右美托嘧啶聯(lián)合地佐辛清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在骨科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用前景

王 府(綜述)，陳玉培(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 400010)

清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)注較熱的一種觀念，其程度相當(dāng)于Ramsy鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分，視覺模擬量表疼痛評(píng)分≤4分[1-2]，其優(yōu)點(diǎn)是既可以產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，又可以保證患者能和術(shù)者進(jìn)行交流，這樣可以開展許多需要患者參與的手術(shù)操作，如脊柱微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中喚醒操作等。右美托嘧啶(Dexmedetomidine,DEX)具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、呼吸抑制輕微、適當(dāng)鎮(zhèn)痛、抗交感、抗應(yīng)激、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等作用;地佐辛(Dezocine,DEZ)具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、呼吸抑制弱于阿片類藥物等特點(diǎn)，DEX復(fù)合DEZ(DEX-DEZ)應(yīng)用，DEZ可以很好地彌補(bǔ)DEX所產(chǎn)生的較弱鎮(zhèn)痛效能，進(jìn)而滿足手術(shù)的開展。近年來(lái)，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)取得了巨大進(jìn)步和發(fā)展(如經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)等)，DEX-DEZ清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛這種麻醉方式應(yīng)用于脊柱微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于降低其神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率有極其重要的意義。

1 DEX的藥理特點(diǎn)

DEX作為一種輔助性的麻醉藥物[3-4]，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，特別是在ICU病房和兒科手術(shù)中[5]。DEX是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，不僅具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用，還具有鎮(zhèn)痛、抗交感[6]、抗應(yīng)激[7-8]、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[9]、減少術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量[10]、預(yù)防震顫[11]、利尿等作用。

DEX的鎮(zhèn)靜機(jī)制與該藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核有關(guān)，該區(qū)域主要由腦內(nèi)去甲腎上腺素神經(jīng)支配的，也是腦內(nèi)突觸后α2腎上腺素受體分配的主要場(chǎng)所，負(fù)責(zé)睡眠、覺醒、焦慮及藥物成癮的戒斷癥狀。其作用部位集中在皮質(zhì)下層，不同于作用在γ-氨基丁酸系統(tǒng)的其他鎮(zhèn)靜藥物，如臨床常用藥物咪達(dá)唑侖和丙泊酚，用后很少發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。其所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠狀態(tài)，不僅對(duì)呼吸抑制輕，并且隨時(shí)都可以被語(yǔ)言刺激喚醒。能與醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行正常的交流，停止刺激后患者很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。這一特點(diǎn)在手術(shù)中和手術(shù)后需要進(jìn)行神經(jīng)功能學(xué)檢查(避免損傷手術(shù)周圍重要的神經(jīng)、術(shù)中檢查壓迫神經(jīng)的恢復(fù)情況、或術(shù)中測(cè)試大腦特定區(qū)域的功能等)的患者中應(yīng)用較廣泛。研究顯示，DEX在全身麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中喚醒中可以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且術(shù)中喚醒的質(zhì)量也較高[12]。

DEX產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①脊髓水平，主要作用于脊髓后角的突觸前和突觸后α2腎上腺素受體，抑制腎上腺素的釋放，并使細(xì)胞超級(jí)化，抑制疼痛信號(hào)向大腦中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)，同時(shí)促使脊髓中間神經(jīng)元釋放更多的乙酰膽堿和一氧化氮參與疼痛的調(diào)節(jié);②中樞水平，作用于藍(lán)斑的α2受體，其在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中發(fā)揮重要作用，抑制突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類物質(zhì)的釋放，進(jìn)而抑制脊髓后角疼痛信號(hào)向中樞傳導(dǎo)。DEX鎮(zhèn)痛效能為輕中度鎮(zhèn)痛，但可以減輕疼痛(特別是急性疼痛)或術(shù)中內(nèi)臟牽拉引起的不愉快感，減輕患者對(duì)疼痛刺激的敏感性[13]。

DEX除了具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜和獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用外，還有維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[14]、減少術(shù)中麻醉藥物的劑量、緩解麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼所誘發(fā)的嗆咳[15]、器官保護(hù)[16-17]、抗應(yīng)激、預(yù)防全麻術(shù)后和硬膜外麻醉術(shù)中寒戰(zhàn)、輕微的利尿等作用，但其產(chǎn)生作用的具體機(jī)制還不很清楚，有待進(jìn)一步研究。

