腰椎滑脫癥手術(shù)治療的臨床現(xiàn)狀

谷 金(綜述),梁 斌(審校)

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院，南寧 530021； 2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧 530021)

腰椎滑脫癥是指腰椎椎體因失去椎弓根的連系而向前滑脫，導(dǎo)致椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，腰椎承受力變異，出現(xiàn)以腰痛或下肢麻痹、疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，多見于50歲以上的中老年人。腰椎滑脫癥進行手術(shù)治療的最終目的是解除神經(jīng)根壓迫，緩解腰腿痛癥狀，恢復(fù)正常的解剖系列，重建脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[1]。腰椎滑脫癥的手術(shù)治療方法包括椎管減壓、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎體間融合術(shù)等[2-3]。鑒于目前腰椎滑脫癥手術(shù)方式及手術(shù)策略上的多樣性，該文就手術(shù)方式和關(guān)于手術(shù)策略的問題，結(jié)合國內(nèi)外文獻略作綜述。

1 外科手術(shù)方式

1.1傳統(tǒng)的開放手術(shù) 開放手術(shù)方式作為經(jīng)典手術(shù)術(shù)式沿用至今，按手術(shù)入路可分為前路與后路，長期以來哪種手術(shù)入路較好一直存在爭議。傳統(tǒng)前路手術(shù)的手術(shù)入路主要為正中經(jīng)腹入路和前外側(cè)腹膜后入路，因正中經(jīng)腹入路易損傷腹腔內(nèi)臟器及并發(fā)癥較多，故目前臨床上應(yīng)用較多的是前外側(cè)腹膜后入路。前路手術(shù)因其能更徹底地清除病變椎間盤、更方便地通過撐開器恢復(fù)椎間隙的高度而受學(xué)者們的青睞。另外，前路手術(shù)還具有以下優(yōu)點[4-5]：①避免損傷椎旁肌及降低術(shù)后慢性腰部疼痛的發(fā)生率；②避免對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞，減少脊柱不穩(wěn)的影響因素；③避免牽拉損傷神經(jīng)根，減少對椎管的干擾。前路手術(shù)的不足之處為不能很好地進行滑脫椎體的復(fù)位及受壓神經(jīng)根的減壓，因其術(shù)野較深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中操作相對困難，易損傷大血管、腹腔臟器、骶前神經(jīng)叢等，尤其是對于瘢痕形成或血管鈣化的患者，易造成大出血、腹膜破裂、男性患者逆行射精等并發(fā)癥[6]。傳統(tǒng)后路手術(shù)入路為充分暴露術(shù)野，常需進行椎旁肌的廣泛剝離與軟組織牽拉等，容易引起椎旁肌的缺血、失神經(jīng)病變、萎縮等并發(fā)癥[7-8]。后路手術(shù)入路導(dǎo)致的術(shù)后慢性腰背疼痛、不能早期下床活動和因術(shù)后長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥等問題亦越來越被人們重視?？梢?，選擇何種手術(shù)入路，需根據(jù)病情需要，并應(yīng)詳細向患者說明手術(shù)優(yōu)缺點，從而進行選擇。

1.2微創(chuàng)手術(shù) 近年來,隨著各種微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備和器械的不斷發(fā)展更新，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在治療腰椎滑脫上取得了長足的進展，并積累了較多的經(jīng)驗，是脊柱外科發(fā)展的趨勢。微創(chuàng)手術(shù)通過特殊的工作管道、內(nèi)鏡等，經(jīng)皮直達病變節(jié)段，再通過特殊的手術(shù)器械及內(nèi)置物進行滑脫椎體的復(fù)位、受壓神經(jīng)的減壓、椎體間的融合等操作。微創(chuàng)手術(shù)器械包括微創(chuàng)牽開器、微創(chuàng)融合器、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)等，目前國內(nèi)外同行中使用較多的主要有樞法模公司的Mast quadrant系統(tǒng)，強生公司的Pipe-line系統(tǒng)，史塞克公司的Luxor系統(tǒng)等。微創(chuàng)手術(shù)通過可擴張的管狀通道可直接到達病變節(jié)段，直視下進行操作，不同于傳統(tǒng)開放手術(shù)方式，為了充分暴露術(shù)野，而擴大手術(shù)切口及大量分離軟組織，從而減少了椎旁軟組織的破壞及神經(jīng)周圍纖維化，降低術(shù)后血腫發(fā)生率以及減輕術(shù)后頑固性腰背疼痛[9]。王慶敏等[8]對比研究了23例微創(chuàng)腰椎融合術(shù)和22例傳統(tǒng)后路腰椎融合術(shù)的患者,微創(chuàng)腰椎融合術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后服止痛藥時間均顯著少于開放腰椎融合術(shù)；微創(chuàng)腰椎融合術(shù)患者末次隨訪功能障礙指數(shù)評分及腰背痛手術(shù)評分均優(yōu)于開放腰椎融合術(shù)患者。另外，Lee等[10]在144例微創(chuàng)與開放融合術(shù)的對比研究中，采用視覺模擬評分、功能障礙指數(shù)評分等來評價臨床效果，結(jié)果顯示術(shù)后6個月兩組腰腿痛癥狀均顯著改善，但在術(shù)中出血及住院時間上微創(chuàng)組更優(yōu)于開放組。從另一方面看，微創(chuàng)手術(shù)作為新興技術(shù)，仍然存在一些挑戰(zhàn)[11-12]：有限的手術(shù)視野使手術(shù)操作存在一定難度；學(xué)習(xí)曲線陡峭；需要專門的手術(shù)設(shè)備；需要手術(shù)醫(yī)師掌握、熟知每種術(shù)式的適應(yīng)證和手術(shù)風(fēng)險；對設(shè)備依賴性高；術(shù)后長期隨訪研究目前仍較少，有待進一步觀察。盡管如此，微創(chuàng)手術(shù)仍為目前治療腰椎滑脫癥相對安全且有效的手術(shù)方式，相信隨著手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)器械的不斷進步，微創(chuàng)技術(shù)定會給更多的腰椎滑脫癥患者帶來福音。

