心力衰竭再入院現(xiàn)狀和展望

孫仁華(綜述),單其俊(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,南京 210009)

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，5年存活率與惡性腫瘤相似。存活期間癥狀多次發(fā)作并不斷惡化，需反復(fù)住院，即再入院。再入院既是短期病情惡化的指標(biāo)，又是長(zhǎng)期預(yù)后不良的指標(biāo)。反復(fù)再入院占據(jù)了大量的醫(yī)療資源，給家庭及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近20年，由于出現(xiàn)了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和植入型心臟復(fù)律除顫器/心臟再同步化治療等療法，使得心力衰竭門診患者的預(yù)后有了顯著的改善。然而，心力衰竭住院(hospitalization for heart failure,HHF)患者和心力衰竭門診患者的臨床病程與預(yù)后有所不同。對(duì)HHF患者的全面認(rèn)識(shí)可以減少心力衰竭再入院和改善預(yù)后?，F(xiàn)就心力衰竭再入院的現(xiàn)狀、病理生理學(xué)及減少再入院措施等予以綜述。

1 流行病學(xué)

HHF是指新發(fā)或惡化的心力衰竭癥狀和體征，需要住院治療[1]。HHF患者包括慢性心力衰竭惡化(80%)；初發(fā)心力衰竭(15%)；終末期心力衰竭(5%)。在過去數(shù)十年里，急性冠狀動(dòng)脈綜合征、高血壓、瓣膜病和先天性心臟病的預(yù)后有了顯著的改善，然而心力衰竭的患病率卻在增長(zhǎng)，原因可能有[2]：①盡管這些心臟疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)有所下降，但患者沒有被治愈，還可能進(jìn)展為心力衰竭；②與衰老及伴隨疾病引起的心肌細(xì)胞死亡頻率增加有關(guān)；③心力衰竭預(yù)后改善緩慢，增加了心力衰竭的患病率。不管如何解釋，隨著人口老齡化，心力衰竭將仍然是一個(gè)主要的健康問題。數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)大約有600萬心力衰竭患者,65歲以上人群心力衰竭患病率約為1%，預(yù)測(cè)到2030年患病率將增加25%，其中每年有近100萬HHF患者[3]。我國(guó)慢性心力衰竭患病率為0.9%，按此患病率計(jì)算，我國(guó)的HHF患者數(shù)量也是相當(dāng)大的。在美國(guó)，HHF患者的住院病死率為2%～7%,出院后60～90 d內(nèi)的病死率為5%～15%[4-5]。HHF患者住院時(shí)間中位數(shù)為4.0 d,平均住院時(shí)間是(85.2±6.4) d[4]。在血管加壓素拮抗劑托伐普坦對(duì)心力衰竭預(yù)后的作用試驗(yàn)中，40%的患者出院后死亡源于心力衰竭，30%與心臟性猝死有關(guān)，盡管絕大多數(shù)患者接受了循證醫(yī)學(xué)治療和早期出院后隨訪，但24%的HHF患者在出院后的30 d內(nèi)再次入院[5]。在心力衰竭住院患者開始挽救生命治療的有組織計(jì)劃研究中，出院后60～90 d內(nèi)再入院率達(dá)30%[4]。射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFPEF)患者的再入院率和病死率與射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFREF)患者類似[4]。

2 導(dǎo)致再入院的誘發(fā)因素及病理生理學(xué)

HHF的常見誘發(fā)因素：心肌缺血；未控制的高血壓；心律失常(心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速或心室纖顫等)；容量超負(fù)荷；藥物治療依從性差；加重的阻塞性肺疾病和感染；應(yīng)用非甾體類消炎藥；藥品和酒精的濫用；無法獲得足夠的藥物治療和隨訪；沒有限鹽飲食。在出院早期，體質(zhì)量變化、充血的癥狀和體征、腎功能惡化、腦鈉肽升高等與再入院有關(guān)[6]。發(fā)病時(shí)收縮壓<120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、有冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease,CAD)等伴隨疾病、不能耐受常規(guī)治療、低鈉血癥、腎損害、肌鈣蛋白釋放和心室收縮不同步(QRS時(shí)限≥120 ms)等指標(biāo)表明預(yù)后不良。心力衰竭再入院的主要原因是充血(呼吸困難、頸靜脈怒張和水腫)而非心排血量降低[7]。充血與左心室充盈壓增高有關(guān)，門診患者在沒有充血癥狀前，可能已有左心室充盈壓增高，這被視為亞臨床充血[7]。腦鈉肽升高可以反映左心室充盈壓增高。增高的左心室充盈壓會(huì)引起心內(nèi)膜下心肌缺血、繼發(fā)性二尖瓣反流、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)一步激活、炎性介質(zhì)的刺激和腎功能惡化，以上皆可導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)展。因?yàn)槌溲菍?dǎo)致再入院最重要的獨(dú)立因素，所以認(rèn)識(shí)到許多患者在出院后可能處于亞臨床充血階段是非常重要的。

