經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在直視微創(chuàng)二尖瓣外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

馬寧，楊婭，李治安，尤斌，高峰，許李力，張純，李宜嘉，張涵，劉曉然

論著·臨床

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在直視微創(chuàng)二尖瓣外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

馬寧，楊婭，李治安，尤斌，高峰，許李力，張純，李宜嘉，張涵，劉曉然

目的探討經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)在直視微創(chuàng)二尖瓣外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇行心臟外科直視微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)患者150例，男57例(38.0%)，女93例(62.0%)，平均年齡(50.6±13.5)歲。術(shù)前超聲診斷二尖瓣中重度返流116例，二尖瓣重度狹窄18例，二尖瓣返流合并狹窄14例，機(jī)械瓣瓣周漏2例。參照心外科Carpentier瓣膜分區(qū)法確定病變位置，制定手術(shù)方案，術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)下建立體外循環(huán)，右側(cè)胸腔前外側(cè)小切口，行直視下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)。心臟復(fù)跳后TEE監(jiān)測(cè)心臟排氣、測(cè)量瓣口相關(guān)參數(shù)評(píng)估手術(shù)療效。結(jié)果術(shù)中TEE再次評(píng)價(jià)瓣膜病變后修改手術(shù)方案8例。二尖瓣成形術(shù)49例，二尖瓣人工瓣膜置換62例，二尖瓣置換+三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)36例，二尖瓣置換+冠狀動(dòng)脈搭橋1例，二尖瓣人工機(jī)械瓣周漏修補(bǔ)術(shù)2例。49例瓣膜成形術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后二尖瓣返流面積分別為(11.19±5.31) cm2和(1.21±0.31) cm2(t=18.213,P<0.05)，返流束縮流頸寬度分別為(7.48±2.75)mm和(1.07±0.51)mm(t=7.320,P<0.05)，瓣口面積分別為(4.67±1.49) cm2和(3.58±1.13) cm2(t=1.104,P>0.05)，瓣口最大跨瓣壓差分別為(3.07±1.11) mm Hg和(3.81±1.44)mm Hg(t=-0.748,P>0.05)。二尖瓣成形術(shù)后TEE評(píng)價(jià)2例療效不滿(mǎn)意改為人工瓣膜置換術(shù)。62例人工瓣膜置換術(shù)后均無(wú)瓣周漏。結(jié)論TEE在直視微創(chuàng)二尖瓣術(shù)前評(píng)價(jià)瓣膜情況、引導(dǎo)體外循環(huán)的建立、術(shù)后監(jiān)測(cè)心內(nèi)排氣、評(píng)價(jià)手術(shù)療效等方面具有引導(dǎo)和評(píng)估作用，為手術(shù)的成功提供重要保障。

超聲心動(dòng)圖，經(jīng)食管；二尖瓣手術(shù)；微創(chuàng)瓣膜手術(shù)；術(shù)中監(jiān)測(cè)

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)、麻醉、體外循環(huán)和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)等技術(shù)水平的提高，微創(chuàng)心臟外科手術(shù)逐漸被臨床所重視，并于20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床[1]。目前，直視下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口美觀、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床迅速推廣和應(yīng)用[2，3]。微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的成功離不開(kāi)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophogeal echocardiography,TEE)的全程監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。本文旨在探討TEE在直視微創(chuàng)二尖瓣外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年4月—2013年12月行直視微創(chuàng)心臟外科二尖瓣手術(shù)患者共150例，男57例(38.0%)，女93例(62.0%)，年齡12～79 (50.6±13.5)歲，體質(zhì)量40～92(62.5±11.5)kg。其中退行性瓣膜病58例，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎1例，先天性瓣膜病11例，風(fēng)濕性瓣膜病78例，瓣周漏2例。其中二尖瓣中重度返流患者116例，重度狹窄患者18例，重度返流合并狹窄14例，機(jī)械瓣瓣周返流2例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(62.13±8.35)%，術(shù)前左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)(50.34±10.86)mm，左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)(33.61±8.19)mm。

