動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究

楊振村(綜述)，賽力克·對山拜(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,烏魯木齊 830054)

80%的蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是由腦血管動脈瘤破裂出血引起的。腦動脈瘤性SAH患者經(jīng)過積極治療后，仍有相當(dāng)比例的患者即使神經(jīng)功能完全康復(fù)，但仍會遺留認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能主要由注意力、記憶力、定向力、計算力以及分析、綜合、判斷和執(zhí)行能力等多個認(rèn)知域構(gòu)成。若多個認(rèn)知領(lǐng)域發(fā)生功能障礙，則稱為認(rèn)知功能障礙[1]。

1 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率

相關(guān)研究顯示，7%～60%的動脈瘤性SAH及動脈瘤手術(shù)后患者存在短期或長期不同程度的認(rèn)知功能損害[2]。Hütter等[3]報道，54%的SAH患者早期行動脈瘤手術(shù)后雖然神經(jīng)功能恢復(fù)良好，但仍遺留3～4項認(rèn)知功能方面損害。Mavaddat等[4]收集47例SAH患者，40.4%的患者存在2～3項認(rèn)知功能損害。Sonesson等[5]認(rèn)為，84%的SAH患者即使術(shù)后恢復(fù)良好后，仍會遺留有≥1項的認(rèn)知功能障礙。Ogden等[6]研究顯示，30%～55%的SAH患者行腦動脈瘤術(shù)后1～7年還可能存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。周東等[7]在入院、出院及出院后2個月以簡易智能量表等評估顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示入院時患者認(rèn)知功能的損害率為37%，出院時達(dá)到60%，出院后2個月又降至38%。

2 認(rèn)知功能障礙的評價

神經(jīng)心理學(xué)測驗是針對有認(rèn)知功能損害的患者進(jìn)行的認(rèn)知功能檢查，為評價不同治療措施的預(yù)后方面提供可比較的敏感指標(biāo)。在實際工作中所采用的認(rèn)知功能檢測方法和檢測內(nèi)容差異很大。成惠林等[8]研究認(rèn)為，臨床上較為理想的檢測腦動脈瘤性SAH后認(rèn)知功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包含下列要素:①項目檢測內(nèi)容包含常見腦動脈瘤性SAH引起的認(rèn)知功能障礙領(lǐng)域；②可信性及可重復(fù)性好；③對于認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度可進(jìn)行分等級評價；④適合臨床工作需要，檢測可在短時間完成；⑤臨床工作人員不需專業(yè)培訓(xùn)即可掌握應(yīng)用。依據(jù)臨床經(jīng)驗制成的“臨床認(rèn)知功能量表”包括：①定向能力；②計算能力；③詞語流暢性試驗；④畫鐘試驗；⑤圖形記憶[9]。臨床認(rèn)知功能量表可有效地檢測和評價SAH后患者認(rèn)知功能損害，具有操作簡便、敏感性高、耗時少等優(yōu)點，適合在臨床工作中應(yīng)用。

3 引起認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制

大量臨床研究顯示，腦動脈瘤性SAH及腦組織結(jié)構(gòu)損壞后，腦組織代謝異常及其代謝產(chǎn)物積累，可引起腦血管血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腦組織及腦血管一系列的病理生理變化，表現(xiàn)為腦組織水腫及顱內(nèi)壓力升高，相關(guān)區(qū)域腦組織細(xì)胞代謝及功能紊亂，血-腦屏障破壞，通透性異常，腦血管血流量降低，腦血管的自動調(diào)節(jié)功能紊亂，對患者的神經(jīng)功能及認(rèn)知功能產(chǎn)生局部或廣泛損害，造成相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知功能障礙[10]。

Mavaddat等[11]研究發(fā)現(xiàn)，前交通動脈瘤患者術(shù)后的適應(yīng)行為較正常明顯落后，認(rèn)為SAH后眶額前回缺血及梗死導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)環(huán)路受損是造成差異的主要原因。有研究通過觀察額葉內(nèi)側(cè)組織代謝的改變，提出記憶損害是基底部前腦膽堿能神經(jīng)元及兒茶酚胺通路受損的觀點[12]。Nozaki等[13]認(rèn)為，引起認(rèn)知功能損害的可能原因是顱底穿支動脈供血障礙及局部腦缺血，使基底部前腦的膽堿能神經(jīng)元及兒茶酚胺通路受損。王正鋒等[14]研究認(rèn)為，大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)異常和功能異常(特別是額葉和顳葉)是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的重要因素。李治綱等[15]研究認(rèn)為，腦組織代謝異常(如神經(jīng)遞質(zhì)、受體異常及神經(jīng)因子的異常等)可能引起認(rèn)知功能損害。張法永等[16]在研究小鼠SAH長期認(rèn)知功能損害的研究中發(fā)現(xiàn)，SAH不引起遲發(fā)性腦血管痙攣，但可引起小鼠長時間認(rèn)知功能損害。SAH造成的急性腦血量降低，引起海馬區(qū)興奮性氨基酸大量釋放，進(jìn)而海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞損害，從而導(dǎo)致遲發(fā)性海馬區(qū)興奮性氨基酸降低，其研究認(rèn)為認(rèn)知功能損害是海馬損害的結(jié)果。成惠林等[8]研究認(rèn)為，全腦損傷或腦內(nèi)側(cè)環(huán)路與遠(yuǎn)處損傷或眶回和前額葉皮質(zhì)功能損傷是導(dǎo)致神經(jīng)心理學(xué)后遺癥的可能原因。

