子宮異常出血的診斷方法

陳 蕾(綜述)，陳京芳(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210006)

子宮異常出血在婦科門診是一種常見的主訴，約占婦科就診患者的33%，絕經(jīng)后婦女約占69%，并且占子宮切除原因的2/3[1]。子宮異常出血的診斷復(fù)雜、困難，排除與病理性妊娠相關(guān)性疾病(如異位妊娠、流產(chǎn)及滋養(yǎng)細胞疾病等)和全身凝血障礙性疾病(如特發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病及再生障礙性貧血等)后，根據(jù)不同的年齡階段，診斷存在較大差異：青春期和更年期多與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)；絕經(jīng)前期婦女子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤是最常見的器質(zhì)性異常，約占病因的40%；而絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的關(guān)注度則更高。合適的治療方法有賴于正確的診斷[2]。面對子宮異常出血的患者，婦科醫(yī)師首先必須詳細詢問病史，仔細進行體格檢查，正確地選擇相關(guān)輔助檢查，以提高診斷的準確率。目前針對子宮異常出血原因的診斷方法較多，現(xiàn)綜述如下。

1 診斷性刮宮

自19世紀40年代首次出現(xiàn)使用金屬刮匙刮取子宮內(nèi)膜制作標本用于診斷以來，診斷性刮宮已廣泛應(yīng)用于臨床，在很長一段時間內(nèi)，成為子宮異常出血的首選檢查方法，而且對急性大量出血的患者，刮宮術(shù)還能起到治療作用。隨著宮腔鏡等新的診斷方法的出現(xiàn)，診斷性刮宮的劣勢逐漸顯露，由于診斷性刮宮是一種非直視下的盲視手術(shù)，對微小病變以及宮角等處的診刮極易發(fā)生遺漏。有報道指出，60%經(jīng)診斷性刮宮獲取的內(nèi)膜標本不到整個宮腔的50%，子宮內(nèi)膜癌的漏診率達2%～1l%[3]。早期一項針對診斷性刮宮的診斷準確性的研究顯示，181例因子宮良性病變行子宮切除術(shù)的患者中，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)了5例子宮內(nèi)膜癌，而這5例中僅有1例在術(shù)前診刮中被發(fā)現(xiàn)，可見診斷性刮宮在缺乏癥狀的子宮內(nèi)膜病變患者中診斷價值較低[4]。絕經(jīng)后婦女由于宮頸萎縮致使診刮操作難度加大，往往難以完成全面的有針對性的診刮，這也降低了診斷性刮宮的診斷價值。近20年來，診斷性刮宮已經(jīng)不再作為子宮異常出血的首選檢查方法，而宮腔鏡聯(lián)合子宮內(nèi)膜定向活檢已經(jīng)成為子宮異常出血的診斷金標準[5]。但在醫(yī)療水平較差的地區(qū)，由于缺乏先進的診療儀器和方法，診斷性刮宮仍被作為子宮異常出血的一線檢查方法。

2 子宮內(nèi)膜活檢

子宮內(nèi)膜活檢是在傳統(tǒng)診刮術(shù)的基礎(chǔ)上，對操作器具進行改進后的一種子宮內(nèi)膜評價方法，較常規(guī)診刮術(shù)，降低了因使用器械較銳利而造成的疼痛、子宮穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其未生育及絕經(jīng)多年的患者，宮頸口往往較緊，普通診刮患者痛苦大，且醫(yī)師不易操作。近20年來，一直試圖找到一種痛苦小、操作簡便的新型子宮內(nèi)膜活檢器，20世紀70年代，隨著負壓吸引內(nèi)膜采集器裝置的問世，子宮內(nèi)膜活檢術(shù)開始應(yīng)用于門診，常見的內(nèi)膜采集器主要有Vabra抽吸器、Pipelle內(nèi)膜采集器等，其中Pipelle子宮內(nèi)膜取樣器在歐美等國家已經(jīng)被普遍用于子宮內(nèi)膜活檢[6]。

