骨頭的血液供應(yīng)障礙從而導(dǎo)致骨小梁壞死、股骨頭表面軟骨壞死、股骨頭塌陷的病理過程。然而多數(shù)患者在臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)才就診，此時(shí)股骨頭缺血性壞死往往已發(fā)展到塌陷變形階段，此時(shí)即使能完全修復(fù)壞死，關(guān)節(jié)的形態(tài)也是不可能完全恢復(fù)的，形態(tài)異常的負(fù)重關(guān)節(jié)將不可避免地發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎，最終不得不接受人工關(guān)節(jié)置換。由于股骨頭缺血性壞死造成髖關(guān)節(jié)的病殘較重，因此本疾病越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。

1 股骨頭缺血性壞死的病因及分期

股骨頭缺血性壞死的病因可歸納為兩類：①創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，即外傷引起供應(yīng)股骨頭的血管突然斷裂而導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死；②非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，其發(fā)病機(jī)制是漸進(jìn)的慢性過程[1]。前者如股骨頸骨折、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位、無(wú)骨折或脫位的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，Ha等[2]報(bào)道了105例股骨頭缺血性壞死患者，其中股骨頸骨折67例，占64%，創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位19例，占18%，7例患者既無(wú)骨折也無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位。

股骨頭缺血性壞死的分期方法較多，包括Florida分期、Ficat分期及ARCO分期。Florida分期將股骨頭缺血性壞死分為六期，Ⅰ期：壞死/修復(fù)；Ⅱ期：修復(fù)受阻/骨髓鈣化；Ⅲ期：軟骨下骨折，無(wú)塌陷；Ⅳ期：股骨頭變形塌陷；Ⅴ期：早期骨性關(guān)節(jié)炎；Ⅵ期：晚期骨性關(guān)節(jié)炎。Ficat分期將股骨頭缺血性壞死分為六期，0期：可疑或正常；Ⅰ期：有癥狀，檢查正常；Ⅱ期：X線檢查有骨密度改變；Ⅲ期：軟骨下塌陷；Ⅳ期：股骨頭變平，關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅴ期：骨性關(guān)節(jié)炎。ARCO分期將股骨頭缺血性壞死分為五期，0期：當(dāng)前所有檢查為陰性；Ⅰ期：X線、CT檢查正常，骨掃描及MRI定量示壞死區(qū)在髖臼頂區(qū)內(nèi)1/3，頭壞死面積定量分輕中重，輕A<15%、中B 15%～30%、重C>30%；Ⅱ期：無(wú)新月征、X線硬化、稀疏，頭壞死區(qū)在臼頂內(nèi)中2/3，CT及MRI示新月征長(zhǎng)度A<15%、B 15%～30%、C>30%；Ⅲ期：新月征或頭變扁，頭壞死區(qū)在整個(gè)臼頂，X線示頭關(guān)節(jié)面塌陷A<15%或<2 mm、B 15%～30%或2～4 mm、C>30%；Ⅳ期：X線片示關(guān)節(jié)間隙窄髖臼破壞。

2 目前常用的股骨頭缺血性壞死治療方法

股骨頭缺血性壞死治療方法的選擇主要依據(jù)它的分期，同時(shí)也要考慮到病因、患者的年齡、身體情況等，分為保守治療和手術(shù)治療。

保守治療包括避免負(fù)重、口服藥物治療、電磁刺激治療、體外沖擊波治療、高壓氧治療等[3]。Mont等[4]報(bào)道了嚴(yán)格避免負(fù)重可減緩股骨頭缺血性壞死的進(jìn)程，其中Ⅰ期股骨頭缺血性壞死的有效率為35%，Ⅱ期為31%，Ⅲ期為13%，但>85%的病例最終還是出現(xiàn)了股骨頭塌陷；阿倫磷酸鈉可能對(duì)非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死有效，而Ⅳ型二膦酸鹽類可能對(duì)青少年創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死有益。李鐵津[5]報(bào)道，電磁刺激對(duì)股骨頭壞死的修復(fù)有促進(jìn)作用，尤其對(duì)于股骨頭壞死早期以疼痛為主要癥狀的患者，能明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量。曹利敏等[6]報(bào)道，高壓氧可以減少股骨頭壞死的致殘率，提高生活質(zhì)量，并建議早期治療，療程要足夠。

3 鉭金屬及其治療股骨頭缺血性壞死的現(xiàn)狀

鉭，原子數(shù)73，原子量180.9479，是一種略帶藍(lán)色的淺灰色金屬，密度16.68 g/cm3，硬度達(dá)6～6.5，熔點(diǎn)高達(dá)2996 ℃，在低于150 ℃的條件下，鉭的化學(xué)性質(zhì)特別穩(wěn)定，具有很好的抗腐蝕性能，鉭在常溫下對(duì)堿溶液、氯氣、溴水、稀硫酸以及其他許多溶劑均不起作用，僅在氫氟酸和熱濃硫酸作用下有所反應(yīng)；在175 ℃以上能溶于氫氟酸、濃硫酸和濃磷酸，也能溶解在熱而濃的強(qiáng)堿溶液中。鉭是理想的生物適應(yīng)性材料，它與人體組織具有良好的組織相容性，幾乎不對(duì)人體產(chǎn)生刺激和不良反應(yīng)，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[11]。多孔鉭又稱骨小梁金屬，它在顯微鏡下如同3D結(jié)構(gòu)的骨小梁樣多孔結(jié)構(gòu)，其內(nèi)空隙大小為400～600 μm，整體互相連接的孔隙率為75%～85%，平均空隙為430 μm，明顯高于其他生物固定材料(鈦、鉻、鈷等)30%～50%的孔隙率[12]。這種三維多孔結(jié)構(gòu)更有利于組織細(xì)胞黏附、分化和生長(zhǎng)，促進(jìn)組織長(zhǎng)入，同時(shí)也更利于水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在植入體內(nèi)的傳輸，促進(jìn)組織再生和重建，可對(duì)骨組織提供結(jié)構(gòu)性支持，并且符合生理性應(yīng)力分布，沒有應(yīng)力遮擋[13]。

