小包裝中藥飲片在醫(yī)院臨床應(yīng)用的利與弊

劉廣東，康小奇

(1.西安市臨潼區(qū)中醫(yī)院藥劑科；2.西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710600)

小包裝中藥飲片是指生產(chǎn)企業(yè)將中藥飲片按照設(shè)定的劑量包裝成一定規(guī)格的小包裝，調(diào)劑時直接“數(shù)包”配方的一種新型包裝的中藥飲片。國家中醫(yī)藥管理局于2008年4月發(fā)布了《小包裝中藥飲片醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用指南》。小包裝中藥飲片是中藥調(diào)劑方式改革的一種探索，已在國家三級及部分二級醫(yī)院得到了一定程度的推廣應(yīng)用。小包裝中藥飲片在給中藥飲片調(diào)劑工作帶來積極影響的同時，也出現(xiàn)了一些具體的問題。

1 小包裝中藥飲片的優(yōu)點(diǎn)

1.1 促進(jìn)中藥飲片質(zhì)量的提高和監(jiān)管

小包裝中藥飲片是由一些具有專業(yè)生產(chǎn)技術(shù)人員及生產(chǎn)設(shè)備的生產(chǎn)廠家，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程加工生產(chǎn)，能夠在一定程度上保證飲片的質(zhì)量。中藥飲片的包裝材料多數(shù)為聚乙烯材質(zhì)的復(fù)合薄膜，通過充氮密封包裝后可有效降低空氣、光照等外在自然因素對中藥飲片的影響，減少中藥飲片在貯存保管期內(nèi)的氧化、變質(zhì)，延長中藥飲片的使用期限；此外使用包裝材料還能降低中藥飲片的霉變、蟲蛀及走油等現(xiàn)象。小包裝中藥飲片標(biāo)注了各種信息如飲片名稱、產(chǎn)地、廠家、生產(chǎn)批號等，在臨床使用中有利于對飲片質(zhì)量進(jìn)行跟蹤和追溯。

1.2 分裝劑量準(zhǔn)，便于復(fù)核

小包裝中藥飲片是按照設(shè)定的劑量進(jìn)行機(jī)械化流水線式的包裝，飲片劑量比較準(zhǔn)確，可有效地控制包裝飲片的裝量差異，提高中藥飲片的調(diào)劑質(zhì)量，在一定程度上克服了傳統(tǒng)中藥飲片調(diào)劑稱不準(zhǔn)、分不勻的缺點(diǎn)，提高了中藥飲片配藥的科學(xué)準(zhǔn)確性。同時，劑量的準(zhǔn)確和分包特性也有利于中藥飲片調(diào)劑的復(fù)核。小包裝中藥飲片標(biāo)注了飲片的品名、規(guī)格、質(zhì)量等信息，便于調(diào)劑師對中藥飲片的種類和重量進(jìn)行準(zhǔn)復(fù)核，同時患者也可以自行復(fù)核監(jiān)督，保證了患者的用藥知情權(quán)。

1.3 降低調(diào)劑勞動強(qiáng)度，提高調(diào)劑質(zhì)量

小包裝中藥飲片在配方時，只需按處方量“數(shù)包”即可，而不再“戥藥”，省去了傳統(tǒng)調(diào)劑工作中的稱量、包扎等環(huán)節(jié)，提高了調(diào)劑效率，降低了工作勞動強(qiáng)度。傳統(tǒng)散片調(diào)劑過程中易出現(xiàn)串斗、串味及沉灰現(xiàn)象；由于散裝的中藥飲片混雜在一起導(dǎo)致各中藥飲片無法完全分揀開，若出現(xiàn)裝斗或配方錯誤，只能丟棄，造成浪費(fèi)。小包裝中藥飲片在調(diào)劑過程中飲片不會污損，如果發(fā)生差錯，可及時糾正，極易分檢，有效地減少了由于工作失誤造成的飲片的浪費(fèi)。

1.4 便于貯存與管理

小包裝中藥飲片使用包裝材料密封包裝后，可以按標(biāo)準(zhǔn)的貨物包裝進(jìn)行運(yùn)輸和貯存，參照現(xiàn)代藥品的管理方法進(jìn)行管理，這樣能夠有望實(shí)現(xiàn)中藥飲片管理現(xiàn)代化；同時小包裝中藥飲片與成藥接近，小包裝中藥飲片注明了中藥飲片的品名、產(chǎn)地、規(guī)格等信息，利于醫(yī)院對小包裝中藥飲片實(shí)施量化管理和計(jì)算機(jī)化管理 ，從而更好地促進(jìn)醫(yī)院對中藥飲片的規(guī)范化管理[1]。