關(guān)于子宮內(nèi)膜活檢對引起子宮異常出血的惡性病變——子宮內(nèi)膜癌診斷的敏感性，各項研究顯示結(jié)果差異較大。一項針對200例婦女進行的子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果顯示，18%的內(nèi)膜活檢不能提供足夠的組織學(xué)評估，而且由于取樣較少，子宮內(nèi)膜活檢對子宮內(nèi)膜局部的良性病變(如子宮內(nèi)膜息肉)的診斷率也較低[7]。Kazandi等[8]對82例具有適應(yīng)證的患者采用Pipelle法進行子宮內(nèi)膜活檢，結(jié)果顯示，13例子宮內(nèi)膜息肉的患者，只有1例患者被檢出，靈敏度僅為7%。

子宮內(nèi)膜活檢在降低患者疼痛感及減少并發(fā)癥方面有了明顯改進，使患者更易接受、醫(yī)師更易操作，但仍存在樣本取樣滿意率低的問題，對于活檢結(jié)果陽性者可節(jié)省患者的時間和費用，避免不必要的檢查，但對于陰性的活檢結(jié)果，要考慮到取材的評估價值，并考慮進一步的檢查。

3 陰道超聲

自19世紀80年代初發(fā)展應(yīng)用以來，陰道超聲已經(jīng)成為子宮異常出血的首要評估手段。其無創(chuàng)傷，可以減少患者的痛苦及費用，在子宮異常出血的患者中有很大的診斷價值。它克服了常規(guī)經(jīng)腹部超聲檢查受探頭頻率、探查深度、病變范圍等影響以及難以清晰顯示病變結(jié)構(gòu)的問題。經(jīng)陰道超聲檢查，探頭靠近宮頸，無需充盈膀胱，不受體形肥胖、腹部瘢痕及腸腔充氣等因素的干擾，對子宮內(nèi)膜病變的顯示率及內(nèi)膜病變血流信號的觀察顯著優(yōu)于經(jīng)腹超聲檢查。大量文獻報道，根據(jù)陰道超聲檢測絕經(jīng)后陰道出血患者內(nèi)膜厚度的改變能初步鑒別正?；虿±硇愿淖儯琓sikouras等[9]對275例絕經(jīng)后陰道出血婦女的研究發(fā)現(xiàn)，約89.2%的子宮內(nèi)膜惡性病變的婦女子宮內(nèi)膜厚度>4 mm，且子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率與子宮內(nèi)膜的厚度呈正相關(guān)。根據(jù)陰道超聲形態(tài)觀察，不同形態(tài)的異常子宮出血的子宮內(nèi)膜癌的真陽性率和癌前病變的真陽性率均不同。陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜形態(tài)越差，內(nèi)膜惡性傾向越大。Gull等[10]對394例絕經(jīng)后陰道出血婦女進行長達10年的隨訪調(diào)查顯示，子宮內(nèi)膜厚度≤4 mm的婦女無診斷為子宮內(nèi)膜癌的病例；子宮內(nèi)膜厚度>4 mm的婦女較子宮內(nèi)膜厚度≤4 mm的婦女發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的的相對危險性為44.5(95%CI6.5～320.1)；對子宮內(nèi)膜厚度(臨界值≤4 mm)作為子宮內(nèi)膜癌的診斷測試的可靠性進行了評估：靈敏度為100%，特異度為60%，陽性預(yù)測值為25%,陰性預(yù)測值為100%。

陰道超聲的診斷價值在于提供了子宮內(nèi)膜、子宮及附件的影像，可以對整個盆腔進行整體的評估。雖然組織學(xué)診斷是金標準，但陰道超聲檢查有助于進一步檢查的選擇。很多研究評估陰道超聲篩查子宮內(nèi)膜病變的靈敏度，在診斷子宮異常出血原因中，其靈敏度為48%～96%，特異度為68%～95%[11]。但是陰道超聲無法進行組織學(xué)確診，對早期病變的分辨率有限。而且，生育年齡婦女隨體內(nèi)激素的周期性改變，子宮內(nèi)膜的厚度也不斷變化，子宮內(nèi)膜厚度>4 mm常見，常不會引起足夠重視，因此年輕的子宮異常出血患者常未確診就按功能失調(diào)性子宮出血或子宮內(nèi)膜炎進行治療。因此，單純B超影像結(jié)果不能代替診刮和宮腔鏡所得的病理結(jié)果。

