1例肝硬化合并胸腔積液患者的抗感染治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

曹喜紅，薛培麗，張麗麗(四川省科學(xué)城醫(yī)院，.藥劑科，.呼吸內(nèi)科，四川綿陽 621900)

·藥物與臨床·

1例肝硬化合并胸腔積液患者的抗感染治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

曹喜紅a，薛培麗b，張麗麗b(四川省科學(xué)城醫(yī)院，a.藥劑科，b.呼吸內(nèi)科，四川綿陽 621900)

目的臨床藥師通過參與臨床藥物治療，對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師在臨床治療中的價(jià)值。方法結(jié)合1例肝硬化合并胸腔積液患者，參與治療方案的制訂，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，跟蹤療效及不良反應(yīng)。結(jié)果臨床藥師參與臨床用藥，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可以提高藥物治療效果，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)論臨床藥師的參與，可使臨床用藥更加規(guī)范合理，具有一定的參考價(jià)值。

肝硬化;胸腔積液;藥學(xué)實(shí)踐

肝硬化合并胸腔積液在臨床并不少見，及時(shí)的診斷及合理的治療方案對(duì)愈后至關(guān)重要。本文以1例肝硬化合并胸腔積液的患者為例，闡述臨床藥師參與治療的藥學(xué)實(shí)踐，探討臨床藥師在臨床治療中的價(jià)值。

1 臨床資料

患者，女，62歲，因“咳嗽、胸悶2個(gè)月”于2013年2月23日入院?；颊哂?個(gè)月前著涼后出現(xiàn)咳嗽，無明顯咳痰，伴胸悶，活動(dòng)后明顯，登三四層樓即感胸悶明顯，無午后低熱，無夜間盜汗，無咯血，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無胸痛，在四川省科學(xué)城醫(yī)院門診做胸腔彩超提示胸腔積液。

患者有肝硬化病史30多年，曾發(fā)生消化道大出血，因并發(fā)癥行靜脈結(jié)扎、脾切除術(shù)。既往發(fā)現(xiàn)高血壓20多年，長期口服安博維治療，血壓控制在正常范圍。

入院查體生命體征正常，未見明顯異常體征。胸腹腔B超檢查提示:腹腔未見明顯液性暗區(qū)，右胸腔積液，最大前后徑約8.8 cm，暗區(qū)表面距皮膚2. 0 cm，內(nèi)透聲稍差，可見點(diǎn)狀飄絮物。

入院后立即予以胸腔穿刺，抽出黃色胸水約600 ml，采用Selldinger技術(shù)成功置入胸腔引流導(dǎo)管。胸水常規(guī)檢查結(jié)果:比重1.015，顏色為黃色;透明度:渾濁;單核細(xì)胞比例78%，多核細(xì)胞比例22%，細(xì)胞總數(shù)14×109/L，有核細(xì)胞數(shù)3.2×109/L。胸水生化檢查結(jié)果:葡萄糖5.50mmol/L，乳酸脫氫酶110 U/L，總蛋白＜10 g/L。胸水涂片革蘭染色未查見細(xì)菌，抗酸染色未查見抗酸桿菌。胸水病理:查見少量增生變性的間皮細(xì)胞及炎性細(xì)胞;胸水培養(yǎng):需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)均陰性。根據(jù)胸腔積液的性質(zhì)，入院診斷:胸腔積液，原因待診:①肺部感染?②結(jié)核?③腫瘤?④肝源性?⑤其他?

入院后胸部CT檢查，提示大量胸腔積液，多次反復(fù)痰培養(yǎng)陰性，痰涂片查結(jié)核桿菌陰性。肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)26U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)46 U/L，AST/ ALT 1.77，堿性磷酸酶(ALP)99 U/L，總膽紅素(TBIL) 22.6μmol/L，直接膽紅素(DBIL 18.0μmol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)19，尿酸268μmol/L。輸血前檢查提示乙肝病毒e抗體(HBeAb)、乙肝病毒表面抗體(HB-sAb)、乙肝病毒核心抗體(HBcAb)。補(bǔ)充診斷:肝炎后肝硬化(失代償期)和慢性乙型肝炎。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程

2.1 抗菌藥物治療及診斷性抗結(jié)核治療方案的評(píng)價(jià)入院后根據(jù)患者胸水的性狀及檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)師首先考慮一般細(xì)菌感染的可能，因此治療重點(diǎn)在于抗菌藥物的選擇。患者多為干咳，無法進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌學(xué)檢查，而胸水培養(yǎng)結(jié)果為需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)均陰性，因此醫(yī)師給予了左氧氟沙星抗感染，但由于氟喹諾酮類藥物通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶而具有高度抗結(jié)核分枝桿菌活性的作用［1］。在診斷不夠明確的的前提下藥師建議停用左氧氟沙星注射液，使用廣譜的哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉抗感染。給藥方案為0.9%氯化鈉注射液100 ml+哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉4.5 g，iv gtt，q8h。哌拉西林和他唑巴坦的血消除半衰期(t1/2β)范圍為0.7～1.2 h，與正常人相比，肝硬化患者的哌拉西林和他唑巴坦的t1/2β分別延長25%和18%，但無須調(diào)整劑量［2］。溝通后醫(yī)師接受藥師建議。