應(yīng)用DEX會(huì)出現(xiàn)不同程度的高血壓、低血壓、竇性心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，其發(fā)生率與其使用方法和劑量有關(guān)，機(jī)制還不甚清楚。開始給予負(fù)荷量時(shí)，一過性高血壓和竇性心動(dòng)過緩的原因可能與DEX前期作用于外周血管平滑肌α1受體，引起外周血管收縮，增加外周阻力，進(jìn)而使血壓升高，反射性地降低心率有關(guān)。術(shù)中出現(xiàn)的血壓心率下降可能與DEX的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用DEX突然停止后，患者可能會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征，出現(xiàn)心動(dòng)過速、高血壓、疼痛不適等[18]。DEX鎮(zhèn)靜的程度沒有丙泊酚的鎮(zhèn)靜程度深，對(duì)于術(shù)前緊張焦慮且在術(shù)中還要配合術(shù)者各種指令的患者，不完善的鎮(zhèn)靜可能給患者造成嚴(yán)重的不良影響如煩躁、心動(dòng)過速、高血壓等。

2 DEZ的藥理特點(diǎn)

DEZ是一種阿片受體激動(dòng)拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥物。DEZ主要通過激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，κ受體主要分布在大腦、腦干、脊髓，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大于嗎啡、曲馬多、哌替啶，且不產(chǎn)生典型的μ受體依賴性，還具有μ受體部分拮抗作用，因此對(duì)患者的呼吸影響較小，適合于清醒鎮(zhèn)痛手術(shù)。

研究證實(shí)，DEZ具有一定的超前鎮(zhèn)痛效果[19-20]，有助于提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。超前鎮(zhèn)痛的實(shí)質(zhì)就是預(yù)防中樞痛覺敏感化，通過區(qū)域神經(jīng)阻滯延緩疼痛信號(hào)向中樞傳導(dǎo)，或通過靜脈給藥提前降低中樞痛覺的敏感性，從而減輕切皮和術(shù)中各種操作引起的中樞痛覺神經(jīng)敏感性，進(jìn)而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛目的。也有研究顯示，DEZ在預(yù)防麻醉術(shù)后停用短效鎮(zhèn)痛性麻藥瑞芬太尼所產(chǎn)生的急性痛覺過敏中有很好的應(yīng)用前景[21]。瑞芬太尼作為一種超短效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，具有鎮(zhèn)痛效果好體內(nèi)代謝快等特點(diǎn)，臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。然而，瑞芬太尼停藥后所導(dǎo)致的早期疼痛會(huì)給患者造成嚴(yán)重影響(如術(shù)后煩躁、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、傷口裂開、各種引流管脫出等)，其機(jī)制可能與其發(fā)生急性阿片受體耐受有關(guān)[22]。手術(shù)結(jié)束前給予適量的地佐辛可以預(yù)防瑞芬太尼停藥所產(chǎn)生的痛覺過敏，從而減少術(shù)后并發(fā)癥[23]。

3 DEX-DEZ在微創(chuàng)脊柱手術(shù)中的應(yīng)用

3.1DEX-DEZ在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中的應(yīng)用 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是骨科治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中最常用的手術(shù)，也是讓患者最容易接受的手術(shù)之一。其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、效果好、費(fèi)用低等。這種手術(shù)大多在局部麻醉下進(jìn)行，以確保術(shù)者可以和患者進(jìn)行術(shù)中交流，從而減少術(shù)中并發(fā)癥，如直接的神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、骨水泥滲漏所致的神經(jīng)損傷等。然而，不完善的麻醉方式導(dǎo)致患者不能忍受術(shù)者進(jìn)行穿刺定位時(shí)的疼痛刺激，使患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如高血壓、心動(dòng)過速、煩躁等。為此，有些醫(yī)院除了對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行逐層局部麻醉外，也給予一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物進(jìn)行輔助，藥物包括咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼等。然而應(yīng)用這些藥物后，患者的意識(shí)和呼吸都受到很大的影響，既增加麻醉管理的難度，又增加手術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率。研究顯示，應(yīng)用DEX-DEZ進(jìn)行術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以取得很好的效果，但是DEX-DEZ在骨科脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少[24]。

