胃癌手術(shù)距離原發(fā)癌灶的近端切除范圍

邱軼偉(綜述)，逯 寧(審校)

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津 300052)

盡管外科醫(yī)師們采取各種手段避免切緣出現(xiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，但出現(xiàn)一定比例的陽性浸潤(rùn)也在所難免。浸潤(rùn)性胃癌往往容易出現(xiàn)切緣殘端癌浸潤(rùn)，擴(kuò)大切除范圍并進(jìn)行冰凍病理檢查就成為了常規(guī)。對(duì)于容易形成切緣殘端癌浸潤(rùn)的高危患者，術(shù)前應(yīng)做詳細(xì)和科學(xué)的評(píng)估，根據(jù)冰凍病理結(jié)果來決定手術(shù)范圍。盡管目前對(duì)于胃癌的診斷和治療已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但胃癌仍是世界上第四大常見癌，病死率居第二位，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。切緣殘端陰性的胃癌徹底切除同時(shí)行淋巴結(jié)清掃是目前可能治愈胃癌的唯一方法。由于胃癌細(xì)胞在肉眼看不到的漿膜層下浸潤(rùn)，所以切除范圍不夠就會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞殘存，術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的概率大增。目前對(duì)于胃癌手術(shù)的近端切除范圍仍有爭(zhēng)議，有的學(xué)者認(rèn)為，要距離腫瘤有足夠的切除范圍才能保證切緣無癌浸潤(rùn)以避免局部復(fù)發(fā)，但是具體切除距離腫瘤幾厘米的明確要求至今沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是有效的近端切除范圍[2-3]。該綜述旨在探討目前對(duì)于胃癌的近端有效切除范圍，并討論術(shù)中行冰凍病理，明確切緣癌殘留對(duì)于確定切除范圍所起到的作用。

1 切緣陰性殘留的重要性

根據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)的指南，胃癌的治愈性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是徹底切除原發(fā)腫瘤和周圍淋巴結(jié)，不殘留任何肉眼和鏡下的殘存癌細(xì)胞[4]，所以切緣無癌細(xì)胞浸潤(rùn)是胃癌治愈性手術(shù)的前提。如果在治愈性手術(shù)后出現(xiàn)切緣局灶的復(fù)發(fā)，患者的轉(zhuǎn)歸會(huì)很差，大部分患者會(huì)在診斷后的一年內(nèi)死亡，平均存活時(shí)間僅為8.7個(gè)月[5]。由于切緣部位的殘留癌細(xì)胞對(duì)于患者局部復(fù)發(fā)能起到?jīng)Q定性的作用，所以那些切緣呈陽性殘留的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于陰性殘留的患者[6]。然而，一部分殘端陽性的患者并未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，這些患者雖然在術(shù)后病理的顯微鏡下可以看到殘存的癌細(xì)胞，但由于術(shù)后的各種有效的綜合治療，患者并未出現(xiàn)想象中的局部復(fù)發(fā)。另外，少量的殘留癌細(xì)胞也可以被患者自身的免疫系統(tǒng)清除[7]或者因切除局部的血供不足而死亡[8]。對(duì)于切緣殘端有癌細(xì)胞浸潤(rùn)的患者，局部復(fù)發(fā)并非是胃癌復(fù)發(fā)的最常見形式。復(fù)發(fā)的病例一般被分為三種，即局部殘胃復(fù)發(fā)、腹膜復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)[9]。局部殘胃復(fù)發(fā)是指上腹部后腹膜的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或局部吻合口處的復(fù)發(fā)[6]。在上述三種復(fù)發(fā)形式中，受切緣陽性癌細(xì)胞浸潤(rùn)影響最大的似乎是局部殘胃復(fù)發(fā)，然而，Wang等[5]認(rèn)為，在切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性的患者中出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于局部吻合口復(fù)發(fā)。不過也有與上述完全相反的研究結(jié)果，Sun等[6]認(rèn)為，切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性的患者出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性對(duì)存活的影響

美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院統(tǒng)計(jì)，殘端癌細(xì)胞陰性的胃癌患者5年存活率為35%，而殘端癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性的患者只能達(dá)到13%[1]。但也有研究表明，胃癌患者5年生存率低不僅僅與切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性有關(guān)，而且還與周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)[6,10]。所以，胃癌切除術(shù)后單純用有無切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)作為患者預(yù)后判定的指標(biāo)僅限于疾病早期且無淋巴轉(zhuǎn)移的患者；如果需要評(píng)估那些胃癌切除術(shù)后有癌殘留的患者的生存期，則應(yīng)該將患者的TNM分期考慮進(jìn)去。例如N0～N1的患者如果同時(shí)有切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性存在，則該患者預(yù)后不佳，應(yīng)采取較為積極的治療；所以對(duì)于術(shù)前就考慮為N0～N1患者，則應(yīng)在術(shù)中力求避免出現(xiàn)切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性的可能，這就需要外科醫(yī)師在術(shù)中做到切除范圍足夠并做冰凍病理檢查以確保沒有癌細(xì)胞殘留[4]。