2 外科手術(shù)策略

2.1關(guān)于減壓的問題 腰椎滑脫癥產(chǎn)生腰腿部疼痛的根本原因是神經(jīng)受到壓迫，手術(shù)的主要目的為神經(jīng)的充分減壓及松解。目前臨床上減壓術(shù)式的選擇較多，主要包括全椎板切除術(shù)和有限椎管減壓術(shù)。在早期一些學(xué)者的臨床研究中，行全椎板切除減壓術(shù)的患者術(shù)后大多出現(xiàn)椎體滑移、失穩(wěn)、腰背部疼痛加重或需要再次手術(shù)等并發(fā)癥，因全椎板切除破壞椎體中后柱結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率顯著增加[13-14]。雖然廣泛全椎板切除使神經(jīng)徹底減壓，且具有近期臨床效果顯著的優(yōu)點，但經(jīng)過臨床實踐發(fā)現(xiàn)其長期的臨床療效尚存不足，故在選擇廣泛全椎板切除術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查進行充分考慮。有限椎管減壓術(shù)包括選擇性椎板切除、椎板間開窗、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管擴大成形術(shù)等。有限減壓手術(shù)原則是根據(jù)術(shù)前的定性、定量、定位診斷及術(shù)中的病理發(fā)現(xiàn),決定手術(shù)減壓范圍[15]。齊建超等[16]回顧性分析78例行全椎板切除減壓的腰椎滑脫癥患者的臨床資料，認為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除范圍合理，不但不影響脊柱的穩(wěn)定性，還可避免術(shù)后發(fā)生神經(jīng)水腫。另外，Rosen等[17]研究認為,椎板切除在下關(guān)節(jié)基部超過1/4以上,易引起骨折繼而出現(xiàn)滑脫。而李慧友等[18]試驗認為,小關(guān)節(jié)切除范圍超過1/2將導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)。對于選擇何種減壓方式或椎板切除的范圍更有療效，目前尚未有明確的相關(guān)文獻報道。從盡可能減少創(chuàng)傷及術(shù)后椎體失穩(wěn)的方面考慮，目前大多數(shù)學(xué)者更傾向于避免廣泛椎板切除減壓，在達到減壓目的的同時盡可能保留椎體后部結(jié)構(gòu)[19-20]。為了順應(yīng)這一要求，微創(chuàng)有限減壓手術(shù)方式逐漸興起?？递x等[19]對患者癥狀重的一側(cè)Mast quadrant微創(chuàng)下進行減壓，癥狀輕或無癥狀的一側(cè)在椎間盤鏡微創(chuàng)系統(tǒng)下行椎板間開窗減壓，25例患者術(shù)后均取得了良好的臨床療效。曾順福等[20]回顧性分析了163例腰椎滑脫癥手術(shù)治療的臨床及影像學(xué)結(jié)果，手術(shù)均在Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)下對患者單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)減壓，術(shù)后臨床療效顯著。微創(chuàng)撐開系統(tǒng)或內(nèi)鏡下進行的有限減壓方式具有保留脊柱后部結(jié)構(gòu)、減少術(shù)后瘢痕組織粘連及卡壓、避免醫(yī)源性椎管狹窄和脊柱失穩(wěn)等優(yōu)點，越來越被臨床醫(yī)師和患者所推崇。

