胎兒嚴重先天性心臟病與NT增厚的相關性研究進展

郭 佳(綜述)，吳鐘瑜,張志坤(審校)

(天津市中心婦產科醫(yī)院超聲科，天津 300100)

應用胎兒頸項透明層(nuchal translucency,NT)厚度作為評估胎兒染色體異常的早篩方式，已廣泛應用于臨床。同時在近二十年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)NT增厚與胎兒先天性心臟病(先心病)有著密切的相關性。隨著超聲診斷儀器的發(fā)展，在合適的超聲診斷模式下可以將部分胎兒嚴重先天性心臟病的診斷時間提前至早孕晚期。但不可否認的是，受諸多因素的影響，在孕早期對部分心臟異常結構的診斷是有困難的，唯有后期進行序貫的有針對性的胎兒心臟超聲檢查，才能最終明確診斷。

1 NT增厚與胎兒染色體異常及先心病的關系

近數(shù)十年來，參照英國胎兒醫(yī)學基金會的規(guī)范所執(zhí)行的妊娠早期胎兒染色體篩查(又稱早篩或早孕期血篩)已廣泛應用于臨床[1]。早篩的內容包括孕婦年齡、胎兒頭臀徑的長度、NT、胎兒心率、胎兒靜脈導管及三尖瓣血流頻譜的異常與否；另外，還包括對孕婦的血清學檢查(兩項胎盤生化學指標為游離β-絨毛膜促性腺激素、妊娠相關蛋白A)，使用相關的評估計算軟件，計算胎兒染色體異常的風險率[2]。

染色體異常的胎兒多伴有嚴重的先天畸形，胎兒病死率很高?？v使能成活，也合并有胎兒嚴重的生理缺陷，智力低下，與家人及社會交流困難，生活不能自理，給家庭及社會均帶來負擔，及早終止妊娠對家庭及社會都是有益的[3]。

國際上許多知名的產前診斷中心及大樣本的試驗研究證實，妊娠早期NT異常增高時，胎兒染色體異常的發(fā)病率會升高[4]。應用NT及其相關的一系列參數(shù)來評估胎兒染色體異常這一早篩的方式，已廣泛應用于臨床實踐中。在其后不斷的臨床實踐中有越來越多的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，染色體正常胎兒中發(fā)生先天性心臟病的概率與NT的增厚密切相關[5]。而且NT越厚，胎兒發(fā)生先天性心臟病的概率越大。普通人群中，孕早期NT值增高(≥3 mm)的發(fā)病率為5%，NT≥3.5 mm的發(fā)病率為1%[6]。對于NT≥3.5 mm的這部分人群來說，妊娠結局半數(shù)以上為自然流產；即使其中少部分孕早期沒有自然流產的病例，經(jīng)實驗室染色體檢查證實后，也會人為流產[7]。對于NT值介于3 mm及3.5 mm之間的的胎兒,妊娠多能維持到18周以后[8]，這其中一部分胎兒經(jīng)介入性染色體檢查后發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常，最終選擇引產。有數(shù)據(jù)顯示，NT的厚度由3 mm升高至5 mm時，先心病的發(fā)生概率可以由3/1000升至125/1000[9]。也就是說，當染色體正常時NT增厚，胎兒合并先天性心臟缺陷的概率會明顯增高。換言之，當NT>2.5 MoM(比值單位，稱中位數(shù)倍數(shù)，是唐氏篩查中某項檢查的結果值與正常人群結果的常數(shù)值的比值)時，胎兒發(fā)生先心病的似然比為22.5；若NT>3 MoM時，胎兒發(fā)生先心病的似然比為35.8，胎兒嚴重先心病的發(fā)生率達到49%[10]。當胎兒NT增厚同時合并胎兒靜脈導管血流異常或三尖瓣反流時，先天性心臟病的發(fā)病率會再一次提高至68%[11]。由此可見，NT增厚是胎兒先天性心臟畸形中最高危的一個因素。

2 早孕晚期胎兒超聲心動圖檢查的應用

早在20年前，已經(jīng)有在早孕晚期(孕11周+6d)發(fā)現(xiàn)嚴重先天性心臟病胎兒的病例報道[12]。這之后，隨著胎兒超聲診斷技術的發(fā)展，超聲儀器的不斷革新，不斷有妊娠早期發(fā)現(xiàn)患有嚴重先心病胎兒的病例報道，改變了既往只能等待至妊娠中晚期才能發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形的狀況，將發(fā)現(xiàn)胎兒嚴重先天性心臟病的時間進一步提前。

多數(shù)學者認為，孕16周前進行定向的胎兒心臟檢查是高危孕婦早期大結構篩查的最早時期。也有部分學者認為11～13周+6d就可以診斷出部分嚴重的胎兒心臟結構的畸形[13]。大部分超聲醫(yī)師經(jīng)過多年的總結后認為，早孕晚期及中孕早期(14～16周)是進行高危孕婦胎兒心臟排查的最早時期[14]。若能配合使用陰道超聲檢查，可以將胎兒嚴重先心病的診斷時間提前至早孕晚期(孕11～13周+6d)的[15]。多項研究及大量的試驗證明早，在孕12周即可以在四腔心平面觀察到胎兒心臟結構的異常[16]。但此時心臟的左右室流出道過于纖細，二維灰階圖像顯示欠滿意。彩色多普勒檢查在妊娠早期心臟成像方面有著極大的優(yōu)勢，能將二維超聲中顯現(xiàn)欠清晰的胎兒心臟結構通過血流的充盈較為清晰的表現(xiàn)出來；對于胎兒心腔與大血管之間的瓣膜連接、血流方向也能較清晰地顯示出來；對于血管的解剖位置異常、管腔重度狹窄等問題有很好的輔助診斷作用，是對二維超聲有利的補充，能為臨床提供更多、更為有用的信息，使早期發(fā)現(xiàn)胎兒心臟嚴重結構異常成為可能[17]。