3 切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性的預(yù)估計(jì)

目前國(guó)際上的外科醫(yī)師對(duì)胃癌手術(shù)后出現(xiàn)切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性的預(yù)估計(jì)已經(jīng)有了較為明確的闡述。癌腫較大、TNM分期較高、浸潤(rùn)性胃癌及淋巴浸潤(rùn)的患者在術(shù)后出現(xiàn)切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性的可能性較高[7]。外科醫(yī)師在處理上述高危胃癌時(shí)更應(yīng)注意切除范圍，以避免切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性。所以，術(shù)前請(qǐng)內(nèi)鏡、放射及病理醫(yī)師共同會(huì)診以對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估顯得尤為重要。日本胃癌切除術(shù)后切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性的發(fā)生率已大幅降低，是因?yàn)槿毡镜耐饪漆t(yī)師對(duì)胃癌患者進(jìn)行了科學(xué)的評(píng)估。

4 距離癌腫的切除范圍

術(shù)前和術(shù)中的評(píng)估以決定切除范圍是減少切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性的重要手段。Lee等[12]發(fā)現(xiàn)，如果切緣距離癌腫<2cm，則胃癌復(fù)發(fā)的概率大增，在浸潤(rùn)性胃癌中，如果切緣距離癌腫<3 cm，則患者的生存率也將明顯降低。上述研究結(jié)果得出的結(jié)論是，切除范圍距離癌腫過短無益于患者的生存；然而，外科醫(yī)師也應(yīng)該審慎地解讀上述研究結(jié)果。由于進(jìn)展期胃癌和晚期胃癌的本身特性，切除范圍本來就難以徹底滿意，且進(jìn)展期和晚期胃癌的生存率本身就很低，并非完全由于切除范圍不夠所致。近年來，有學(xué)者指出，只要切緣無癌細(xì)胞浸潤(rùn)，那么在術(shù)后病理檢查中無論切緣距離癌腫的遠(yuǎn)近均對(duì)患者的5年生存率無任何影響[9,11-12]。這些研究結(jié)果提示，外科醫(yī)師去重新審視傳統(tǒng)觀念中切除范圍“不夠”，是影響患者轉(zhuǎn)歸的罪魁禍?zhǔn)?，假如術(shù)后病理證實(shí)切緣干凈無癌細(xì)胞殘留，那么切除范圍對(duì)于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響微乎其微。目前最根本的問題在于，外科醫(yī)師除了擴(kuò)大切除范圍這個(gè)手段以外沒有其他可靠的方法能夠保證切緣無癌細(xì)胞浸潤(rùn)。所以，目前胃癌治療指南所推薦的與癌腫切除距離仍舊可以幫助外科醫(yī)師在手術(shù)中做出正確的決定。對(duì)于胃癌治療指南所推薦的與癌腫切除距離在操作上有困難的情況下，就需要在術(shù)中行冰凍病理確定切除范圍，以策安全。

5 術(shù)中冰凍病理檢查

術(shù)中冰凍病理是決定胃癌切緣的重要依據(jù)，準(zhǔn)確率可達(dá)98%，且靈敏度和特異度均較高。有些醫(yī)師推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)中冰凍病理以確定切除范圍[13]，由于術(shù)中冰凍病理費(fèi)時(shí)費(fèi)力，價(jià)格高昂，且并非所有醫(yī)院都具備該檢查的條件，所以對(duì)于不同患者采取有選擇性的術(shù)中病理檢查才符合實(shí)際。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于下述高危的胃癌患者有必要做冰凍病理檢查，如T3～T4胃癌[14]、分化差、BormannⅣ型胃癌、印戒細(xì)胞癌[15]。冰凍病理技術(shù)不但可以幫助外科醫(yī)師確定切除癌腫的距離，還可以幫助確定整個(gè)胃癌根治術(shù)的手術(shù)范圍，但由于冰凍病理技術(shù)有假陰性的可能，所以不能100%地依賴冰凍病理技術(shù)而忽視術(shù)前的評(píng)估。應(yīng)當(dāng)提醒外科醫(yī)師注意，印戒細(xì)胞癌和低分化胃癌容易在胃壁黏膜下層蔓延，所以這兩種胃癌出現(xiàn)假陰性的可能性較大。在細(xì)胞角蛋白免疫組織化學(xué)技術(shù)出現(xiàn)后，胃癌術(shù)中冰凍病理的假陰性率已顯著降低。

