乳腺腫瘤化療后發(fā)生低鈉血癥致意識(shí)喪失1例

馬紅燕，趙敏*，呂錫東

1無(wú)錫市人民醫(yī)院藥劑科，無(wú)錫 214023；2無(wú)錫市人民醫(yī)院甲乳外科，無(wú)錫 214023

乳腺腫瘤化療后發(fā)生低鈉血癥致意識(shí)喪失1例

馬紅燕1，趙敏1*，呂錫東2

1無(wú)錫市人民醫(yī)院藥劑科，無(wú)錫 214023；2無(wú)錫市人民醫(yī)院甲乳外科，無(wú)錫 214023

化療；意識(shí)喪失；低鈉血癥；藥物神經(jīng)毒性

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，TCA化療方案（環(huán)磷酰胺+吡柔比星+多西他賽）是治療中晚期乳腺癌效果最佳的方案之一?；熀蟪Ｒ?jiàn)骨髓抑制、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等不良反應(yīng)，也有因水、電解質(zhì)失衡出現(xiàn)了神經(jīng)精神癥狀。本例患者化療后當(dāng)天晚上出現(xiàn)昏迷，24小時(shí)內(nèi)意識(shí)完全喪失，經(jīng)及時(shí)救治，意識(shí)恢復(fù)如初。

1 臨床資料

患者女，55歲。發(fā)現(xiàn)右乳腫塊已有3年，近期腫塊突然增大且周邊皮膚破潰，于2012年6月8日入院?；颊呒韧鶡o(wú)過(guò)敏史，發(fā)現(xiàn)腫塊以來(lái)并未治療，有頭痛病史15年，常自服去痛片止痛；患者有高血壓，服用吲達(dá)帕胺控制，血壓調(diào)控良好。

入院體格檢查：神志清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，未聞及干濕羅音。右側(cè)乳房明顯增大，呈桔皮樣改變，上方見(jiàn)直徑3 cm皮膚隆起腫塊，腫塊表面表皮潰爛破損，于右乳外可捫及一腫塊，約9 cm×8 cm大小，質(zhì)硬，表面不光滑，邊界不清，活動(dòng)度差，與皮膚粘連，右側(cè)窩可捫及腫大淋巴結(jié)。

行右乳腫瘤穿刺活檢，病理診斷為“右側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌”。予TAC方案化療：環(huán)磷酰胺0.8 g、吡柔比星60 mg、多西他賽120 mg，靜脈滴注一天，周期21天?；颊呋熀蟪龕盒摹I吐外無(wú)其他不適，出現(xiàn)骨髓抑制，予G-CSF升白細(xì)胞，治療好轉(zhuǎn)出院。

第21天后，患者入院行第二次化療，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查正常，查體：神志清，精神可，雙瞳等大，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)，伸舌居中，兩肺呼吸音清，心律齊。脊柱、四肢正常，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。右側(cè)乳房較前縮小。