在DEX-DEZ麻醉方式下，患者和術(shù)者在整個(gè)手術(shù)過程中可以進(jìn)行各種互動(dòng)，既能使患者對(duì)手術(shù)操作刺激的不適感大大地減少，又能滿足術(shù)者和患者進(jìn)行交流。此外，術(shù)后患者不會(huì)產(chǎn)生急性術(shù)后認(rèn)知功能障礙，從而減少患者及家屬對(duì)全身麻醉藥物應(yīng)用后的顧慮[25]。急性術(shù)后認(rèn)知功能障礙是全身麻醉患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，在老年患者中發(fā)生率十分高，其主要臨床表現(xiàn)是術(shù)后譫妄，其發(fā)生與術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量有關(guān)，同時(shí)也與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)[26]。全身麻醉手術(shù)中應(yīng)用小劑量的DEX可以明顯減少術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的劑量，而且術(shù)中可以維持很好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。如果患者在應(yīng)用DEX后的收縮壓<90 mm Hg、心率低于50次/min、血氧飽和度低于95%時(shí)，應(yīng)立即加快輸液、減少或停用DEX、應(yīng)用血管活性藥物升壓(如麻黃堿、多巴胺)、應(yīng)用阿托品升高心率、面罩吸氧提高氧飽和度等措施。

3.2DEX-DEZ在經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)中的應(yīng)用 與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)一樣，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)也是脊柱微創(chuàng)外科中重要的手術(shù)方式，在治療中老年腰椎間盤突出癥中已經(jīng)逐漸取代其他開窗性手術(shù)。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)一樣，具有微創(chuàng)、療效確切、費(fèi)用少、住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)。該手術(shù)方式主要是在C臂的透視下進(jìn)行相應(yīng)椎間盤的定位，經(jīng)椎間孔放置微型通道，應(yīng)用各種器械清除脫出的髓核或增生的黃韌帶，從而減輕神經(jīng)根周圍的壓力，達(dá)到治療的目的。然而由于手術(shù)視野較小，很容易傷及神經(jīng)根，該手術(shù)要求患者隨時(shí)都能按照術(shù)者的各種指令進(jìn)行下肢活動(dòng)和及時(shí)的反饋觸電樣感覺，從而避免神經(jīng)根損傷，全身麻醉和常規(guī)的椎管內(nèi)麻醉在該手術(shù)中的應(yīng)用就越來(lái)越少。目前國(guó)內(nèi)外采用的麻醉方法也主要是局部麻醉復(fù)合靜脈麻醉[27]。也有研究顯示，特殊的腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉同樣可以取得很好的麻醉效果[28]。但是,在選擇靜脈麻醉藥物種類和硬膜外麻醉的藥物種類及濃度方面，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道并沒有一致的結(jié)論。尋求一種簡(jiǎn)便而且有效的麻醉方法是麻醉醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。患者及時(shí)準(zhǔn)確反饋各種神經(jīng)刺激癥狀，不僅可以避免術(shù)中神經(jīng)根的損傷，同時(shí)也可以及時(shí)尋找神經(jīng)壓迫的準(zhǔn)確位置和原因，從而有利于術(shù)者進(jìn)行有針對(duì)性的治療，增加手術(shù)治療的效果。因此麻醉需要達(dá)到的效果就是：患者術(shù)中有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減輕患者的疼痛，讓患者可以長(zhǎng)時(shí)間的耐受手術(shù)(鎮(zhèn)痛效果)，同時(shí)又能反饋各種神經(jīng)刺激征和各種活動(dòng)(鎮(zhèn)靜效果)，以便術(shù)者可以及時(shí)的判斷手術(shù)效果和預(yù)后。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道，由于低濃度的羅派卡因可以產(chǎn)生感覺運(yùn)動(dòng)分離阻滯效果[29]，低濃度羅派卡因硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下麻醉在該手術(shù)中應(yīng)用也十分廣泛，然而具體的最低有效濃度和劑量各種報(bào)道不一，有待今后進(jìn)一步研究。

4 結(jié) 語(yǔ)

DEX是一種新型的麻醉藥物，具有可喚醒的鎮(zhèn)靜、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、抗焦慮應(yīng)激、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等作用，而DEZ是一種新型的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，具有超前鎮(zhèn)痛效能、對(duì)呼吸抑制弱等特點(diǎn)。由于這兩種藥物各自具備的特性，DEX-DEZ在脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用將有十分廣闊的應(yīng)用前景。然而由于DEX和DEZ在臨床上的應(yīng)用時(shí)間還不太長(zhǎng)，DEX-DEZ清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)用的合理劑量、長(zhǎng)期臨床應(yīng)用的安全性以及麻醉效果有待廣大麻醉學(xué)者進(jìn)一步觀察和研究。

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