隨著金屬冶煉技術(shù)的發(fā)展，多孔鉭制造業(yè)日益完善，鉭棒植入治療股骨頭缺血性壞死也逐漸在臨床開展，經(jīng)臨床隨訪觀察取得了一定的治療效果。Taso等[14]于2000～2004年開展了鉭棒支撐術(shù)的臨床研究，98例股骨頭缺血性壞死患者(SteinbergⅠ期17髖，Ⅱ期96髖)手術(shù)共植入113個(gè)多孔鉭鉭棒假體，結(jié)果顯示所有SteinbergⅡ期患者Harris評(píng)分由術(shù)前平均63分分別提高到術(shù)后75分(6個(gè)月)、78分(1～2年)、86分(3年)和83分(4年)，所有病例中沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。Varitimidis等[15]報(bào)道了用2～3根直徑為4.2 mm及4.7 mm的鉭棒植入21例股骨頭無(wú)菌性壞死的病例，對(duì)所有患者進(jìn)行了平均46個(gè)月的影像學(xué)及臨床隨訪，根據(jù)影像學(xué)檢查只有8例患髖在ARCO分期上出現(xiàn)惡化，運(yùn)動(dòng)功能Harris評(píng)分由術(shù)前平均65.2分提高到術(shù)后平均88.1分。Floerkemeier等[16]報(bào)道了一組20例患者用骨小梁金屬行髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，平均跟蹤隨訪20個(gè)月，其Harris評(píng)分由術(shù)前平均40.45分提高到術(shù)后78.8分，無(wú)一例出現(xiàn)假體松動(dòng)及感染性并發(fā)癥。Rahbek等[17]報(bào)道了髓芯減壓加多孔鉭棒植入治療成人股骨頭缺血性壞死，15例患者(18側(cè)髖)中SteinbergⅢ期3側(cè)髖、Steinberg Ⅳ期15側(cè)髖，術(shù)后平均隨訪23個(gè)月，他們的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分改善了21.7分，最終行髖關(guān)節(jié)置換患者的Harris評(píng)分平均降低了14。

目前用于臨床的多孔鉭棒由美國(guó)Zimmer公司設(shè)計(jì)，其表面呈多孔狀結(jié)構(gòu)，孔徑430 μm，長(zhǎng)度在70～130 mm，末端有一長(zhǎng)25 mm的螺紋，直徑為14 mm，可與骨皮質(zhì)緊密嵌合在一起，頂端為半球形，起支撐軟骨下骨的作用。

4 展 望

多孔鉭棒在防治早中期(SteinbergⅠ～Ⅱ期)股骨頭缺血性壞死中療效確切，且相比其他手術(shù)而言，操作簡(jiǎn)單迅速、創(chuàng)傷小、失血少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，而且不破壞股骨頭的血液供應(yīng)，符合現(xiàn)代外科手術(shù)微創(chuàng)化的理念[18]。

然而限制它在臨床廣泛開展的一個(gè)重要原因是價(jià)格昂貴[19]，還有臨床療效隨訪觀察的例數(shù)少、隨訪時(shí)間短以及尚存在一些并發(fā)癥等[20-22]，鉭棒植入治療股骨頭缺血性壞死的手術(shù)方法尚有改進(jìn)的余地。龐智暉等[23]將鉭棒支撐治療股骨頭缺血性壞死失敗的原因主要?dú)w納為：①壞死范圍過大，鉭棒近端存在繼發(fā)或初始不穩(wěn)；②股骨頭內(nèi)本身就存在骨性不穩(wěn)，術(shù)前失察；③手術(shù)操作技術(shù)不合理，并提出將不穩(wěn)定ARCOⅡ期及改良?jí)乃婪秶笖?shù)>67%作為鉭棒支撐手術(shù)的相對(duì)禁忌證，手術(shù)減壓及鉭棒都應(yīng)該盡量靠近股骨頭關(guān)節(jié)面且不超過關(guān)節(jié)面，并在鉭棒與軟骨下骨之間植入松質(zhì)骨。Zhu等[24]提出將股骨頭缺血性壞死病灶清除、自體骨移植與多孔鉭金屬棒植入相結(jié)合可為股骨頭創(chuàng)造血管再生、新生骨長(zhǎng)入的環(huán)境，并可對(duì)軟骨下骨提供更有力的支撐。

總之，多孔鉭棒植入是治療早中期股骨頭缺血性壞死的一種新術(shù)式，但需掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，還需具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可聯(lián)合髓蕊減壓、松質(zhì)骨移植、自體骨髓干細(xì)胞移植等方法以期望達(dá)到阻止股骨頭缺血性壞死發(fā)展的目的。但此類術(shù)式的臨床療效尚需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)及長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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