痛風(fēng)的藥物治療

石力夫(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海200433)

1 痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制是什么?

痛風(fēng)(gout)是由于嘌呤代謝紊亂致使尿酸合成增加或尿酸排泄發(fā)生障礙，導(dǎo)致血尿酸增高的一種異質(zhì)性疾病。臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥，進(jìn)而導(dǎo)致尿酸結(jié)晶沉積在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍相對缺乏血管的組織中，引起反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎、特征性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形。尿酸結(jié)晶還可以沉積在皮下，稱為痛風(fēng)結(jié)節(jié)，還可累及腎臟，引起慢性間質(zhì)性腎炎和形成腎尿酸結(jié)石。痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，后者多由于其他疾病引起尿酸排泄減少(如腎臟疾病)和尿酸生成增多(如骨髓增生性疾病)，或藥物等外部因素所致。

2 痛風(fēng)是否都必須用藥物治療?

痛風(fēng)的前提(生化指標(biāo))是高尿酸血癥，尿酸在血清中具有一定的飽和濃度，如果血尿酸指標(biāo)超過正常值，尿酸就可能析出結(jié)晶，在組織中沉積，引起痛風(fēng)。但并不是所有的高尿酸血癥都必然引起痛風(fēng)，有些并無癥狀。如果高尿酸血癥患者血尿酸指標(biāo)持續(xù)性增高，并出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎、腎損害(包括尿酸性腎結(jié)石)時(shí)，才稱為痛風(fēng)。對于輕度的血尿酸偏高，可通過調(diào)整生活方式、控制體重、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、限制蛋白質(zhì)的攝入、避免高嘌呤飲食、多飲水，以增加尿酸的排泄，使血尿酸指標(biāo)下降直至恢復(fù)正常值，并密切隨訪。但如果沒有效果，血尿酸水平持續(xù)升高，就需要進(jìn)行藥物治療，以使血尿酸恢復(fù)并保持在正常范圍，防止病情的進(jìn)一步發(fā)展。如果伴發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病等，應(yīng)在治療伴發(fā)病的同時(shí)，降低血尿酸。

3 臨床治療痛風(fēng)的常用藥物有哪些?

原發(fā)性痛風(fēng)目前難以根治，藥物治療的目標(biāo)包括以下幾個方面:控制高尿酸血癥、預(yù)防尿酸鹽沉積;緩解和終止急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作;防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。臨床治療痛風(fēng)的常用藥物主要有以下幾類:(1)促進(jìn)尿酸排泄藥，如丙磺舒(probenecid)、磺吡酮(sulfinpyrazone)、苯溴馬隆(benzbromarone)等;(2)抑制尿酸生成藥，如別嘌醇(allopurinol);(3)抑制粒細(xì)胞浸潤藥，如秋水仙堿(colchicine);(4)非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛(indomethacin)、雙氯芬酸(diclofenacacid)、布洛芬(ibuprofen)等;(5)糖皮質(zhì)激素類藥。以上藥物可根據(jù)痛風(fēng)發(fā)展的不同階段和病情選用，按照臨床分期進(jìn)行治療，并遵循個體化原則。

4 秋水仙堿用于治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作有何特點(diǎn)?

秋水仙堿能抑制粒細(xì)胞浸潤和乳酸形成，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而止痛，對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有選擇性抗炎作用，為治療急性痛風(fēng)的傳統(tǒng)藥物。一般首次劑量為1mg，隨后每1～2h口服0．5mg，24h總量不超過6mg。一般服用6～12h癥狀減輕，48～72h癥狀消失，此時(shí)即可停藥。當(dāng)用到最大劑量而癥狀無明顯改善時(shí)應(yīng)停用。若消化道反應(yīng)不能耐受，可考慮靜脈給藥，1～2mg溶于0．9%氯化鈉注射液20ml，5～10min緩慢靜脈注射，單一劑量不超過2mg，24h總量不超過4mg。應(yīng)注意秋水仙堿具有抑制細(xì)胞有絲分裂的作用，干擾蛋白質(zhì)的合成，可用于抗腫瘤，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括骨髓抑制，胃腸道刺激，肝、腎損害等。其治療劑量與中毒劑量接近，應(yīng)引起重視，肝、腎功能不全者慎用。由于秋水仙堿毒性大，目前一般情況下，已普遍使用非甾體類抗炎藥作為一線用藥。

5 非甾體類抗炎藥可用于治療急性痛風(fēng)嗎?