由此可見，早孕晚期觀察胎兒心臟嚴重結構畸形是適時可行的。對于有高危因素、須行早期胎兒心臟定向檢查的孕婦，心臟篩查的內容應包括胎兒心軸的方向；四腔心平面的二維灰階圖像及彩色多普勒檢查；左右室流出道，三血管平面，兩條動脈弓平面的二維灰階及彩色多普勒血流檢查[18]；靜脈導管的彩色及脈沖多普勒頻譜圖。

早孕晚期(孕11～13周+6d)，針對NT增厚的胎兒所進行的心臟篩查可以發(fā)現(xiàn)或早期診斷心臟畸形，包括單心腔、左心發(fā)育不良、心內膜墊缺損、主動脈重度狹窄、閉鎖(其中主動脈狹窄程度與NT呈正相關)、右位主動脈弓、伴有四腔心切面解剖異常的的嚴重室間隔缺損；室間隔完整性肺動脈閉鎖等[19]。但不可否認的是，受胎兒孕周、體位、孕婦腹壁厚度等諸多因素的影響，早孕晚期(孕11～13周+6d)胎兒心臟結構顯示的清晰度的確不如中孕期，準確率也稍差，漏診率較高。對于早期診斷，如房間隔缺損、中小型室間隔缺損、肺動脈輕微狹窄的法洛四聯(lián)癥、主動脈輕度狹窄、肺靜脈異位引流等疾病是有困難的，還需要后期有針對性的序貫心臟超聲檢查。

3 早期胎兒超聲心動圖的臨床意義

有報道稱，用NT增厚來篩查先心病，在假陽性率為4.9%時靈敏度達到75%；NT增厚的胎兒中有40%的胎兒合并有先天性心臟病[20]。部分NT增厚的胎兒還會伴隨著胎兒靜脈導管反向A波或胎兒三尖瓣反流等異常改變。在NT增厚胎兒的超聲心動圖檢查中發(fā)現(xiàn)，胎兒NT越厚，伴發(fā)異常靜脈導管血流或三尖瓣反流的可能性越高，胎兒先心病的發(fā)生概率也就會隨之更明顯的增高[21]。因此，靜脈導管反流、三尖瓣反流均是進行胎兒早期超聲心動圖檢查的指征，其中妊娠早期NT增厚是最明確的指征。

胎兒NT增厚，不論染色體正常與否，胎兒心臟解剖結構畸形的概率均增高。當超聲發(fā)現(xiàn)有心外畸形時，應詳細進行胎兒早期超聲心動圖檢查。因為有文獻報道，心臟畸形合并心外畸形的概率達到50%[22]。對于此類患者所進行的早期胎兒心動圖檢查并不能作為最終的診斷，在后面的孕周還需要續(xù)貫的心臟超聲檢查。

針對NT增厚的胎兒，通過妊娠早期所進行的超聲心動圖檢查所發(fā)現(xiàn)的胎兒心臟嚴重畸形，多與胎兒染色體有關。染色體異常的胎兒還常常合并除心臟畸形以外的其他重要的形態(tài)學異常。這對于早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常，盡早結束妊娠，減少孕婦及家屬的痛苦有著重要的意義。同時要說明的是，對于NT增厚的胎兒，即使早期心臟檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的嚴重心臟結構異常，也應該在其后的檢查中針對心臟進行續(xù)貫的專項超聲檢查[23]，因為孕早期胎兒室間隔缺損、瓣膜狹窄、肺靜脈異位引流、左心或右心發(fā)育不良等用心臟超聲檢查是無法診斷的，唯有到妊娠中晚期才能確診。

4 早期胎兒超聲心動圖檢查的利弊和社會意義

超聲作為一種無創(chuàng)性檢查手段，在早孕晚期(孕11～13周+6d)發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結構嚴重畸形方面有著不可比擬的優(yōu)勢。但超聲檢查中所傳遞的生物學能量是否會對胎兒造成不良影響，還有待進一步論證。所以對于早孕晚期進行早期心臟超聲心動圖檢查的胎兒，應盡量縮短檢查時間。對于檢查對象的選擇也應該有明確的指征，將可能造成的、不必要的傷害減至最低。檢查過程中避免使用脈沖頻譜多普勒作為測量胎兒超聲心電圖的手段，因為有資料報道，早孕期(孕14周前)不恰當?shù)拿}沖頻譜多普勒會對胎兒的心臟瓣膜造成傷害[24]。

5 小 結

只要權衡好利弊，在早孕晚期(11～13周+6天)選擇合適的超聲診斷模式對NT增厚的目標胎兒進行早期、有針對性的超聲心動圖檢查，是完全適時和可行的。此項超聲檢查不但能將胎兒嚴重先心病的診斷時間明顯提前，而且能夠為部分在此階段未發(fā)現(xiàn)嚴重心臟結構異常的目標胎兒其后的序貫心臟檢查提供依據(jù)，對于提高人口素質、降低新生兒死產率起到不可估量的作用。

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