4 認(rèn)知功能障礙的影響因素

腦動脈瘤性SAH、手術(shù)全身麻醉、手術(shù)中腦牽拉挫傷、腦血管血流改變、臨床治療期間藥物作用等因素均可引起及影響認(rèn)知功能障礙[17]。Nozaki等[13]通過對未破裂動脈瘤患者手術(shù)前后的對比研究發(fā)現(xiàn)，患者在詞語流暢性、額葉功能、詞語回憶等測驗中存在明顯差異，說明測驗中的功能損害可能是由于手術(shù)全身麻醉、術(shù)中腦牽拉挫傷、病程中腦血管血流改變、臨床治療期間的藥物作用等因素引起。腦動脈瘤破裂患者術(shù)后比非破裂患者術(shù)后在言語及非言語記憶方面的損害明顯較重，顯示SAH本身比麻醉、手術(shù)對認(rèn)知功能的影響更為顯著[18]。

開顱夾閉手術(shù)造成的認(rèn)知功能損害高于介入栓塞術(shù)。Kornmann等[18]研究開顱夾閉手術(shù)后患者頭部磁共振成像發(fā)現(xiàn)，開顱手術(shù)后腦前葉有更多功能損害，認(rèn)為手術(shù)對認(rèn)知功能造成的損害更明顯。故臨床工作中對于腦動脈瘤盡可能選擇微創(chuàng)栓塞術(shù)，以保護(hù)患者認(rèn)知功能。Brière等[19]分析了診斷為前交通動脈瘤的47例患者早期手術(shù)和晚期手術(shù)后6～24個月認(rèn)知功能的隨訪結(jié)果表明，早期手術(shù)與晚期手術(shù)患者在認(rèn)知功能上無明顯差異。有研究認(rèn)為，早期行手術(shù)治療可減少患者認(rèn)知功能損害[20]。動脈瘤性SAH患者早期行手術(shù)治療，可減少動脈瘤的再次破裂，同時也可減少腦血管痙攣、血流動力學(xué)改變及其他繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。

5 認(rèn)知功能障礙的處理對策

認(rèn)知功能障礙的處理以康復(fù)治療為主，同時需控制腦水腫、防治腦血管痙攣、改善腦功能。動脈瘤性SAH治療后由于患者特殊的意識狀態(tài)，常伴有聽力理解和認(rèn)知障礙，康復(fù)治療和評價相對困難，需要醫(yī)師、治療師、護(hù)師、按摩師和理療師的共同參與，制訂出綜合治療方案[21]。

Saciri等[21]通過研究腦動脈瘤性SAH手術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)治療的患者發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行康復(fù)治療及社會心理干預(yù)可有效提高患者恢復(fù)期生活和工作質(zhì)量。早期認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對認(rèn)知功能障礙的康復(fù)具有積極意義。張彩華等[23]提出序貫護(hù)理干預(yù)可有效改善患者的認(rèn)知功能。鄭月華等[24]研究表明，對動脈瘤性SAH術(shù)后患者的認(rèn)知功能障礙早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可縮短患者的康復(fù)進(jìn)程，大大減少因神經(jīng)功能、神經(jīng)心理障礙造成的后遺癥。張鑫等[25]研究認(rèn)為，認(rèn)知刺激治療可以輔助改善急性期SAH患者的部分認(rèn)知功能。國內(nèi)有學(xué)者嘗試用血管活性藥物聯(lián)合乙酞膽堿抑制劑及銀杏葉治療血管性認(rèn)知障礙，取得了顯著的臨床效果[26]。

6 預(yù)后與隨訪

30%～55%的動脈瘤性SAH患者術(shù)后1～7年存在較為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙[27]。但另有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙患者經(jīng)積極治療后能較好恢復(fù)[28]。Pravica等[29]和Chen等[30]選擇早期經(jīng)手術(shù)治療的SAH患者20例，出院1年后應(yīng)用神經(jīng)心理測驗對患者進(jìn)行評價顯示，患者認(rèn)知功能與正常對照組比較無明顯差異，認(rèn)為SAH引起皮質(zhì)結(jié)構(gòu)損害可隨時間的延長而逐漸恢復(fù)。周東等[7]研究100例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者發(fā)現(xiàn)，隨著時間的延長，出院后2個月患者認(rèn)知功能的損害情況有所好轉(zhuǎn)，接近入院時水平，認(rèn)為可能與出血引起的腦組織缺血缺氧及代謝異常、手術(shù)損傷等因素的逐漸消失有關(guān)?；颊哒J(rèn)知功能的恢復(fù)與術(shù)后康復(fù)治療時間的關(guān)系仍需要進(jìn)一步進(jìn)行評估和長期隨訪研究。有很多學(xué)者主張對動脈瘤性SAH患者進(jìn)行長期的神經(jīng)心理學(xué)追蹤測試，以掌握患者神經(jīng)心理學(xué)狀態(tài)，并及時為患者提供相應(yīng)的神經(jīng)心理學(xué)康復(fù)指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量[31-32]。

7 小 結(jié)

動脈瘤性SAH引起的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高、持續(xù)時間長，對患者正常生活及工作影響大，在臨床工作中需重視這一疾病。在診斷、治療、預(yù)后評價和隨訪過程中，需要根據(jù)臨床經(jīng)驗制訂出操作簡便、敏感性高、耗時少等適合在臨床工作中開展應(yīng)用的神經(jīng)心理學(xué)測驗表來準(zhǔn)確評價患者的認(rèn)知功能障礙。動脈瘤性SAH引起的認(rèn)知功能障礙是一種較為特殊的認(rèn)知功能損害，其主要為腦組織損壞及腦血管血流動力學(xué)改變所導(dǎo)致。SAH量、動脈瘤手術(shù)過程中全身麻醉及腦組織牽拉挫傷、腦血管血流改變、臨床治療期間藥物作用等因素均可影響認(rèn)知功能障礙。

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