1.2 超聲檢查方法 全身麻醉后雙腔氣管插管，經(jīng)口腔插入經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭，儀器為Philip公司iE33超聲診斷儀，X7-2t探頭。手術(shù)開(kāi)始前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖再次評(píng)價(jià)二尖瓣病變的病因、定量二尖瓣返流或狹窄程度和確定病變位置(見(jiàn)圖1A、B)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖定量二尖瓣返流程度的標(biāo)準(zhǔn)：返流程度的定量標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)指南[4]，返流面積<4 cm2或返流束縮流頸寬度<3 mm為輕度, 返流面積>8 cm2或返流束縮流頸寬度>7 mm為重度，介于二者之間為中度。應(yīng)用經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲顯示和術(shù)者視野相同的實(shí)時(shí)立體二尖瓣結(jié)構(gòu)對(duì)病變進(jìn)行定位。病變定位參照心臟外科Carpentier分區(qū)法[5]，將瓣膜前葉分為A1、A2、A3區(qū),后葉分為P1、P2、P3區(qū),前外側(cè)交界為C1，后內(nèi)側(cè)交界為C2區(qū)。同時(shí)評(píng)估心內(nèi)其他瓣膜病變程度，測(cè)量三尖瓣環(huán)徑，并幫助外科醫(yī)師制定手術(shù)方案。隨后TEE監(jiān)測(cè)下建立體外循環(huán)，體外循環(huán)建立方法均為經(jīng)股動(dòng)靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管。食管中段TEE掃描角度90°～110°，顯示雙房上下腔切面，引導(dǎo)插管位置至上、下腔靜脈入右心房開(kāi)口處。右側(cè)前外側(cè)切口長(zhǎng)約4～6 cm，第4肋間經(jīng)胸腔入路，體外循環(huán)下心臟停跳或者體外循環(huán)輔助下不停跳完成二尖瓣手術(shù)。手術(shù)完成心臟復(fù)跳前行TEE監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)有無(wú)明顯氣泡回聲，指導(dǎo)術(shù)者排氣。心臟復(fù)跳后TEE觀察二尖瓣成形手術(shù)療效，測(cè)量瓣口面積，應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)觀察有無(wú)二尖瓣口返流并測(cè)量返流束面積、返流束縮流頸寬度，應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)測(cè)量二尖瓣口流速、跨瓣壓差(見(jiàn)圖1C、D)。觀察人工機(jī)械瓣啟閉運(yùn)動(dòng)，檢測(cè)有無(wú)瓣周漏，評(píng)價(jià)心臟收縮功能。

注：A.經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲參照Caroentier 分區(qū)對(duì)瓣膜病變定位診斷，箭頭示 A1區(qū)脫垂；B.應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)定量評(píng)價(jià)二尖瓣返流程度，箭頭示起自二尖瓣口大量返流信號(hào)；C.二尖瓣成形術(shù)后彩色多普勒技術(shù)定量評(píng)價(jià)二尖瓣殘余反流程度，圖中箭頭所示殘余返流面積1.5 cm2；D.二尖瓣成形術(shù)后脈沖多普勒技術(shù)定量二尖瓣口跨瓣壓差及瓣口面積

圖1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在直視微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)前和術(shù)后對(duì)瓣膜功能的評(píng)價(jià)