6 切除范圍不夠?qū)е碌亩问中g(shù)

盡管外科醫(yī)師已經(jīng)盡最大的努力將胃癌切除干凈，然而切緣的陽性率仍舊在0.8%～20%之間，且術(shù)中所測(cè)量的與癌腫邊緣的距離同術(shù)后病理測(cè)量常有誤差[2]。如果切除范圍不夠是否需要二次手術(shù)就成了外科醫(yī)師們關(guān)心的問題。

研究表明，假如術(shù)中切除的長(zhǎng)度比目前胃癌治療指南所推薦的長(zhǎng)度稍短而切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)呈陰性，那么就沒有必要僅為了追求切除范圍再行二次手術(shù)，因?yàn)檫@樣做并不能提高患者的存活率[11-12]。對(duì)于切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性的患者，是否二次手術(shù)完全取決于能令患者從中獲益，而這就需要醫(yī)師在患者生存率和困難復(fù)雜且極度危險(xiǎn)的二次手術(shù)之間做出正確的選擇[16]。研究表明，早期胃癌手術(shù)后癌細(xì)胞浸潤(rùn)陰性確實(shí)可以大幅度提高患者生存率[13,17]，所以對(duì)于早期胃癌患者，尤其是N0～N1的胃癌患者，進(jìn)行二次手術(shù)很有必要。對(duì)于進(jìn)展期和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，二次手術(shù)追求切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陰性則對(duì)患者幫助不大[18]。所以，對(duì)于此類胃癌患者，醫(yī)師為他們進(jìn)行二次手術(shù)的決定應(yīng)更為慎重。實(shí)際上，對(duì)于進(jìn)展期和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)陽性患者采取化療和放療可能更為明智[17,19]。

7 胃癌切除方式的選擇

根據(jù)癌腫所處位置的不同，胃癌治療指南推薦了不同的切除方式，位于胃近端的癌腫，全胃切除應(yīng)該是首選的切除方式，但有些學(xué)者認(rèn)為，在一些情況下可以行近端胃大部切除[20]。對(duì)于胃遠(yuǎn)端1/3處的癌腫，行遠(yuǎn)端胃大部切除便已足夠。研究表明，對(duì)于胃遠(yuǎn)端1/3處的癌腫，遠(yuǎn)端胃大部切除能夠提高患者的生活質(zhì)量，而并不影響預(yù)后[21]。當(dāng)癌腫的位置位于胃的中1/3時(shí)，醫(yī)師們的意見難于統(tǒng)一，一部分醫(yī)師認(rèn)為，全胃切除可以保證足夠的切除范圍，另一部分醫(yī)師則認(rèn)為遠(yuǎn)端胃切除則可以提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)預(yù)后也未必比全胃切除更差[22]。在上述兩種術(shù)式中，一部分外科醫(yī)師因?yàn)閾?dān)心范圍不夠的胃大部分切除會(huì)造成胃癌復(fù)發(fā)，而全胃切除則成為了標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[23]。如果切緣殘端無癌細(xì)胞浸潤(rùn)，即使切緣距離癌腫較近也無礙患者的預(yù)后[11,12]。這些研究的作者提出，位于胃體中部的胃癌，如果能夠保證切緣沒有癌細(xì)胞浸潤(rùn)，胃大部分切除就應(yīng)作為首選術(shù)式[24]。

8 小 結(jié)

目前已經(jīng)公認(rèn)，胃癌手術(shù)切緣有癌細(xì)胞浸潤(rùn)是胃癌術(shù)后預(yù)后不佳的重要因素，所以術(shù)中就應(yīng)該盡量保證切緣無癌細(xì)胞殘留。即使切除的距離沒有達(dá)到胃癌治療指南所建議的長(zhǎng)度，如果能夠保證切緣無癌細(xì)胞浸潤(rùn)也可接受，畢竟它對(duì)患者的預(yù)后無影響。如果條件允許，術(shù)中行冰凍病理則能更加有效地保證切緣沒有癌細(xì)胞浸潤(rùn)。對(duì)于早期胃癌或者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后病理證實(shí)切緣有癌細(xì)胞浸潤(rùn)，那么就有必要為患者行二次手術(shù)。對(duì)高危的患者在術(shù)前和術(shù)中都應(yīng)進(jìn)行徹底和科學(xué)的評(píng)估，并做合理范圍的切除以避免切緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)的發(fā)生。

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