急性痛風(fēng)的一線治療藥物主要為秋水仙堿或非甾體類抗炎藥，因前者毒性大，非甾體類抗炎藥更容易被接受，使用也更方便。各種非甾體類抗炎藥均可有效緩解急性痛風(fēng)的癥狀，開始時(shí)應(yīng)給予最大劑量，癥狀緩解后逐步減量，5～7d后停用。例如，吲哚美辛初始劑量75～100mg，隨后每次75mg，6～8 h一次。該類藥物常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，必要時(shí)可同時(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑，活動性消化性潰瘍患者禁用。使用該類藥物時(shí)應(yīng)注意，不得同時(shí)服用兩種或多種同類藥物，否則不僅療效沒有提高，反而顯著增加嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6 在何種情況下使用糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)急性發(fā)作?

糖皮質(zhì)激素能迅速緩解痛風(fēng)急性發(fā)作，但由于其顯而易見的副作用，其應(yīng)用受到限制，僅用于秋水仙堿、非甾體類抗炎藥治療無效或有禁忌證的患者?？煽诜⒓?nèi)注射或靜脈給予中、低劑量的糖皮質(zhì)激素。如口服潑尼松20～30mg/d，3～7d后迅速減量或停用，療程不超過2周。對于局限于單關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊的急性發(fā)作，可給予曲安奈德5～20mg或地塞米松2．5～5mg關(guān)節(jié)內(nèi)注射，以減少藥物的全身反應(yīng)。

7 促進(jìn)尿酸排泄的藥物應(yīng)如何使用?

為長期有效控制血尿酸水平，阻止尿酸持續(xù)升高，防止急性痛風(fēng)緩解后復(fù)發(fā)，需要應(yīng)用降尿酸藥物進(jìn)行治療。降尿酸藥物分為兩類:促進(jìn)尿酸排泄藥和抑制尿酸生成藥。促進(jìn)尿酸排泄藥適用于血尿酸增高而腎功能基本正常的患者。該類藥物抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，以利于尿酸排泄。一般從小劑量開始，逐漸增大劑量，直至血尿酸降至理想水平。用藥期間應(yīng)多飲水，可同時(shí)服用堿性藥物堿化尿液。目前臨床使用的這類藥物包括苯溴馬隆、丙磺舒和磺吡酮等，因無抗炎和鎮(zhèn)痛作用，故對急性痛風(fēng)無效。該類藥物用于高尿酸血癥的治療，不宜用于已有尿酸腎結(jié)石形成的患者。

8 別嘌醇是抑制尿酸生成的藥物嗎?

除促進(jìn)尿酸排泄藥物外，抑制尿酸生成藥也用于降尿酸治療，主要適用于尿酸生成過多或不適合使用促進(jìn)尿酸排泄藥物的患者。別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，可阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，從而抑制尿酸生成，降低血尿酸水平。別嘌醇的應(yīng)用應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量，血尿酸降至正常后可用維持劑量或酌情停藥。服藥期間應(yīng)多飲水，并可堿化尿液。使用該藥治療初期可誘發(fā)痛風(fēng)，應(yīng)密切觀察，必要時(shí)合用秋水仙堿或吲哚美辛預(yù)防。

9 除別嘌醇外還有哪些抑制尿酸合成的藥物?

目前，我國臨床應(yīng)用的抑制尿酸合成藥只有別嘌醇，而近期在國外上市的還有一些新型抑制尿酸生成藥。奧昔嘌醇(oxipurinol)為黃嘌呤氧化酶抑制藥，是別嘌醇主要的活性代謝物，作用機(jī)制與別嘌醇相似，通過抑制黃嘌呤氧化酶而減少尿酸的生成，作用強(qiáng)度較別嘌醇稍弱，但不良反應(yīng)相對較少，用于高尿酸血癥且對別嘌醇耐受不良者。非布索坦(febuxostat)為全新的非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，可同時(shí)抑制氧化型及還原型黃嘌呤氧化酶，降低高尿酸血癥痛風(fēng)患者血液中的尿酸水平，療效優(yōu)于別嘌呤。由于該藥不完全依賴腎臟排泄，可用于輕中度腎功能不全者。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

問答題:

1．治療痛風(fēng)的常用藥物有哪些?

2．急性痛風(fēng)可用哪些藥物治療?