1例雙硫侖樣反應處理與分析

高華,蔣麗華,黨宏萬,文友民

(1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院藥劑科,銀川 750004;2.武警寧夏總隊醫(yī)院藥械科,銀川 750004)

1例雙硫侖樣反應處理與分析

高華1,蔣麗華2,黨宏萬1,文友民1

(1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院藥劑科,銀川 750004;2.武警寧夏總隊醫(yī)院藥械科,銀川 750004)

目的 探討臨床治療工作中出現藥物不良相互作用時臨床藥師在治療團隊中的作用。方法通過案例分析介紹藥物治療中由于頭孢哌酮與氫化可的松注射液合用出現雙硫侖樣反應時,臨床藥師對于此種藥物不良相互作用的判斷、分析過程及處理方法與防治措施等。結果臨床藥師利用自身專業(yè)知識,能夠及時準確地判斷、處理出現的藥物不良相互作用,使藥物更安全、有效地應用于患者。結論臨床藥師可以彌補醫(yī)、護在藥物不良相互作用等方面知識的不足,在臨床治療團隊中發(fā)揮著不可或缺的作用。

臨床藥師;雙硫侖樣反應;相互作用,不良/藥物

在臨床治療中,由于疾病的復雜性及多樣性,使得聯合用藥的現象普遍。頭孢哌酮等抗菌藥物應用廣泛,與其他藥物聯合使用的機會增加,聯合用藥后出現不良相互作用的概率隨之增加。一旦出現藥物不良相互作用,會導致療效降低或毒性增加,不僅給患者帶來痛苦,有時還會引起不必要的醫(yī)患糾紛。現介紹1例藥物治療工作中頭孢哌酮與氫化可的松注射液聯用出現雙硫侖樣反應,臨床藥師對于此種藥物不良相互作用的判斷、分析過程及處理方法與防治措施等。

1 病例介紹

患者,女,64歲。因“乏力嗜睡3個月,間斷咳嗽咯痰5 d,意識淡漠1 d”入院。體檢:體溫36.9℃,脈搏68次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓130/90 mmHg (1mmHg=0.133 kPa);神志淡漠,精神不佳,顏面部及雙下肢水腫,雙下肢肌力4級,心音低。入院急查生化結果:鈉109.0 mmol·L-1,氯75.6 mmol·L-1;血常規(guī):白細胞計數10.75×109·L-1,中性粒細胞相對值75.9%;胸部CT提示右肺感染。初步診斷:①低鈉血癥原因待查;②肺部感染。

2 治療過程

入院后給予頭孢哌酮控制感染,2 g,q12h,靜脈滴注。第3天患者嗜睡、意識淡漠較前有所加重;電解質示鈉110.9 mmol·L-1、氯75.1 mmol·L-1,甲狀腺功能結果示總三碘甲狀腺原氨酸(total triiodothyronine, TT3)1 009.2 ng·L-1,甲狀腺素總量(total thyroxine, TT4)0.1μg·L-1,促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)67.523μU·mL-1;激素全套示孕酮0.06 ng·m L-1;促腎上腺皮質激素6.16 pg·m L-1;痰培養(yǎng):肺炎克雷白桿菌(+),藥敏對頭孢哌酮敏感;全科討論后明確診斷為:①原發(fā)性甲狀腺功能減退癥,黏液性水腫危象前兆;②腺垂體功能減退癥;③肺部感染;治療上繼續(xù)給予頭孢哌酮(2 g,q12h)抗感染,左旋甲狀腺素片25μg連用3 d,后改為50μg口服替代治療甲狀腺功能減退(甲減),氫化可的松注射液(200 mg,qd)替代治療并預防黏液性水腫危象。頭孢哌酮靜脈滴注完畢后,靜脈滴注氫化可的松注射液約50 min患者出現面色潮紅、惡心、心悸、氣短、頭暈、頭痛的癥狀,急查心電圖及血氣分析均正常,體檢:體溫37.3℃,呼吸29次·min-1,脈搏91次·min-1,血壓110/85 mmHg;醫(yī)生請臨床藥師會診協商下一步處理方案。

臨床藥師通過詢問病史、查看所使用的藥物,考慮是由于頭孢哌酮和氫化可的松注射液合用出現雙硫侖樣反應,建議停氫化可的松注射液,改用注射用氫化可的松琥珀酸鈉,暫給予5%葡萄糖注射液靜脈滴注、吸氧對癥治療,其余治療方案不變。