3 HHF患者的臨床特征及臨床評(píng)估

不管射血分?jǐn)?shù)多少，大多數(shù)HHF患者有呼吸困難、頸靜脈怒張和水腫等充血體征。HHF患者通常有血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌和電解質(zhì)異常，這些異常通常與肌鈣蛋白釋放和腎功能迅速惡化有關(guān)[8]。盡管應(yīng)用了所有的有效治療，但HHF患者出院后病死率和再入院率依然很高[5]。在治療和隨訪期間，應(yīng)該不斷地對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估。通過詢問病史和體格檢查判斷心力衰竭的病因，一旦患者病情穩(wěn)定下來，就應(yīng)該對(duì)他們的心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評(píng)估。二維超聲心動(dòng)圖和多普勒血流檢查可以對(duì)心臟解剖和功能評(píng)估及心包、心內(nèi)膜、心肌和心瓣膜疾病了解。冠狀動(dòng)脈造影及核素心肌灌注顯象，有益于對(duì)CAD范圍和程度的評(píng)估。小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振可用于評(píng)估存活心肌。出院前，應(yīng)重新評(píng)估休息和活動(dòng)時(shí)充血的癥狀和體征及測(cè)定腦鈉肽水平。對(duì)患者和家人的教育及保證患者得到所有循證醫(yī)學(xué)治療是有必要的。

4 減少再入院的綜合措施

我國(guó)心力衰竭的治療現(xiàn)狀與指南之間仍有一定差距，新概念、新療法的應(yīng)用推行仍需一個(gè)過程。心力衰竭治療的主要目的是減輕心功能不全癥狀和提高生存率。目前心力衰竭的治療除病因、誘因治療外,主要集中在針對(duì)激活的腎素-血管緊張素-酮固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的治療及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的治療[9]。

4.1藥物治療 合理使用利尿劑是治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。利尿劑治療的同時(shí)，限制鈉鹽仍然是體液管理的基石。減少血容量，預(yù)防臨床和亞臨床充血是降低再入院率必不可少的。雖然利尿劑治療可能在住院期間導(dǎo)致腎功能惡化，但這并不能阻礙積極的體液管理，因?yàn)槟I損傷可能是暫時(shí)的[8]。起始和維持利尿劑劑量應(yīng)根據(jù)血壓及腎功能來調(diào)整，一旦病情控制，即以最小劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

HFREF患者應(yīng)該接受推薦劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，它們不僅可以改善心力衰竭患者的癥狀，而且可降低病死率和住院率。醛固酮受體拮抗劑已被證實(shí)能讓HFREF患者長(zhǎng)期獲益，但有報(bào)道稱不足1/3的HHF患者出院時(shí)服用醛固酮拮抗劑，這可能與患者服藥時(shí)需要監(jiān)測(cè)血鉀和腎臟功能有關(guān)。地高辛因其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌和電生理學(xué)的影響，在HHF患者中取得了不錯(cuò)的效果[10-11]。最新報(bào)道稱，地高辛降低了老年HFREF患者30 d全因住院率[12]。洋地黃調(diào)查小組試驗(yàn)證明，地高辛聯(lián)合利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于竇性心律的慢性心力衰竭患者，可以降低住院率而對(duì)患者的生存質(zhì)量無不良影響[13]。

另外，重組人腦鈉肽、內(nèi)皮素受體拮抗劑、血管加壓素受體拮抗劑、腎素抑制劑、鈣增敏劑和他汀類藥物對(duì)心力衰竭的療效仍有待進(jìn)一步研究。

4.2非藥物治療

4.2.1器械治療 器械治療包括心臟再同步化治療和(或)除顫、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、左心室輔助泵等。此外，還有腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)及迷走神經(jīng)刺激等新手段。最新指南擴(kuò)大了心臟再同步化治療的適應(yīng)證，心力衰竭患者在優(yōu)化藥物治療后，對(duì)于有適應(yīng)證者，心臟再同步化治療可進(jìn)一步降低全因病死率30%～35%，即使在輕度心力衰竭患者中，心臟再同步化治療也能逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，同時(shí)降低住院率和病死率[14]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在預(yù)防心力衰竭患者的心臟性猝死中是有益的[15]。植入左心室輔助泵6個(gè)月后，再入院率逐漸降低并趨于穩(wěn)定，但其作為心臟移植或藥物治療替代手段的長(zhǎng)期安全性和有效性仍不確定[16]。初步研究結(jié)果表明，腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)是安全的，可以改善心力衰竭的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量，但對(duì)心力衰竭發(fā)病率和病死率的影響，仍需進(jìn)一步探討[17]。迷走神經(jīng)刺激是安全有效的，可以改善生活質(zhì)量和左心室功能。