1.5 改善工作環(huán)境

小包裝中藥飲片由于有外包裝材料封裝，調(diào)劑時以袋為單位進(jìn)行調(diào)配，避免了調(diào)劑散裝飲片時的灰塵飛揚(yáng)及飲片散落的現(xiàn)象，改善了中醫(yī)院藥房的工作環(huán)境，有利于工作人員的身心健康。

2 小包裝中藥飲片存在的問題

2.1 增加了中藥飲片的成本

由于小包裝中藥飲片的生產(chǎn)過程增加了切制、粉碎、包裝等諸多工序，生產(chǎn)企業(yè)需要增加必要的生產(chǎn)設(shè)備、包裝材料等，有時甚至?xí)霈F(xiàn)包裝材料的費(fèi)用大于中藥飲片自身的價(jià)格，這些因素都直接導(dǎo)致了小包裝中藥飲片的生產(chǎn)成本的增大。筆者經(jīng)對銷量大的42種中藥飲片價(jià)格對比，小包裝中藥飲片價(jià)格是同檔次普通中藥飲片價(jià)格的1.8倍，有些品種價(jià)格更高。這樣，對中藥飲片“價(jià)廉物美”的優(yōu)勢造成了一定的影響，增加了患者的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 影響中醫(yī)的辯證論治

中醫(yī)的特點(diǎn)是注重辨證論治，在臨床治療中綜合考慮多方面的因素，如患者的性別、體質(zhì)、疾病特點(diǎn)等，藥物配伍的種類及用量比較靈活。如黃芪在治療脾虛氣陷的補(bǔ)中益氣湯中用18 g；在治療血虛陽浮發(fā)熱證的當(dāng)歸補(bǔ)血湯中用30g;在治療中風(fēng)之氣虛血瘀證的補(bǔ)陽還五湯中用120 g；在治療脾不統(tǒng)血證的歸脾湯中用3 g等。諸如此類，不勝枚舉。而受人力和成本等因素的影響，小包裝中藥飲片的規(guī)格通常為常用劑量，很少有1 g，2 g和5 g等小規(guī)格的包裝，故目前的包裝規(guī)格難以滿足臨床的實(shí)際需要。醫(yī)生有時為了遷就小包裝的劑量，對特殊的患者難以做到隨時的隨癥加減，在一定程度上影響了醫(yī)生對患者的辨證論治及精確斟酌的用藥方式。

2.3 儲存條件要求高

小包裝中藥飲片使同一種中藥飲片具有多種不同的規(guī)格，規(guī)格越多，在一定程度上越有利于滿足臨床配伍的需要；但中藥飲片每增加一個規(guī)格，從生產(chǎn)、儲備到藥房等的儲存空間均需增加。醫(yī)院藥房原來的抽屜式藥柜已不適宜小包裝中藥飲片的擺放，這就要求醫(yī)院擴(kuò)增藥柜，擴(kuò)大庫房、藥房的面積。

2.4 影響中藥飲片的質(zhì)量和性狀鑒別

小包裝中藥飲片的包裝材料多為聚乙烯塑料復(fù)合膜，若與含有揮發(fā)油、糖或油脂等化學(xué)成分的中藥飲片接觸，就可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，降低有效成分含量，有時甚至?xí)a(chǎn)生有毒物質(zhì)。中藥飲片需要存放在通風(fēng)、透氣、濕度、溫度適中的環(huán)境里。由于包裝材料的透氣通風(fēng)性較差，中藥飲片經(jīng)包裝處理后容易發(fā)霉變質(zhì)，影響中藥飲片的安全性。同時小包裝中藥飲片給飲片的質(zhì)量鑒別也帶來了一定的困難[2]。對于散裝中藥飲片，可以通過眼看、鼻聞等簡便方法辨別藥材的真假與優(yōu)劣。對藥材性狀的觀察可辨別飲片的真?zhèn)?，如何首烏的云錦花紋；對藥材顏色的觀察，如丹參色紅可衡量藥材質(zhì)量的好壞。有些藥材的特殊氣味可通過直接嗅聞來初步辨別藥材的質(zhì)量，如薄荷、丁香等。與散裝中藥飲片相比，小包裝中藥飲片由于增加了外包裝，其直觀性較差；同時為了便于包裝，小包裝里的中藥飲片往往切制得過于細(xì)碎，使其失去了自身固有的性狀特征，很難通過性狀辨別飲片質(zhì)量的優(yōu)劣程度。因此在檢查飲片質(zhì)量時，小包裝中藥飲片不如鑒定散片時通過眼看、鼻聞、口嘗等方法方便。