陰道超聲對局灶性子宮內(nèi)膜病變的診斷準確性是有限的。這點可以由鹽水灌注子宮聲像學(xué)造影來克服，子宮聲像學(xué)造影是通過雙腔管將15～30 mL無菌生理鹽水注入宮腔，再進行陰道超聲檢查。通過生理鹽水將宮腔膨大，使原本緊貼的兩層子宮內(nèi)膜分離，更清晰地顯示子宮內(nèi)膜和宮腔的變化，以鑒別局部和彌散性病變。并且在大多數(shù)情況下，根據(jù)成像特點可以區(qū)分黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉：息肉通常是圓形的、輪廓光滑，與子宮內(nèi)膜相比是強回聲或等回聲，息肉根部的子宮內(nèi)膜層-肌層分界通常是保留的，存在血管蒂的陽性預(yù)測值可達81.3%；而肌瘤是不均勻低回聲，子宮內(nèi)膜層-肌層分界缺失。此外，它還可以區(qū)分宮腔扭曲的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤[12]。Erdem等[11]研究顯示，對于宮腔內(nèi)異常，陰道超聲、子宮聲像學(xué)造影及宮腔鏡診斷的靈敏度和特異度分別為56.3%和72%，81.3%和100%，87.5%和100%，且子宮聲像學(xué)造影痛苦比宮腔鏡少(疼痛分數(shù)分別為4.3分和7.2分)。Alborzi等[13]對81例子宮異常出血患者行陰道超聲、子宮聲像學(xué)造影檢查，以宮腔鏡結(jié)果作為金標準，顯示陰道超聲檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為72%、92%、94%、65%；而子宮聲像學(xué)造影分別為94%、95%、96%、90%，不難發(fā)現(xiàn)子宮聲像學(xué)造影診斷的準確性更高，且與宮腔鏡檢查的結(jié)果有更高的一致性。

4 宮腔鏡

陰道超聲可作為子宮異常出血的初步檢查，該法比較容易、快速且性價比較高，但它無法確認區(qū)分子宮內(nèi)膜的病理學(xué)。子宮異常出血診斷的金標準是診斷性宮腔鏡聯(lián)合子宮內(nèi)膜穿刺或活檢組織學(xué)檢查[12]。宮腔鏡檢查是一種安全可靠、可接受性高的檢查方法，在歐洲和北美被廣泛應(yīng)用于子宮出血性疾病的診治。Clark等[14]對宮腔鏡診斷準確性的一項系統(tǒng)回顧研究表明，宮腔鏡檢查診斷嚴重的子宮內(nèi)膜疾病(癌癥和增生)是非常準確的。有研究報道，宮腔鏡檢查與子宮內(nèi)膜組織活檢具有相似的準確性(高達100%)，因而被用作子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生的診斷金標準[15]。

宮腔鏡是一種微創(chuàng)檢查，通過液體或氣體等介質(zhì)充分膨充宮腔后，醫(yī)師可以通過宮腔鏡直接觀察整個宮腔，甚至能觀察到宮角、輸卵管開口等較難暴露的部位。