2 結(jié) 果

術(shù)中順利行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，1例患者插入經(jīng)食管探頭時(shí)門(mén)牙受損。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)靜脈和右頸內(nèi)靜脈插管建立外周體外循環(huán)。單純二尖瓣手術(shù)者股靜脈引流管在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下頭端置入上腔靜脈，側(cè)孔位于右心房；同期擬行三尖瓣手術(shù)者股靜脈引流管頭端位于下腔靜脈，同時(shí)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管行上腔靜脈引流，上下腔靜脈分別套帶阻斷。8例(5.3%)患者TEE檢查后改變和調(diào)整了瓣膜成形術(shù)式。本組二尖瓣成形術(shù)(MVP)49例，其中前瓣葉部分切除3例，后瓣葉部分切除或折疊21 例，人工腱索置換13例，緣對(duì)緣技術(shù)8例，裂缺縫合4例；二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)(MVR)62例；二尖瓣置換同時(shí)行三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)(MVR+TVP)36例；二尖瓣置換同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(MVR+CABG)1例；二尖瓣人工機(jī)械瓣瓣周漏修補(bǔ)術(shù)2例(未停跳)。

術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)排氣，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)療效。49例MVP患者術(shù)前、術(shù)后二尖瓣返流面積分別為(11.19±5.31) cm2和(1.21±0.31) cm2(t=18.213,P<0.05)，返流束縮流頸寬度分別為(7.48±2.75)mm和(1.07±0.51)mm(t=7.320,P<0.05)，瓣口面積分別為(4.67±1.49) cm2和(3.58±1.13) cm2(t=1.104,P>0.05)，瓣口最大跨瓣壓差分別為(3.07±1.11)mm Hg和(3.81±1.44)mm Hg(t=-0.748,P>0.05)。2例MVP患者術(shù)后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)二尖瓣殘余反流面積>3 cm2，再次體外循環(huán)后改為MVR手術(shù)。MVR共62例，二次氣管插管2例，圍術(shù)期二次開(kāi)胸止血3例，術(shù)后即刻經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探查瓣葉啟閉運(yùn)動(dòng)良好，均無(wú)機(jī)械瓣周漏。2例二尖瓣人工機(jī)械瓣周漏修補(bǔ)術(shù)前返流束縮頸寬分別為3.3 mm、4.0 mm，返流面積為5.2 cm2、7.2 cm2，術(shù)后超聲未見(jiàn)異常血流信號(hào)。術(shù)后1例患者因肺血管畸形致肺出血死亡，手術(shù)病死率0.67%(1/150)。

3 討 論

經(jīng)食管二維及三維實(shí)時(shí)超聲在傳統(tǒng)正中開(kāi)胸二尖瓣外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值已得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可和推廣，尤其是在外科傳統(tǒng)正中開(kāi)胸二尖瓣成形手術(shù)中，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)揮了重要的作用[6]。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，在直視微創(chuàng)二尖瓣外科手術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖承擔(dān)著更加重要的引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)評(píng)估作用。

3.1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)上下腔靜脈插管的放置，指導(dǎo)體外循環(huán)的建立 體外循環(huán)的成功建立是微創(chuàng)瓣膜手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。微創(chuàng)在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用起始于20世紀(jì)90年代中期，Mohr等[1]報(bào)道微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)通過(guò)改變手術(shù)入路途徑，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少失血量，減少切口感染的機(jī)會(huì)，增加美學(xué)效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。用Chitwood鉗經(jīng)胸阻斷升主動(dòng)脈配合股動(dòng)靜脈置管簡(jiǎn)單有效，成為目前廣泛使用的微創(chuàng)心臟外科手術(shù)建立體外循環(huán)的方式[8，9]。不同的手術(shù)方式要求插管位置不同，需要TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)。如單純二尖瓣手術(shù)，插管經(jīng)股靜脈入右房，其頭端入上腔靜脈，側(cè)孔位于右心房；如同期擬行三尖瓣手術(shù)，股靜脈引流管頭端位于下腔靜脈入右房口處，同時(shí)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管行上腔靜脈引流，上下腔靜脈分別套帶阻斷。插管放置的位置將影響術(shù)中引流是否通暢,如果插管的頂端沒(méi)有放置在右心房與腔靜脈的連接處，而是靜脈管的側(cè)孔吸附在腔靜脈壁上，會(huì)引起術(shù)中引流不暢致術(shù)野不清，此時(shí)如果盲目地加大負(fù)壓輔助靜脈引流裝置的壓力，不但不能增加引流，反而會(huì)增加血細(xì)胞的破壞。因此TEE引導(dǎo)下放置上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行非常重要。