2.5 不利于一些中藥飲片的煎煮及藥效的發(fā)揮

小包裝中藥飲片在生產(chǎn)過程中，為了準(zhǔn)確的分劑量和方便裝袋，往往切制的較為細(xì)碎，一般情況下有利于藥材有效成分的煎出，提高了中藥飲片的治療效果。但對于如山藥、葛根等富含淀粉、黏液質(zhì)的藥材，在煎煮過程中會出現(xiàn)藥液過稠、過黏的現(xiàn)象，一方面可能會影響其他藥物有效成分的溶出，影響藥物療效[3]，另一方面也增加了煎藥難度。

3 對小包裝中藥飲片存在問題的改進(jìn)措施

3.1 小包裝中藥飲片的價(jià)格

小包裝中藥飲片的生產(chǎn)企業(yè)可以通過實(shí)行自動化、集約化、流水線式的生產(chǎn)模式，讓中藥飲片的生產(chǎn)進(jìn)入成藥化管理；通過擴(kuò)大規(guī)模，提高生產(chǎn)效率，發(fā)揮人力、物力的最大效用，降低小包裝中藥飲片的生產(chǎn)成本。同時醫(yī)院也應(yīng)將小包裝中藥飲片價(jià)格上漲的幅度控制在合理的范圍內(nèi)，把價(jià)格上漲的不利影響降到最低。

3.2 小包裝中藥飲片的包裝量規(guī)格

辯證論治是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療疾病的特色和優(yōu)勢。因此中藥飲片小包裝的規(guī)格尚無法形成統(tǒng)一的規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)，其規(guī)格設(shè)計(jì)既要滿足不同處方劑量，又要便于調(diào)配。針對中藥飲片常用量的不同，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)適當(dāng)增加飲片包裝的規(guī)格，如對于用量較少的飲片，增加1 g，2 g，5 g等小包裝規(guī)格，便于調(diào)劑；對于一些特殊用量和特殊儲存的飲片，則應(yīng)結(jié)合散裝飲片的使用模式，以滿足實(shí)際臨床治療的需要[4]。對于小包裝中藥飲片裝量規(guī)格的設(shè)定，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)充分地征求參考臨床醫(yī)師的意見，根據(jù)中藥飲片在臨床的使用情況，合理的設(shè)定小包裝中藥飲片的規(guī)格，使其能滿足臨床醫(yī)師辯證論治的治病需求，便于隨證加減；并能根據(jù)中藥飲片在臨床使用中的變化情況，適時地調(diào)整某些飲片的包裝規(guī)格。對于嬰幼兒、孕婦及老年等特殊患者群體，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定特殊的包裝規(guī)格，以滿足特殊的治療要求。

3.3 加強(qiáng)小包裝中藥飲片的質(zhì)量檢查和貯藏養(yǎng)護(hù)管理

通過外觀、性狀檢查鑒別中藥飲片質(zhì)量的傳統(tǒng)方式，對于實(shí)行小包裝的中藥飲片來說，存在很多局限性，要保證飲片的質(zhì)量，應(yīng)加快中藥飲片的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究，建立健全中藥飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在沒確定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之前，醫(yī)院在采購小包裝中藥飲片時，貨源要盡可能地來自于經(jīng)過《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GMP)認(rèn)證的正規(guī)中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)，同時應(yīng)拆包驗(yàn)收各批次各規(guī)格的小包裝中藥飲片，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)鑒別飲片質(zhì)量，經(jīng)檢驗(yàn)合格的中藥飲片才可入庫儲存。在日常的庫房管理中，要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的養(yǎng)護(hù)規(guī)定，使庫房保持干燥、整潔、通風(fēng)，避免日光直射；安裝空調(diào)設(shè)備 ，嚴(yán)格監(jiān)控庫房的溫濕度；在易生霉、蟲蛀的夏天和梅雨季節(jié)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況盡量加快小包裝中藥飲片的循環(huán)周轉(zhuǎn)速度，降低存放時間，減少庫存量[5]。

4 討論

小包裝中藥飲片是對傳統(tǒng)中藥調(diào)劑模式的一種探索性的技術(shù)革新，在一定程度上保證了中藥飲片的質(zhì)量，提高了中藥調(diào)劑工作的效率，提高了調(diào)劑質(zhì)量，改善了工作環(huán)境，有利于促進(jìn)中藥飲片生產(chǎn)和使用的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。對于小包裝中藥飲片在實(shí)際應(yīng)用過程中出現(xiàn)的一些問題，若積極采取一些針對性的改進(jìn)措施，降低不利因素的影響，我們相信小包裝中藥飲片作為中藥改革的一個方面，對推動中藥應(yīng)用的規(guī)范化、現(xiàn)代化具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

參考文獻(xiàn)：

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