7月5日再次行TAC方案化療，化療前以地塞米松口服，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)；化療時(shí)輔以托烷司瓊、嗎丁啉、胃復(fù)安止吐；異甘草酸鎂注射液保肝。當(dāng)天晚上22:00左右，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐4次，為胃內(nèi)容物，予對(duì)癥處理后情況有所好轉(zhuǎn)。當(dāng)晚23:50分，患者訴眩暈，予眩暈停25 mg口服，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)頭痛、胸悶、心慌、雙手震顫、煩躁。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后予安定2.5mg口服，患者服藥后出現(xiàn)嗜睡，呼之不應(yīng)，并從病床摔下，面部著地致舌尖損傷。急查頭顱CT無(wú)明顯異常，查電解質(zhì)：陰離子間隙（22.5，H，/ L）、鈣（2.04 mmol·L-1）、氯（84.0 mmol·L-1）、鉀（3.39 mmol·L-1）、鈉（118.6 mmol·L-1），提示電解質(zhì)紊亂。予葡萄糖氯化鈉500 mL+10%氯化鉀15 mL靜脈滴注、葡萄糖氯化鈉500 mL+10%氯化鈉30 mL靜脈滴注、5%葡萄糖500 mL+10%氯化鈉50 mL滴注，連續(xù)糾正電解質(zhì)紊亂。次日晨7:30患者睜眼，但意識(shí)完全喪失，雙目直視，呼之不應(yīng)且煩躁不安，不能安睡病床，小便失禁，雙側(cè)觸痛存在病理征陰性，患者無(wú)法配合核磁共振檢查以求明確病因。予安定10 mg靜脈注射后入睡，先后予20%甘露醇125 mL、人血白蛋白10 g靜脈滴注，減輕顱腦壓力；10%氯化鈉50 mL加入5%葡萄糖500 mL靜脈滴注；心電監(jiān)護(hù)，反復(fù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。7月6日13:45患者醒來(lái)但仍無(wú)意識(shí)，煩躁加劇，予氟哌利多2.5 mg肌肉注射后入睡。復(fù)查電解質(zhì)：陰離子間隙（8.5 mmol·L-1）、鈣（2.14 mmol·L-1）、氯（108.0 mmol·L-1）、鉀（3.60 mmol·L-1）、鈉（137.9 mmol·L-1），電解質(zhì)基本糾正。7月6日22:10患者蘇醒，神志轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，雙瞳等大等圓，光反應(yīng)靈敏，四肢活動(dòng)可。7月7日行頭顱MRI檢查未見(jiàn)異常。7月8日觀察一天無(wú)其他特殊情況后出院，隨訪患者精神活動(dòng)正常。

2 討論

本例患者化療當(dāng)天晚上出現(xiàn)眩暈、頭痛、胸悶、心慌、雙手震顫、煩躁等一系列癥狀，急查電解質(zhì)：鈣（2．04 mmol·L-1）、氯（84．0 mmol·L-1）、鉀（3．39 mmol·L-1）、鈉（118．6 mmol·L-1），提示電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鈉血癥，經(jīng)過(guò)輸液糾正電解質(zhì)等一系列的救治，復(fù)查電解質(zhì)，血鈉濃度基本糾正（鈉137．9 mmol· L-1），而后患者蘇醒，神志轉(zhuǎn)清。根據(jù)劉元明[1]報(bào)道稱(chēng)：某患，化療用藥后1周～2周內(nèi)血鈉降低并出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為暈厥、意識(shí)喪失、不自主動(dòng)作、表情淡漠等。本例患者化療當(dāng)天晚上即出現(xiàn)低鈉血癥致暈厥，其狀猝不及防，甚為奇特，精神癥狀與報(bào)道類(lèi)似。

引起低鈉血癥的原因可能有：①化療后胃腸道反應(yīng)的嘔吐導(dǎo)致水、電解質(zhì)失衡。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，血滲透壓與血鈉下降平行，血鈉下降幅度與年齡無(wú)關(guān)，伴嘔吐或少尿者血鈉降低較無(wú)相應(yīng)癥狀者明顯。②抗利尿激素（ADH）分泌失調(diào)綜合征（SIADH）：惡心、嘔吐具有非滲透性的刺激ADH釋放；環(huán)磷酰胺可造成腎小管損害和刺激ADH釋放[3]；還有觀點(diǎn)認(rèn)為[4]，腫瘤組織可合成并自主性釋放ADH，使水排泄發(fā)生障礙。上述因素都可以引起ADH分泌過(guò)多，引起低鈉血癥、水潴留及有關(guān)臨床表現(xiàn)。但本例報(bào)道患者尿失禁，尿量偏多，無(wú)水潴留癥狀。③腦耗鹽綜合癥（CSWS），1950年P(guān)eter首次報(bào)道了CSWS，它是指在顱內(nèi)病變的進(jìn)程中，由于鈉鹽經(jīng)下丘腦-腎臟途徑丟失而以高尿鈉、低鈉血癥、低血容量為臨床表現(xiàn)的綜合癥[5]。臨床表現(xiàn)為低血容量和總鈉含量下降，顱腦疾病導(dǎo)致腎失鹽的確切機(jī)制尚不明確，中樞可以通過(guò)體液或神經(jīng)機(jī)制影響腎臟對(duì)鈉的重吸收。其中一個(gè)或多個(gè)紊亂可能導(dǎo)致CSWS發(fā)生[6]。CSWS和SIADH治療原則完全不同，CSWS患者應(yīng)以補(bǔ)液、補(bǔ)鈉為主，SIADH患者采取限水治療，使水?dāng)z入量等于或低于顯性和不顯性失水量的總和，達(dá)到水的負(fù)平衡[7]。本例患者意識(shí)喪失后尿失禁，觀察尿量偏多，治療措施未限制水的攝入，從患者病情轉(zhuǎn)歸情況分析，腦耗鹽綜合癥（CSWS）可能性大。