2月23日至3月2日，患者抗感染治療10 d，每天胸水引流量均在500～600ml，無明顯減少。在抗感染治療同時(shí)，多次胸腔穿刺抽取胸腔積液，多次胸水培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，多次胸水的生化檢查結(jié)果均提示為滲出性胸水，3月3日，醫(yī)師排除了肺部炎癥及肝源性胸腔積液的可能，考慮肺結(jié)核可能性較大，擬予以抗結(jié)核藥物的診斷性治療。醫(yī)師采用初始治療方案，均口服給藥:異煙肼0.3 g，qd，乙胺丁醇0.75 g，qd，利福平0.45 g，qd，吡嗪酰胺0.75 g，bid。

由于患者既往有肝硬化病史，肝功能正常，同時(shí)HBeAb、HBsAb、HBcAb抗體陽性，臨床藥師建議將利福平改為利福噴丁治療。利福噴丁為利福平的衍生物，半衰期為利福平的4倍，1周服藥2次，患者的依從性相對(duì)高。雖然利福噴丁與利福平抗結(jié)核治療療效均確切，但鄧家英［3］觀察到利福平組肝功能異常發(fā)生率明顯高于利福噴丁組，建議肺結(jié)核患者應(yīng)優(yōu)先采用含利福噴丁方案進(jìn)行治療。醫(yī)師采納臨床藥師建議。

2.2 三大藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2.2.1 關(guān)注藥物不良反應(yīng)，對(duì)癥處理在抗結(jié)核治療第3天，患者足踝處見散在少許紅色皮疹，伴瘙癢，藥師考慮可疑為利福噴丁膠囊的副作用，給予爐甘石洗劑外用，3次/d，2 d后皮疹消失。

在抗結(jié)核治療第5天，患者訴右下肢麻木感，藥師考慮為乙胺丁醇引起的神經(jīng)炎，予以口服維生素B61片，bid。

在結(jié)核治療第6天，復(fù)查肝功能指標(biāo)均在正常范圍，尿酸420μmol/L，較正常值155～357μmol/L稍微增高，考慮患者無踝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，暫未予以特殊處理。

在抗結(jié)核治療第5～10天，胸腔引流管引流黃色液體為300～400 ml?？菇Y(jié)核治療第12天，胸腔引流管無液體流出，予以拔除。B超檢查，胸、腹腔均未見液性暗區(qū)，復(fù)查肝功能指標(biāo)在正常范圍，尿酸960μmol/L，藥師建議停用吡嗪酰胺膠囊。鄭蘭等［4］指出當(dāng)血尿酸水平在正常高值2倍以下且無關(guān)節(jié)腫痛等是安全的，不需立即停用，也無須使用降尿酸的藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)，但必須要控制高嘌呤食物的攝入。當(dāng)血尿酸水平達(dá)到正常高值2倍及以上，或出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛時(shí)要及時(shí)停藥，以免出現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)、腎臟等嚴(yán)重?fù)p害。

2.2.2 關(guān)注藥物的相互作用，協(xié)助醫(yī)師行保肝治療有研究提示部分患者盡管肝功能正常，實(shí)際上其肝臟均有不同程度的病理損害［5］?？紤]到患者的肝硬化病史，醫(yī)師給予復(fù)方甘草酸單銨氯化鈉注射液靜脈滴注保肝治療。藥師提醒醫(yī)師注意，該患者不能使用復(fù)方甘草酸單銨氯化鈉注射液保肝治療，因?yàn)樵趶?fù)方甘草酸單銨氯化鈉注射液的說明書中明確指出高血壓患者禁用，本例患者有20年高血壓病史。藥師建議可暫時(shí)給予肝太樂、肌苷、維生素C等保肝藥物，從不同途徑保護(hù)肝臟的功能。同時(shí)建議每半個(gè)月復(fù)查肝功能一次，必要時(shí)每周一次。一旦發(fā)現(xiàn)肝功能受損應(yīng)及時(shí)停藥，并加強(qiáng)護(hù)肝治療。ALT升高2～3倍(80～120 U/L)，且有TBIL升高時(shí)再停藥積極進(jìn)行保肝治療［6］。

2.2.3 加強(qiáng)患者的用藥教育，提高患者的依從性臨床藥師在查房時(shí)，詳細(xì)向患者進(jìn)行了用藥教育，如藥物服用方法:異煙肼，每天空腹頓服0.3 g;乙胺丁醇膠囊頓服0.75 g等，同時(shí)告訴患者治療期間的注意事項(xiàng)如禁煙、禁酒、忌辛辣，注意多飲水(約2 500 ml/d)，避免過度暴露于陽光下，服藥期間大、小便等排泄物會(huì)變?yōu)殚偌t色等。