對癥治療5 h后患者上述癥狀基本消失,第2天(入院第4天)上述癥狀完全消失。患者于入院后第13天病情好轉出院。

3 討論

3.1 臨床藥師判斷發(fā)生了雙硫侖樣反應的理由

3.1.1 理論基礎 正常情況下,乙醇進入人體后,首先在肝細胞內經乙醇脫氫酶的作用氧化為乙醛,乙醛在肝細胞線粒體內經過乙醛脫氫酶的作用氧化為乙酸和乙酰輔酶A,乙酸進一步代謝為二氧化碳和水排出體外。雙硫侖本身是一種戒酒藥,可抑制乙醛脫氫酶,使乙醛不能氧化為乙酸,致使體內乙醛濃度升高,產生不適。一些藥物特別是某些頭孢類抗菌藥物,也可抑制乙醛脫氫酶,而導致雙硫侖相似反應,臨床上統稱為雙硫侖樣反應,屬藥源性急癥;臨床表現為面部潮紅、眼結膜充血、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、低血壓、心率加快、心律失常、呼吸困難等,嚴重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意識喪失、驚厥等;癥狀多出現于飲酒后1 h內或靜脈輸入含乙醇的注射劑時,其嚴重程度與飲酒量和輸入的含乙醇制劑的量呈正比[1-4]。本例中使用的氫化可的松注射液是以乙醇作為溶劑,按《中華人民共和國藥典》規(guī)定含乙醇量為47%～55%[5]。頭孢哌酮因其化學結構中含有甲硫四氮唑側鏈,與雙硫侖結構類似,亦能抑制乙醛脫氫酶的活性,使乙醇的中間代謝產物乙醛不能繼續(xù)氧化而蓄積,使該患者發(fā)生雙硫侖樣反應成為可能。

3.1.2 是否對氫化可的松或其溶劑乙醇過敏引起氫化可的松屬糖皮質激素,本身具有抗過敏的作用,其靜脈用藥時發(fā)生變態(tài)反應曾有報道,但少見。筆者查閱中國知網(1979～2013年)和萬方數據庫(1990～2013年)有關氫化可的松引起變態(tài)反應的文獻報道,共有36篇文獻涉及48例患者,仔細閱讀分析后,僅有7例可判定為氫化可的松本身過敏引起,構成比為14.6%;其余41例中,17例實質上是對溶劑乙醇過敏而引起,9例由于合用頭孢哌酮、甲硝唑等藥物可能發(fā)生雙硫侖樣反應而被誤認為氫化可的松過敏,15例不能確定是氫化可的松本身還是其溶劑乙醇引起。7例由氫化可的松本身引起過敏的患者其臨床表現主要為皮膚瘙癢、蕁麻疹、喘息或喘息加重以及過敏性休克等,這與相關資料[6]一致,該資料表明,在氫化可的松注射液使用過程中,患者出現的變態(tài)反應有即刻反應:在用藥數分鐘至數小時內發(fā)生發(fā)熱、全身不適、蕁麻疹、呼吸困難、哮喘、過敏性休克等;延緩反應:在用藥相隔數周或數月的第2次給藥時出現各種皮疹,血清病樣反應等。本案例中患者在使用氫化可的松注射液后出現的不適癥狀主要為面色潮紅、惡心、心悸、氣短、頭暈、頭痛,這與氫化可的松本身過敏表現不符。臨床藥師在詢問病史的過程中得知,患者否認對藥物及乙醇過敏,平常每晚飲紅酒,因此可排除乙醇過敏。

3.1.3 與頭孢哌酮變態(tài)反應鑒別 頭孢哌酮引起的變態(tài)反應又稱N型變態(tài)反應,在人類由IgE抗體介導,致敏原刺激造成機體致敏狀態(tài),當機體再次接觸相同的致敏原時導致肥大細胞脫顆粒和顆粒中介質(原發(fā)性介質)的釋放,主要包括組胺、趨化因子、中性蛋白酶、白三烯、前列腺素等。患者主要表現為胸悶、心悸、皮疹、皮膚瘙癢、蕁麻疹以及嚴重時的過敏性休克;發(fā)生變態(tài)反應時間一般為應用頭孢哌酮后5～60 min[7]。本例患者已使用頭孢哌酮2 d,反應是在入院第3天上午頭孢哌酮靜脈滴注完畢氫化可的松輸注約50 min出現的,且在對癥處理后癥狀好轉后的當天晚上繼續(xù)給予頭孢哌酮并未再出現類似的反應,所以結合此患者出現的癥狀及發(fā)生反應的時間可排除對頭孢哌酮的變態(tài)反應。

由于目前尚無統一的雙硫侖樣反應的診斷標準,文獻[8]提出:有特殊的用藥(如頭孢類抗菌藥物)和乙醇制品(飲酒、乙醇擦浴、使用含乙醇的藥物等)相互作用的誘因;在用藥與接觸乙醇制品后5 min～l h出現顏面潮紅、心悸、胸悶、頭痛、惡心、嘔吐、頭暈、蕁麻疹、腹痛、發(fā)熱等表現,嚴重者出現呼吸困難、竇性心動過速、血壓下降、氣促、煩躁不安、胸痛、瀕死感、視物模糊、手腳發(fā)麻、嗜睡等表現;發(fā)病時乙醇攝入量明顯低于平時致酒醉時乙醇攝入量;排除急性乙醇中毒、輸液反應、過敏性休克和其他系統性急癥,可考慮為雙硫侖樣反應。綜合本例患者的癥狀、發(fā)生反應的時間、過敏史以及上述的分析,可判定由于頭孢哌酮與氫化可的松注射液合用致使該患者發(fā)生雙硫侖樣反應。

