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    全身靜脈麻醉術(shù)中知曉1例分析

    2014-03-06 12:52:21江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院麻醉科211300
    醫(yī)學(xué)理論與實踐 2014年23期
    關(guān)鍵詞:泵入手術(shù)過程全麻

    何 靖 江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院麻醉科 211300

    作為一名麻醉醫(yī)生,應(yīng)該保證任何全身靜脈麻醉都要讓病人的意識消失、沒有疼痛,同時消除病人的體動,減低應(yīng)激反應(yīng)。而術(shù)中知曉是指在全麻的過程中發(fā)生意識的恢復(fù),是全身麻醉期間嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]?,F(xiàn)將所遇全身麻醉發(fā)生術(shù)中知曉1例分析如下。

    1 病歷摘要

    女,68歲,60kg。術(shù)前診斷為:T12~L1骨折術(shù)后骨性愈合。擬在全麻下行T12~L1骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)。既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病及藥物過敏史。術(shù)前病人三大常規(guī)、生化組合等實驗室檢查正常,心電圖胸片正常,ASAⅠ級。術(shù)前半小時肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g。常規(guī)誘導(dǎo)氣管插管,靜脈依次緩慢注入咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg、卡肌寧0.7mg/kg、依托咪酯0.1mg/kg、地塞米松10mg,過度通氣5min,用ID7.0的氣管導(dǎo)管順利插管,接Drager Feburs麻醉機(jī)行IPPV,潮氣量設(shè)置為6ml/kg,呼吸頻率12次/min,術(shù)中連續(xù)監(jiān)測BP、ECG、SpO2。切皮時追加芬太尼0.2mg,術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚4mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.25~1μg/(kg·min),術(shù)中間斷推注卡肌寧共25mg,術(shù)中病人生命體征平穩(wěn),手術(shù)結(jié)束前15min停止泵入丙泊酚,手術(shù)結(jié)束時停止泵入瑞芬太尼。術(shù)中出血約300ml,術(shù)中共輸入琥珀酰明膠500ml,乳酸林格氏液500ml,手術(shù)歷時60min。術(shù)畢10min后病人自主呼吸恢復(fù)12~20次/min,潮氣量>6ml/kg,脫氧5min,SpO2>95%,呼之能睜眼,咳嗽吞咽反射存在,正常拔管。病人清醒后述說手術(shù)中偶爾能聽到醫(yī)師說話,但不能發(fā)聲,不能動??紤]存在術(shù)中知曉,立即給予心理安慰,向病人解釋發(fā)生情況,第2天隨訪病人無任何不適,沒有不愉快的術(shù)中回憶。

    2 討論

    目前全身靜脈麻醉基本上為復(fù)合麻醉,多種藥物同時使用,讓病人在手術(shù)過程中鎮(zhèn)靜遺忘,鎮(zhèn)痛,肌肉松弛。如果病人出現(xiàn)了術(shù)中知曉就提示病人可能存在意識,可能聽到周圍的聲音,但是肢體無法運動,同時伴或者不伴有對疼痛的感知。其發(fā)生率根據(jù)臨床情況、麻醉方法、手術(shù)類型等不同而有區(qū)別。目前國際上術(shù)中知曉的發(fā)生率約為0.13%,然而,在美國平均每年約有26 000麻醉病人發(fā)生術(shù)中知曉。國內(nèi)至今尚無大樣本的調(diào)查。就一個小樣本的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)國內(nèi)術(shù)中知曉的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外10多倍。

    本例病人發(fā)生術(shù)中知曉的可能原因是麻醉師考慮病人年紀(jì)較大,手術(shù)時間較短,靜脈全麻藥物丙泊酚的用量相對較少,不足以維持鎮(zhèn)靜所需要的血藥濃度,導(dǎo)致病人在手術(shù)過程中發(fā)生知曉。有報道丙泊酚靜脈泵注9mg/(kg·h)有時不能維持穩(wěn)定的催眠狀態(tài),術(shù)前給麻醉性鎮(zhèn)痛藥者丙泊酚靜脈泵注6mg/(kg·h)可達(dá)到理想的手術(shù)條件[2]。手術(shù)過程阿片類藥物主要作用于中樞神經(jīng)的阿片受體,對大腦皮層無作用。丙泊酚、巴比妥類主要作用于大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及皮層,即使增加劑量對軀體感覺傳導(dǎo)也無作用。肌松藥的應(yīng)用也易導(dǎo)致無體動的病人麻醉過淺,容易導(dǎo)致術(shù)中知曉。

    術(shù)中知曉有時對病人的精神影響很大,已成為全身靜脈麻醉的并發(fā)癥之一。為了避免發(fā)生術(shù)中知曉,麻醉不宜過淺,合理監(jiān)測麻醉深度,迄今只有腦電雙頻指數(shù)(BIS)通過大樣本、多中心的臨床驗證[3],用BIS監(jiān)測可以將術(shù)中知曉的發(fā)生率降低80%以上。不過仍有學(xué)者認(rèn)為BIS存在個體差異性,缺乏精確性和準(zhǔn)確性。對于某些可能會出現(xiàn)術(shù)中知曉的手術(shù)(如心內(nèi)直視手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等),可術(shù)前就告知病人;手術(shù)過程中避免完全的肌肉松弛;使用足量的吸入或靜脈麻醉藥物;監(jiān)測麻醉藥物的血藥濃度;監(jiān)測BIS/AEP;停吸入麻醉藥時應(yīng)該拮抗肌松藥殘余作用;使用遺忘作用強(qiáng)的麻醉藥物;使用耳塞減少聲音的刺激;手術(shù)結(jié)束前應(yīng)避免過早停藥。

    [1] 徐啟明,郭曲練,姚尚龍,等.臨床麻醉學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:172.

    [2] 劉凌春.全麻術(shù)中知曉1例分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志,2006,6(13):2625.

    [3] Myles PS,Leslie K,Mcneil J,et al.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anesthesia:the B-Aware randomized controlled trial〔J〕.Lancet,2004,363(9423):1757-1763.

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