對于微小子宮內(nèi)膜息肉或病變，尤其是當子宮內(nèi)膜厚度<4 mm的內(nèi)膜病變或息肉，超聲檢查往往缺乏特異性，難以發(fā)現(xiàn)異常。而息肉樣病變又是最常見的引起子宮異常出血病理異常，所以單純超聲檢查容易出現(xiàn)漏診[3]。宮腔鏡檢查則可以在直視下觀察宮腔的變化，不僅能確定有無病變及病變部位和大小等，而且可以在宮腔鏡直視下進行活檢、病變切除等操作，大大提高了對宮腔內(nèi)疾病診斷的準確性。Lasmar等[16]對4054例子宮異常出血患者進行的宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢顯示，宮腔鏡發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉1374例(33.9%)，而子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉為1115例(27.5%)，對于子宮內(nèi)膜息肉的診斷，宮腔鏡顯著高于子宮內(nèi)膜活檢。而且對于高度懷疑子宮內(nèi)膜癌的患者，直視下夾取少許內(nèi)膜組織已足夠病理診斷，減少大面積刮宮活檢后子宮大出血的風險。Soguktas等[17]對89例絕經(jīng)前子宮異常出血患者進行的前瞻性隊列研究顯示，進行陰道超聲、宮腔聲像學(xué)造影和宮腔鏡檢測出異常病變的陽性似然比和陰性似然比分別為3.13和0.15，9.83和0.07，13.7和0.02，曲線下面積分別為0.804、0.920和0.954?？梢缘贸鼋Y(jié)論，宮腔鏡具有最好的診斷精確度，對息肉樣病變的檢測，宮腔鏡是最準確的診斷方法(曲線下面積為0.947)，而子宮聲像學(xué)造影和陰道超聲的曲線下面積分別為0.778、0.894。

宮腔鏡檢查也伴隨著一定的風險，如出血、感染、子宮穿孔、氣體栓塞和灌流液過量吸收綜合征等。故在操作過程中應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)則，并密切監(jiān)測患者術(shù)中情況。

5 子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查

子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查的出現(xiàn)已有50多年，早期因為子宮內(nèi)膜細胞采集器品種繁多，取樣滿意率和診斷準確性存在較大差異，且受制片技術(shù)的限制，所以該項檢查并未得到較廣泛的臨床應(yīng)用。但隨著各種子宮內(nèi)膜細胞采集器的不斷改進，以及液基薄層細胞學(xué)制片技術(shù)在子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查中的應(yīng)用，提高了子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查的可行性和準確性。最早被美國食品藥物管理局批準應(yīng)用于臨床的子宮內(nèi)膜細胞采集器是Tao Brush，它的獨特設(shè)計使醫(yī)師更易操作，并能有效避免宮腔外細胞對所取材料的污染，因此逐漸被廣泛認可和應(yīng)用。Williams等[6]對200例高危婦女同時采用Tao Brush行子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查及采用Pipelle行子宮內(nèi)膜活檢術(shù)，結(jié)果表明，絕經(jīng)后婦女Tao Brush的取樣滿意率顯著優(yōu)于Pipelle，在患者的耐受性方面，子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查也高于子宮內(nèi)膜活檢術(shù)。

關(guān)于子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查的診斷標準也存在不同版本：其中最新的標準為2009年Yanoh等[18]提出的診斷體系，將子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查結(jié)果分為四級：①陰性；②不能明確意義的非典型內(nèi)膜細胞(包括可疑的良性內(nèi)膜病變和子宮內(nèi)膜單純性增生)；③可疑的癌前病變或內(nèi)膜癌的非典型內(nèi)膜細胞(包括可疑復(fù)雜增生、非典型增生和子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變)；④陽性。而目前我國子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查的診斷主要根據(jù)趙健[19]在2006年提出的診斷系統(tǒng)，也分為四類：①未見異常細胞和上皮內(nèi)病變；②良性增生性改變(包括單純性增生、復(fù)雜性增生、不規(guī)則增殖和子宮內(nèi)膜息肉)；③子宮內(nèi)膜非典型增生(子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變)；④子宮內(nèi)膜癌。

6 小 結(jié)

雖然大多數(shù)患者的子宮異常出血是由良性疾病造成的，但仍需要徹底檢查，特別是圍絕經(jīng)期婦女子宮異常出血，必須區(qū)分器質(zhì)性和功能性原因，功能性原因(如功能失調(diào)性子宮出血)需要藥物治療；而器質(zhì)性原因(如子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌)則需要手術(shù)治療。因此，子宮異常出血的正確診斷對后續(xù)治療的選擇起決定性作用，對于不同的患者應(yīng)該制訂出個性化的檢查方案，各個檢查方法相互配合，合理選擇一個適合患者的診斷方法和思路。

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