4.2.2其他 盡管優(yōu)化了藥物和器械治療，但部分患者仍可進(jìn)展為終末期心力衰竭。對(duì)于這些患者，干細(xì)胞治療是安全可行的，可改善左心室功能和心室重構(gòu)。幾項(xiàng)研究表明，超濾在急性失代償心力衰竭中能改善容量超負(fù)荷和血流動(dòng)力學(xué)，但有著較高的不良事件發(fā)生率[18]。心臟移植是公認(rèn)的終末期心力衰竭治療方法，與常規(guī)治療相比，能顯著提高生存、運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，但目前較難推廣[15]。

4.3合并其他疾病的治療

4.3.1合并CAD的治療 合并CAD的HHF患者，有更高的病死率和再入院率。盡管出院后臨床缺血性事件率很低，但進(jìn)展的CAD可能導(dǎo)致再入院和死亡[5]。CAD患者可能受益于他汀類藥物、抗血小板藥和血運(yùn)重建術(shù)。

4.3.2合并心律失常的治療 心率是心力衰竭治療的重要靶點(diǎn)，伊伐布雷定減慢竇性心率在慢性心力衰竭中是有益的，尤其是在心率≥75次/min的患者中[19-20]。心房顫動(dòng)患者應(yīng)接受抗凝治療和β受體阻滯劑及地高辛控制心室率的治療。心室收縮不同步患者，出院后可能獲益于心臟再同步化治療。埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器能有效治療惡性室性心律失常，預(yù)防心臟性猝死。

4.3.3合并心臟瓣膜病的治療 心臟瓣膜病可能會(huì)引起或加重心力衰竭。有癥狀的心臟瓣膜病所致心力衰竭，以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥或心絞痛者，有充分證據(jù)表明瓣膜置換術(shù)是有益的，可提高長(zhǎng)期存活率。對(duì)于不能耐受外科手術(shù)或有手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)而需瓣膜置換的患者，可考慮經(jīng)皮瓣膜置換術(shù)來改善癥狀。

4.3.4合并高血壓或肺動(dòng)脈高壓的治療 高血壓可導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)展，積極地控制血壓可以延緩其進(jìn)展。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者的治療方式仍需研究[21]。

4.3.5合并非心血管疾病的治療 適當(dāng)?shù)靥幚聿l(fā)疾病，與心力衰竭本身的處理一樣重要，有益于預(yù)后。為了有效預(yù)防心力衰竭再入院，需要考慮心血管和非心血管疾病[22]。非心血管疾病包括慢性阻塞性肺病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和腎損害等。盡管缺乏治療HHF并發(fā)疾病的數(shù)據(jù)，但解決這些非心血管并發(fā)疾病可以作為HHF患者治療的輔助手段。

4.4HFPEF的治療 約50%的HHF患者為HFPEF[23]。循證醫(yī)學(xué)治療在HFREF患者中是有效的，但在HFPEF患者中未得到證實(shí)，那么在這些人中積極處理并發(fā)病也許更為重要?？刂谱罴研穆屎脱獕杭胺e極治療充血也是必要的。

4.5心力衰竭的整體管理 包括多學(xué)科聯(lián)合管理方案、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、患者的監(jiān)測(cè)和姑息治療/臨終關(guān)懷等[15]。醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等綜合因素促成了HHF患者的高再入院率，因此需要多學(xué)科聯(lián)合管理來改善再入院狀況。心力衰竭的管理需要患者、家庭成員、初級(jí)保健醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、其他專科醫(yī)師(如腎臟科、呼吸科、內(nèi)分泌科醫(yī)師)、藥師、護(hù)士、社會(huì)工作者和健康教育者等積極參與。有報(bào)道稱，出院時(shí)護(hù)士進(jìn)行1 h的教育課程，改善了臨床預(yù)后[24]。社會(huì)支持與心力衰竭自我管理行為及自我照料信心有很大關(guān)系，可提高患者對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)，更容易地控制自己的日常行為[25]?；颊呒捌渖鐣?huì)支持應(yīng)該認(rèn)識(shí)到遵從推薦藥物、干預(yù)措施以及改變生活方式(運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康飲食、限制鈉鹽)的重要性，從而利于提高生活質(zhì)量，降低病死率及住院率。多項(xiàng)研究表明，長(zhǎng)期適宜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能幫助心力衰竭患者改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，并降低心力衰竭住院率[26]。