3.2 麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖術(shù)前進(jìn)一步診斷，幫助制定手術(shù)方案 麻醉誘導(dǎo)后TEE進(jìn)一步明確二尖瓣病變部位、程度以及心內(nèi)其他瓣膜結(jié)構(gòu)和功能方面的信息，對(duì)手術(shù)方案的選擇和修訂有重要的意義[10]。尤其在直視微創(chuàng)自體瓣膜的修復(fù)手術(shù)中，手術(shù)暴露的視野較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸小，且在術(shù)前備選手術(shù)方案有多種，如瓣葉部分切除、人工腱索置換、緣對(duì)緣技術(shù)、交界縫合、瓣環(huán)成形等，這要求術(shù)前更加準(zhǔn)確地判斷二尖瓣病變部位和累及范圍[6，11]。Sheikh 等[12]曾對(duì)154 例瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前TEE 檢查, 其中有12%的原定手術(shù)方案作了相應(yīng)的更改。本組中所有患者應(yīng)用經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲觀察二尖瓣裝置的立體結(jié)構(gòu)，用與術(shù)者觀察二尖瓣角度相同的圖像動(dòng)態(tài)顯示瓣膜結(jié)構(gòu)。有8例(5.3%)患者經(jīng)實(shí)時(shí)三維TEE檢查后，補(bǔ)充提示了瓣膜病變累及的部位，調(diào)整和改變了二尖瓣成形的手術(shù)方案。因此，在微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)前，尤其是擬行自體瓣膜修復(fù)術(shù)前，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，尤其是經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲再次評(píng)估二尖瓣的形態(tài)和功能及其他瓣膜的病變程度至關(guān)重要。

3.3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)心臟復(fù)跳時(shí)左心腔內(nèi)氣泡的排除, 避免氣體栓塞 氣體栓塞引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害是心臟外科手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥之一?！伴_(kāi)心”手術(shù)時(shí)心腔內(nèi)和大血管內(nèi)膜不可避免地會(huì)附著一定量的空氣, 術(shù)者無(wú)法用肉眼觀察到這些氣體。心臟復(fù)跳時(shí)利用TEE 可以清晰顯示心腔內(nèi)殘留的氣體回聲，指導(dǎo)左心腔內(nèi)氣泡的排除, 避免氣體栓塞的可能, 有效減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.4 術(shù)后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖即刻評(píng)價(jià)自體瓣膜或人工瓣膜的功能，監(jiān)測(cè)心臟收縮功能 對(duì)于成形術(shù)修復(fù)后的二尖瓣，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖應(yīng)重點(diǎn)觀察以下幾點(diǎn)：(1)瓣葉的啟閉運(yùn)動(dòng)幅度，觀察收縮期是否出現(xiàn)瓣葉朝向室間隔的前移(即SAM征)；(2)測(cè)量二尖瓣舒張期開(kāi)放時(shí)的瓣口面積，不能小于2.5 cm2；(3)應(yīng)用脈沖波多普勒測(cè)量舒張期通過(guò)二尖瓣口的最大血流速度和最大壓差及平均壓差，平均壓差應(yīng)小于7 mm Hg[13]；(4)應(yīng)用彩色多普勒血流顯像技術(shù)評(píng)估二尖瓣口的殘余反流程度，測(cè)量反流信號(hào)面積應(yīng)小于2 cm2。本組49例患者施行了二尖瓣自體瓣膜修復(fù)手術(shù)，有1例成形術(shù)后出現(xiàn)SAM征，導(dǎo)致左室流出道的狹窄，二尖瓣反流面積約4 cm2，另外1例對(duì)合面高度4 mm，反流面積達(dá)到3 cm2。2例患者自體瓣膜成形術(shù)后超聲評(píng)估療效不滿(mǎn)意轉(zhuǎn)行二尖瓣置換手術(shù)。對(duì)于人工瓣膜置換術(shù)后或人工瓣膜瓣周漏修補(bǔ)術(shù)后重點(diǎn)觀察的是有無(wú)瓣周的異常返流。本組未出現(xiàn)人工瓣膜置換后的瓣周漏或機(jī)械瓣功能障礙。因此，二尖瓣手術(shù)后，尤其是瓣膜成形術(shù)后，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及時(shí)評(píng)價(jià)瓣膜功能至關(guān)重要，避免發(fā)生術(shù)后因瓣膜功能不全二次開(kāi)胸。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在直視微創(chuàng)心臟外科二尖瓣手術(shù)中可發(fā)揮重要作用，主要在引導(dǎo)體外循環(huán)的建立、進(jìn)一步診斷病變部位和程度、制定手術(shù)方案、術(shù)后即刻評(píng)價(jià)自體瓣膜或人工瓣膜的功能、心功能評(píng)估和術(shù)后指導(dǎo)心內(nèi)排氣情況等，為手術(shù)的成功提供重要保障。