3.2 臨床藥師推薦氫化可的松琥珀酸鈉注射用滅菌粉末的原因分析 氫化可的松琥珀酸鈉注射用滅菌粉末由于酸根的引入,使其物理性質發(fā)生變化,溶解性由脂溶性變?yōu)樗苄?輸注時使用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖溶液溶解配制即可。因無乙醇做溶劑,與頭孢哌酮合用時不會發(fā)生雙硫侖樣反應。

4 建議

臨床藥師應加強對醫(yī)護人員及患者的宣教。文獻[9-10]報道,22.6%醫(yī)師對“雙硫侖樣反應”的相關知識無任何了解,而對這一相關知識掌握的只有近33%,基層醫(yī)院更低。因此,臨床藥師加強對醫(yī)護人員的宣教就顯得尤為重要。除頭孢哌酮及其加酶的制劑外,頭孢孟多、拉氧頭孢、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢甲肟、頭孢替安、頭孢克肟、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮等均可能引起雙硫侖樣反應,醫(yī)護人員在給患者使用上述藥物時,應仔細詢問過敏史,避免使用含乙醇的制劑(如氫化可的松注射液、藿香正氣水等)或乙醇擦浴;藥學查房時,應重點關注使用上述藥物的患者,叮囑其使用上述藥物治療期間及治療完7～10 d內應避免飲酒或食用含乙醇的食品和飲品。

凡可能引起雙硫侖樣反應的藥物,生產廠家應在說明書、包裝瓶或盒的顯著位置注明或標出。將雙硫侖樣反應的相關知識寫入醫(yī)學院校的教材。

本例提示,臨床治療團隊中,醫(yī)生和護師的重點往往是疾病的診斷、治療與藥物配伍、患者的護理等,但對于可能發(fā)生的藥物不良相互作用的認識不夠,尤其是由藥物輔料引起的藥物不良相互作用的相關知識尚缺乏,而臨床藥師能夠彌補這方面,遇到此類問題時,臨床藥師能夠發(fā)揮專業(yè)特長為臨床解決實際問題。

臨床藥師只有長期深入臨床,不斷積累實踐經驗,并將理論與臨床實踐相結合,方可具有良好的職業(yè)敏感性,遇到問題時才能做出正確的判斷獲得臨床醫(yī)師的認可。這樣不僅加深自身的專業(yè)素質,也提高藥師的地位,對臨床藥學工作起到積極的推動作用。

[1] 李曉霞.23例戒酒硫樣反應臨床分析[J].當代醫(yī)學, 2012,18(21):39-40.

[2] 鄺俊健.98例頭孢哌酮鈉及其酶抑制劑致雙硫侖樣反應文獻分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2011,8(7):3-7.

[3] 虞寧娜,吳笑春,辛華雯.警惕抗菌藥物與乙醇相互作用致雙硫侖樣反應[J].藥物不良反應雜志,2003,5(6): 381-383.

[4] 包志淑.頭孢菌素類配伍氫化可的松致“雙硫醒”反應2例[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2008,28(6):504.

[5] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(二部)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:551.

[6] 朱子揚,龔兆慶,汪國良.中毒急救手冊[M].上海:上?？茖W技術出版社,1999:665.

[7] 殷顯德,孫曉莉,李洪軍.頭孢哌酮鈉的雙硫侖反應和過敏反應的臨床研究[J].臨床薈萃,2006,21(18):1326-1327.

[8] 楊石,劉凡,何文錦.應用頭孢菌素后飲酒致雙硫侖樣反應30例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(2): 172.

[9] 孫明,趙春云,姚成洲.臨床醫(yī)生對“戒酒硫樣反應”認知現狀的調查分析中國[J].當代醫(yī)藥,2010,17(31): 153-154.

[10] 魏永正,劉又會.基層醫(yī)務人員雙硫侖樣反應知曉情況調查[J].人民軍醫(yī),2010,53(11):887-888.

DOI 10.3870/yydb.2014.06.041

[本欄目由拜耳醫(yī)藥保健有限公司協辦]

R951

A

1004-0781(2014)06-0827-03

2013-08-21

2013-10-29

高華(1982-),男,寧夏平羅人,主管藥師,碩士,研究方向:臨床藥學。電話:0951-6743353,E-mail:gaohualike@163.com。

文友民(1966-),男,寧夏吳忠人,主任藥師,學士,研究方向:臨床藥學。電話:0951-6744333,E-mail:nxwym@163.com。