部分患者常因充血增加、腎功能惡化及神經(jīng)內(nèi)分泌異常等再入院[6]。建議對(duì)所有患者進(jìn)行出院后早期隨訪，隨訪能顯著改善心力衰竭患者的預(yù)后，降低病死率和再入院率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。出院后早期隨訪是對(duì)患者持續(xù)性評(píng)估的一部分，包括電話隨訪、護(hù)理隨訪、門診隨訪、遠(yuǎn)程監(jiān)控和家庭體質(zhì)量監(jiān)測(cè)等。門診隨訪需要重新評(píng)估藥物治療策略、繼續(xù)優(yōu)化短程利尿劑治療、監(jiān)測(cè)心力衰竭的癥狀和體征，包括監(jiān)測(cè)腦鈉肽、腎功能、體質(zhì)量及不斷探索新的干預(yù)措施。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，根據(jù)植入裝置監(jiān)測(cè)到的肺動(dòng)脈壓調(diào)整過的治療措施可降低心力衰竭住院率[27]。姑息治療/臨終關(guān)懷應(yīng)用于終末期心力衰竭患者。

心力衰竭住院患者開始挽救生命治療的有組織計(jì)劃表明，加強(qiáng)指南推薦的治療可以降低再入院率[28]?？紤]到降低再入院率的醫(yī)院措施存在很大差異性，建立更多關(guān)于醫(yī)院措施有效性的明確證據(jù)是有必要的[29]。

4.6避免不必要的住院 心力衰竭引起治療費(fèi)用增加，采取合適的干預(yù)措施，避免不必要的住院治療，但是目前沒有規(guī)范的入院標(biāo)準(zhǔn)。因充血癥狀惡化被送到急診科的部分患者，在觀察室可能僅需要有計(jì)劃的門診隨訪，而不是住院[30]。對(duì)于這些患者，早期隨訪與再入院是一樣獲益的[31]。

5 減少再入院是否為治療成功的指標(biāo)

目前采取的改善措施關(guān)注心力衰竭的早期再入院。出院后早期再入院可能不僅受到治療質(zhì)量的影響，還會(huì)受到社會(huì)支持、地理位置和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等綜合因素的影響。將心力衰竭再入院視為一個(gè)社會(huì)生物學(xué)過程，而不是獨(dú)立的生理學(xué)過程，有利于更好地描述、預(yù)測(cè)再入院并最終降低風(fēng)險(xiǎn)。雖然關(guān)注再入院可能有良好的表面效應(yīng)，但有理由認(rèn)為政策制訂者強(qiáng)調(diào)減少30 d內(nèi)再入院是被誤導(dǎo)的，任何單一指標(biāo)作為質(zhì)量的評(píng)價(jià)都會(huì)受到限制[32]?？梢源_定的是，心力衰竭再入院是復(fù)雜的、多因素的，并與質(zhì)量沒有明確的相關(guān)性。最近的數(shù)據(jù)表明，病死率和再入院率甚至呈負(fù)相關(guān)[33]。消除所有心力衰竭再入院顯然不是目標(biāo)，因?yàn)樽≡嚎梢蕴峁╊~外的機(jī)會(huì)實(shí)施進(jìn)一步治療，并可改善患者教育或建立更明確的隨訪策略[34]。如果減少再入院過于嚴(yán)格，意想不到的后果可能包括增加低?；颊叩母?jìng)爭(zhēng)，或延遲高?；颊叩淖≡篬35]。目前出院后的大多數(shù)措施都關(guān)注于治療充血和密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。雖然這些是重要的，但著眼于心力衰竭相關(guān)的并發(fā)病和以患者為中心的治療措施可能是必要的。由此可見，30 d內(nèi)再入院可能不是理想的測(cè)量指標(biāo)，不能作為質(zhì)量評(píng)價(jià)的唯一指標(biāo)。

6 小 結(jié)

盡管在慢性心力衰竭治療方面取得了很多進(jìn)展，但是心力衰竭的再入院率仍居高不下。需要注意的是再入院患者中有不少是HFPEF患者，針對(duì)這些患者缺少循證醫(yī)學(xué)的治療。降低早期再入院率的策略是減少血容量來治療充血。出院后對(duì)臨床表現(xiàn)惡化的早期評(píng)估、充血癥狀和體征的密切監(jiān)測(cè)是很重要的。醫(yī)師需要通過綜合措施，控制引起心力衰竭惡化的并發(fā)病、誘發(fā)因素和社會(huì)環(huán)境來積極治療充血。如何降低30 d內(nèi)再入院率從而影響長(zhǎng)期預(yù)后，尚待研究。對(duì)于再入院，發(fā)展替代措施也是很重要的，包括在急診科治療期間的早期隨訪或在觀察室治療。降低再入院率是切實(shí)可行的，但是需要醫(yī)院、醫(yī)師、患者及家屬的密切配合和長(zhǎng)期努力來改善整體預(yù)后。

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