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Valueoftransesophagealechocardiographyintheminimallyinvasivemitralvalveoperation

MANing*,YANGYa,LIZhian,YOUBin,GAOFeng,XULili,ZHANGChun,LIYijia,ZHANGHan,LIUXiaoran.

*DepartmentofEchocardiography,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

YANGYa,E-mail:echo_mn@163.com

ObjectiveTo discuss the value of transesophageal echocardiography (TEE) in the minimally invasive mitral valve operation.MethodsTotally 150 patients were performed minimally invasive mitral operation, 57 males and 93 female, mean age was (50.6±13.5) y. Severe mitral regurgitation were found in 116 patients, severe mitral stenosis were found in 18 patients, severe mitral regurgitation combined stenosis were found in 14 cases, 2 cases had mechanical prosthetic paravalvular leakage. Referring to Carpentier method to determine the lesion location, TEE was performed for venous cannulation guidance and building the extracorporeal circulation. Completing the mitral valvular operations by the right anterolateral minithoractomy through the 4th intercostals. Assess the effective deairing, cardiac function and the results of operation by the TEE at the time of weaning from cardiopulmonary bypass (CBP).ResultsMitral valve repair (MVP) in 49, mitral valve replace (MVR) in 98, MVR associated CABG in 1 case, repairing the perivalvular leakage in 2 cases (beating heart). In MVP 49 cases, mitral regurgitation area, vena contracta width, orifice area and maximum pressure grade across mitral orifice were (11.19 ± 5.31)cm2vs.(1.21±0.31)cm2(t=18.213,P<0.05), (7.48 ± 2.75) mm vs.(1.07 ± 0.51)mm (t=7.320,P<0.05), (4.67±1.49) cm2vs.(3.58±1.13)cm2(t=1.104,P>0.05), (3.07±1.11)mm Hg vs.(3.81±1.44)mm Hg (t=0.748,P>0.05) preoperative and postoperative respectively. Two cases of MVP were changed to MVR, because of unsatisfied efficacy evaluated by TEE. 62 cases of MVR had no paravalvular leakage.ConclusionTEE is useful in guiding placement of the building of CPB, evaluating valve structure and the cardiac function and deairing detection during minimal invasive mitral valve operation.

Echocardiography, transesophageal; Minimally invasive; Minimally invasive valve operation; Intraoperative monitoring

北京市科委資助“首都市民健康項(xiàng)目培育”(No.Z111107067311038)

100029 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院/北京心肺血管疾病研究所超聲心動(dòng)圖一部(馬寧、楊婭、李治安、張純、 李宜嘉、張涵、劉曉然)； 心外科(尤斌、高峰、許李力)

楊婭，E-mail:echo_mn@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.004

2014-04-20)