抗結(jié)核治療第24天，患者全身未見皮疹，右下肢麻木感較前已明顯減輕，復(fù)查肝功能指標(biāo)正常，復(fù)查B超，胸、腹腔均未見液性暗區(qū)，尿酸436μmol/L，患者好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷:肺結(jié)核;肝炎后肝硬化(失代償期);慢性乙型肝炎;高血壓3級(jí)(極高危)。

出院帶藥:異煙肼0.3 g，qd×30 d，乙胺丁醇0.75 g，qd×30 d，利福噴丁膠囊0.45 g，biw×30 d。

臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行了出院前的用藥教育:規(guī)律、按時(shí)、定量服藥;1個(gè)月后空腹來院復(fù)查肝功能及尿酸，同時(shí)至門診復(fù)診。

3 小結(jié)

患者因胸腔積液待查入院，在診斷不明確時(shí)治療上存在一定難度。在醫(yī)師首先考慮炎癥進(jìn)行抗感染治療時(shí)，筆者認(rèn)為對(duì)抗感染藥物選擇及優(yōu)化抗感染治療方案是臨床藥師參與抗感染治療實(shí)踐的關(guān)鍵點(diǎn)，有利于提高治療效果同時(shí)促進(jìn)合理用藥。根據(jù)陳建國［7］在抗菌藥物合理使用的新理念和新評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)中指出的階梯治療策略，臨床藥師建議選用廣譜抗菌藥物哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉抗感染治療，并根據(jù)其藥動(dòng)學(xué)提出了合理的治療方案。

進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療時(shí)，在醫(yī)師制訂的抗結(jié)核方案的基礎(chǔ)上，藥師進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)防、治療過程進(jìn)行了跟蹤，并對(duì)患者進(jìn)行耐心的溝通和用藥教育，以提高患者的依從性。藥師切實(shí)融入了臨床治療，成為治療團(tuán)隊(duì)一員，促進(jìn)了臨床合理用藥，保障了患者的用藥安全，進(jìn)一步體現(xiàn)了臨床藥師在患者治療中應(yīng)有的作用和價(jià)值。

［1］Rodriguez JC，Ruiz M，Lopez M，et al.In vitro activity of moxifloxacin，levofloxacin，gatifloxacin and linezolid against Mycobactcrium tuberculosis［J］.Int J Antimicrob Agents，2002，20(6): 464-467.

［2］國家藥典委員會(huì).臨床用藥須知(2010年)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:697-698.

［3］鄧家英，彭浩.利福噴丁與利福平對(duì)肺結(jié)核患者肝功能影響的比較［J］.臨床肺科雜志，2012，17(6):1081-1082.

［4］鄭蘭，汪潔，鐘輝，等.吡嗪酰胺抗結(jié)核治療前后血尿酸水平變化的相關(guān)性研究［J］.臨床合理用藥，2012，5(3B):1-2.

［5］何國均.抗結(jié)核化療的進(jìn)展和存在問題淺議［J］.中華呼吸和結(jié)核雜志，1993，16(2);67-68.

［6］胡萍，柳俊杰，曹貴兵.肺結(jié)核合并HBV感染患者抗病毒治療對(duì)抗結(jié)核效果的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(9):15-16.

［7］陳建國.抗菌藥物合理使用的新理念和新評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國藥師，2009，12(6):738-739.

Anti-infection treatment and pharmaceutical care for one patient of liver cirrhosis com plicated w ith pleural effusion

CAO Xihonga，XUE Peilib，ZHANG Lilib(a.Department of Pharmacy，b.Department of Respiratory Medicine，Science City Hospital of Sichuan Province，Mianyang 621900，China)

Objective Toinvestigate the value of clinical pharmacists in clinical treatment through the practice of clinical pharmacists participating in clinical drug treatment and providing pharmaceutical care to patients.MethodsClinical pharmacistswere involved in therapeutic schememaking，medication education and drug effect and adverse reaction tracking of one patient of liver cirrhosis complicated with pleural effusion.ResultsThe effects of drug treatmentwere improved and the adverse drug reactions were reduced after the participation of pharmacist in clinical treatment and the implementation of pharmaceutical care for the patient.ConclusionThe participation of pharmacist in clinical drug therapy could enhance normative and reasonable usage of drugs.This participation is decisive and valuable in clinical treatment.

liver cirrhosis;pleural effusion;pharmaceutical practice

R969.3 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

1006-0111(2014)06-0462-03

10.3969/j.issn.1006-0111.2014.06.016

2013-07-30

2014-02-20［本文編輯］李睿旻

曹喜紅，碩士，主管藥師.Tel:(0816)2485827，E-mail: haiyingaini8848@163.com.