2.2關(guān)于椎間融合的問題 手術(shù)的另一個主要目的是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，滑脫椎體與鄰近椎體的有效融合是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的保證，其在解決椎體不穩(wěn)、恢復(fù)生理彎曲、緩解腰腿部疼痛等方面起著重要作用，是手術(shù)治療中的重要環(huán)節(jié)。經(jīng)多年的臨床研究，現(xiàn)在大多學(xué)者普遍認為，單純減壓而不融合，易造成或加重術(shù)后再滑脫現(xiàn)象，因為術(shù)中切除椎間盤、黃韌帶、關(guān)節(jié)突、椎板等結(jié)構(gòu)后，大大降低了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性[21-22]。故目前臨床上不支持單純減壓而不融合。主要的椎間融合術(shù)式有腰椎椎體間融合，其中包括前路椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)；腰椎后外側(cè)融合(posterolateral fusion,PLF)和環(huán)狀融合(又稱前后路聯(lián)合融合或360°融合)等[23]。對于選用何種融合術(shù)式目前尚存爭議，且不同脊柱融合方式對脊柱穩(wěn)定性的貢獻與對鄰近節(jié)段的影響程度還不是很清楚[24]。

2.2.1ALIF 自O(shè)′Brien等[25]于1983年首次完整報道ALIF以來，學(xué)者們已普遍將其運用于臨床。ALIF優(yōu)點為：術(shù)野相對清楚，直視下摘除椎間盤組織；Cage從前方有效地撐開和維持椎間高度；避免切除椎板、小關(guān)節(jié)等中后柱結(jié)構(gòu)而影響術(shù)后脊柱穩(wěn)定性；避免了因脊柱后方結(jié)構(gòu)的切除以及骶棘肌的損傷而導(dǎo)致的脊柱穩(wěn)定性破壞從而造成的“融合病”；有效應(yīng)用于翻修[26]。張繼東等[27]通過6具成人尸體標(biāo)本研究前路腰椎椎間融合的即刻生物力學(xué)穩(wěn)定性，結(jié)果顯示的前路腰椎椎間融合術(shù)即刻穩(wěn)定性優(yōu)于完整腰椎標(biāo)本，說明ALIF患者術(shù)后可早期下床活動。ALIF的局限性：缺乏器械的提拉復(fù)位作用；不適用于下肢的神經(jīng)受累癥狀重的退變性滑脫病例；不適用于顯著骨性椎管狹窄[28]。

2.2.2PLIF PLIF手術(shù)主要適應(yīng)證為:可能因全椎板切除術(shù)引發(fā)椎體失穩(wěn)者；可復(fù)位至Ⅰ度以內(nèi)的腰椎滑脫者；因峽部不連而引發(fā)的腰椎滑脫者；病變腰椎存在不穩(wěn)定因素需行融合術(shù)者；因盤源性疼痛需行融合術(shù)者；部分腰椎病變治療效果不佳須行二次手術(shù)者[29]。孟凱等[30]的研究認為，PLIF可有效恢復(fù)椎間隙高度和腰椎生理前凸，獲得較高的融合率，且cage發(fā)揮了有效支撐作用，避免了應(yīng)力過分集中于椎弓根釘系統(tǒng)。椎間植骨雖然易被吸收、塌陷、形成假關(guān)節(jié)，但其有效地起到椎體間支撐作用，椎體向前滑移顯著減少，同時椎體間植骨融合可分擔(dān)80%以上的軸向載荷，能有效地減少椎弓根內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率[31]。

2.2.3TLIF 是由PLIF手術(shù)改良而來，其通過單側(cè)的路徑到達椎間融合區(qū)域，因其幾乎將癥狀側(cè)的關(guān)節(jié)突切除，而且以更靠外側(cè)的入路進入椎間隙，從而避免術(shù)中向內(nèi)側(cè)牽拉神經(jīng)根，減低神經(jīng)根損傷風(fēng)險。TLIF術(shù)不易損傷神經(jīng)根和硬膜囊，且適合在通道輔助下完成，有著良好的應(yīng)用前景[32-33]。TLIF主要適用于無神經(jīng)癥狀或僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫癥及退行性滑脫癥、峽部裂、硬膜外瘢痕行PLIF困難的再次手術(shù)患者等[34]。