本例患者也不排除化療藥物的神經(jīng)毒性導(dǎo)致癲癇精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。癲癇精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，可表現(xiàn)為發(fā)作突然，意識(shí)模糊，有不規(guī)則及不協(xié)調(diào)動(dòng)作。腫瘤化療藥物的神經(jīng)毒性可損傷神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，引起腦病、脊髓病、顱神經(jīng)病、周?chē)窠?jīng)病等[8]。患者應(yīng)用的化療藥多西他賽的說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)一欄中有“臨床試驗(yàn)中曾有神經(jīng)毒性的報(bào)道”，有文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)磷酰胺快速靜滴，可引起大腦一過(guò)性癥狀[9]。本例患者有頭痛病史15年，平時(shí)口服去痛片緩解癥狀，化療藥物引起神經(jīng)毒性可能與患者個(gè)體差異有關(guān)。患者的臨床表現(xiàn)與癲癇精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作相似，第二次化療出現(xiàn)精神癥狀，也可能是化療藥物的神經(jīng)毒性所致。

低鈉血癥 小貼士

低鈉血癥是臨床上最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一，常見(jiàn)于住院患者和危重患者。因低鈉血癥患者的病情各異,臨床上沒(méi)有統(tǒng)一的治療手段可供參考。但在治療過(guò)程中需要強(qiáng)調(diào)的是,糾鈉的劑量及速度切忌過(guò)大、過(guò)快。任何一種治療措施不當(dāng),就有發(fā)生滲透性脫髓鞘病變的危險(xiǎn)。

在糾正低鈉血癥過(guò)程中,目前認(rèn)為最佳的糾正目標(biāo)是每天≤8 mmol·L-1，并且要經(jīng)常檢測(cè)血鈉濃度和尿的排泄量。臨床研究也證實(shí),只要將血鈉離子濃度平均快速提高約3～7 mmol·L-1即可緩解癲癇發(fā)作。對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的患者,最初治療的數(shù)小時(shí)內(nèi),可以按1～2 mmol·L-1·h-1的速度提高血鈉濃度。如果癥狀仍沒(méi)有改善,補(bǔ)鈉劑量及速度一定要謹(jǐn)慎。

臨床醫(yī)師把握補(bǔ)充鈉離子的速度可以方便地根據(jù)以下公式來(lái)進(jìn)行計(jì)算：補(bǔ)充鈉離子量=總體容量×（設(shè)定的血鈉離子濃度-目前的血鈉離子濃度）。并據(jù)此選擇補(bǔ)鈉溶液劑型及輸液速度。

腫瘤化療藥物引起患者的低鈉血癥已屢見(jiàn)報(bào)道，但本例患者化療后當(dāng)天晚上即出現(xiàn)昏迷，24小時(shí)內(nèi)意識(shí)完全喪失，進(jìn)展迅速，情況嚴(yán)重，臨床上未見(jiàn)報(bào)道，雖可明確是由化療藥物引起的低鈉血癥，但也不排除化療藥物的神經(jīng)毒性致癲癇精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的可能性。

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1673-7806（2014）06-556-02

馬紅燕，女，主管藥師 E-mail:babao88@163.com

*通訊作者 趙敏，女，副主任藥師 E-mail:wxzhaomin@sina.com

2014-05-06

2014-08-23