2.2.4PLF和環(huán)狀融合 楊東等[35]通過人尸體標(biāo)本評價PLF、PLIF、360°融合的生物力學(xué)效果，結(jié)果顯示PLF對鄰近節(jié)段活動影響最小，是一種簡單、相對接近生理的融合方式。但需注意術(shù)中處理，否則有一定的融合失敗率。后路椎間融合加后外側(cè)植骨融合內(nèi)固定術(shù)目前仍是國內(nèi)外治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的常用方法[36]，該術(shù)式不但能提供腰椎生物力學(xué)上的穩(wěn)定性，而且附加后外側(cè)植骨和后路內(nèi)固定系統(tǒng)，可以獲得腰椎的四周融合[37]。

2.3關(guān)于復(fù)位內(nèi)固定的問題

2.3.1滑脫椎體是否復(fù)位 目前對于腰椎滑脫癥是否必須復(fù)位尚無定論，仍然是爭論的焦點。侯樹勛[38]認為對Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫不需要完全復(fù)位，原位融合就能達到良好的療效。也有些學(xué)者認為，腰椎滑脫是導(dǎo)致臨床癥狀的根本原因，腰椎滑脫使脊柱的排列發(fā)生紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)根管道發(fā)生漸進性的狹窄而壓迫神經(jīng)根，從恢復(fù)生物力學(xué)和解除神經(jīng)壓迫的方面考慮，復(fù)位是十分必要的，尤其當(dāng)重度滑脫伴節(jié)段性不穩(wěn)或者顯著的矢狀面失衡時應(yīng)行復(fù)位術(shù)[39-40]。

2.3.2腰椎非融合內(nèi)固定技術(shù) 近年來，越來越多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的融合術(shù)式并未帶來預(yù)期顯著的臨床療效[41]，并認為傳統(tǒng)的融合術(shù)與術(shù)后活動度減少、持續(xù)性下腰痛、鄰近節(jié)段退變[42]等并發(fā)癥密切相關(guān)，故腰椎非融合內(nèi)固定技術(shù)作為一種新的治療方式，逐漸被學(xué)者們所研究及應(yīng)用。目前，學(xué)者們研究較多的是Dynesys腰椎后路動態(tài)固定系統(tǒng)。Dynesys腰椎后路動態(tài)固定系統(tǒng)由三部分組成：椎弓根螺釘、連接器和間隔器，該系統(tǒng)可以通過各組件限制腰部的伸屈和伸展，并能增加術(shù)后腰椎活動度。Yu等[43]對照研究了35例行Dynesys系統(tǒng)固定術(shù)和25例PLIF術(shù)的患者，術(shù)后最少隨訪3年，Dynesys系統(tǒng)固定術(shù)組比PLIF術(shù)組保留更大的活動度，兩組功能障礙指數(shù)和視覺模擬評分腰腿痛評分都顯著減小，Dynesys系統(tǒng)固定術(shù)組比PLIF術(shù)組減小的幅度更顯著，在手術(shù)時間、失血量、住院時間等方面上，Dynesys系統(tǒng)固定術(shù)組都優(yōu)于PLIF術(shù)組。在使用Dynesys腰椎后路動態(tài)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的研究中，雖然大多數(shù)臨床報道中療效滿意，但尚未有長期的臨床隨訪，故應(yīng)嚴(yán)格掌握該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證[44]：主要適用于醫(yī)源性或復(fù)發(fā)性椎間盤突出和輕度不穩(wěn)；較適用于輕度退變性滑脫或退變性椎間盤疾病伴脊柱不穩(wěn)；退變性椎管狹窄需廣泛椎板切除減壓和椎間盤突出伴脊柱屈曲不穩(wěn)。禁忌證[45-46]：Ⅱ度及以上峽部不連性及退變性腰椎滑脫；退變性側(cè)彎>10°；頸椎、胸椎；單側(cè)；以往融合節(jié)段；局部腫瘤；顯著骨質(zhì)疏松；椎體骨折或感染；椎弓根直徑較小或各種原因形成的骨缺損致椎弓根螺釘植入困難。

3 結(jié) 語

雖然治療腰椎滑脫癥的手術(shù)方式較多，但本著以患者為中心，個體化需求為重點，不難確定合適的手術(shù)方式。在治療腰椎滑脫癥上，無論采用何種手術(shù)方式，都應(yīng)要求作到在充分神經(jīng)減壓及融合的基礎(chǔ)上最大限度進行滑脫椎體復(fù)位，盡可能保留或恢復(fù)腰椎后部結(jié)構(gòu),保持術(shù)后腰椎穩(wěn)定性。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械、內(nèi)置物的不斷發(fā)展，手術(shù)方式趨向多樣化，因此手術(shù)前需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及慎重考慮手術(shù)方案。對于不同手術(shù)方式、手術(shù)策略的優(yōu)劣比較則有賴于更多具有前瞻性、隨機化、多中心大樣本的長期隨訪研究。

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