個(gè)案管理護(hù)理模式在精神分裂癥住院患者中的應(yīng)用

袁勤，陸紅英，陶麗，朱雪梅，劉瑜俐，沈英，吳繼紅

（1．上海市浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心 護(hù)理部，上海201399；2．上海市浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心 精神科病區(qū)）

精神分裂癥病程遷延，易復(fù)發(fā)，致殘率高，患者及家屬往往對(duì)治療失去信心，且患者服藥依從性差，出院后常形成自行停藥、復(fù)發(fā)、再治療后又停藥的周期性波動(dòng)［1］，從而影響治療效果，最終導(dǎo)致患者社會(huì)功能受損，直接影響了精神分裂癥患者的生活質(zhì)量。因此，探討如何提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其精神康復(fù)和回歸社會(huì)，顯得尤為重要。本研究對(duì)我院住院精神分裂癥患者在維持藥物治療的前提下實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理模式并延伸至社區(qū)，了解個(gè)案管理護(hù)理模式對(duì)精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響，為促進(jìn)患者社會(huì)功能恢復(fù)、提高其生活質(zhì)量進(jìn)行有益的嘗試?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法抽取2011年1月至2012年6月在某二級(jí)精神科專(zhuān)科醫(yī)院治療的精神分裂癥患者110例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD－10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程小于5年；（3）年齡18～60歲；（4）智能正常（根據(jù)病史判斷）；（5）家屬及患者均同意參加本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各55例，由于病情變化和提前出院等因素，兩組患者各脫落8例（脫落率均為14．55%），最終共有94例患者（研究組和對(duì)照組各47例）完成了本研究。其中男41例（43．62%），女53例（56．38%），兩組患者的性別、年齡、婚姻、文化程度等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組 按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理和隨訪。

1．2．2 研究組 實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理模式。首先由精神科醫(yī)師、精神科護(hù)士、社區(qū)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)民警、心理咨詢(xún)師、陽(yáng)光心園工作人員、居委干部、患者本人等組成個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)及個(gè)案管理護(hù)理模式的培訓(xùn)，使其了解精神疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程、復(fù)發(fā)原因和特點(diǎn)及家庭／社區(qū)康復(fù)和鞏固治療的重要性。其次，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者當(dāng)前精神和身體現(xiàn)狀、病史、家庭及社區(qū)支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)收入、住宿情況等。再根據(jù)評(píng)估匯總，明確患者存在的主要問(wèn)題，分類(lèi)列出問(wèn)題的清單，由易到難，找出患者存在的優(yōu)勢(shì)，充分挖掘其潛力。隨后，制定目標(biāo)并設(shè)計(jì)個(gè)案管理方案：由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者等進(jìn)行專(zhuān)題討論，分析資料，根據(jù)明確的問(wèn)題制定目標(biāo)及達(dá)成目標(biāo)的具體方案（要求具體、可測(cè)量、可達(dá)到、相關(guān)、及時(shí)）。然后，從生理、心理、職業(yè)和社會(huì)4個(gè)層面實(shí)施個(gè)案管理方案。（1）生理康復(fù)：從患者入組開(kāi)始即予以藥物治療的自我處置、癥狀自我監(jiān)控兩種技能訓(xùn)練，提供用藥電話提醒或短信服務(wù)等。這一工作貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，由精神科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士完成。（2）心理康復(fù)：住院期間由心理咨詢(xún)師實(shí)施個(gè)人和集體心理治療；在社區(qū)，由殘聯(lián)建立心理康復(fù)活動(dòng)中心，以及提供心理輔導(dǎo)熱線服務(wù)，患者定期去心理康復(fù)中心接受心理咨詢(xún)專(zhuān)家指導(dǎo)。（3）職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)：由醫(yī)院康復(fù)和社區(qū)康復(fù)階段共同合作。住院期間主要由康復(fù)護(hù)士完成；在社區(qū)，主要借助由殘聯(lián)建立的陽(yáng)光心園這一平臺(tái)進(jìn)行康復(fù)輔導(dǎo)，定期組織相關(guān)健康指南和康復(fù)技能輔導(dǎo)、開(kāi)展人際交往技能訓(xùn)練、開(kāi)設(shè)專(zhuān)家名醫(yī)講座等。最后，評(píng)估效果。每月召開(kāi)1次多功能團(tuán)隊(duì)討論會(huì)，討論疑難問(wèn)題。對(duì)沒(méi)有達(dá)成目標(biāo)的患者，首先詢(xún)問(wèn)原因；再根據(jù)情況檢查制定的計(jì)劃和措施是否合理，或者合作團(tuán)隊(duì)中誰(shuí)沒(méi)有盡職盡責(zé)；最后調(diào)整目標(biāo)，并針對(duì)新問(wèn)題制定新的計(jì)劃。

1．3 觀察指標(biāo) 分別于入組時(shí)、出院時(shí)、出院后6個(gè)月及12個(gè)月評(píng)定兩組患者的生活質(zhì)量以及自知力和治療態(tài)度。

1．3．1 生活質(zhì)量評(píng)定 采用自評(píng)式精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（schizophrenia quality of life scale，SQLS）［2］，中 文 版SQLS的 重 測(cè) 信 度 為0．87，Cronbachα系數(shù)為0．70～0．92［3］。該量表包括心理社會(huì)（15個(gè)條目）、動(dòng)力和精力（7個(gè)條目）、癥狀和不良反應(yīng)（8個(gè)條目）3個(gè)分量表，共30個(gè)條目，均采用0～4分的5級(jí)計(jì)分（在動(dòng)力和精力量表中，問(wèn)題12、13、15和20須反向計(jì)分）。每個(gè)分量表（由粗分轉(zhuǎn)換而成）得分范圍均為0～100分，0代表最好的生活質(zhì)量，100代表最差的生活質(zhì)量，即得分越低代表生活質(zhì)量越好。該量表為自評(píng)式問(wèn)卷，由被調(diào)查者自行填寫(xiě)；對(duì)于文化程度低或無(wú)法自行閱讀者，由研究者逐項(xiàng)讀題、講解，協(xié)助其完成。

1．3．2 自知力和治療態(tài)度評(píng)定 采用自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（insight and treatment attitudes questionnaires，ITAQ）［2］，中文版ITAQ的重測(cè)信度為0．869，分半信度為0．903，校標(biāo)效度為0．708［4］。該問(wèn)卷共11個(gè)問(wèn)題，包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的態(tài)度。每個(gè)問(wèn)題由評(píng)定醫(yī)師向被評(píng)患者提出，由患者回答和解釋問(wèn)題，評(píng)定醫(yī)師根據(jù)患者的回答酌情進(jìn)行0～2分的3級(jí)評(píng)分：2分－全部自知力，1分－部分自知力，0分－無(wú)自知力。問(wèn)卷最低分為0分，最高分為22分，分?jǐn)?shù)越高表明患者自知力越好。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用ˉx±s表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析或非參數(shù)方差分析（Friedman法），組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 實(shí)施情況 所有患者住院期間都能按計(jì)劃接受個(gè)案管理護(hù)理模式以及常規(guī)治療和護(hù)理；出院后，研究組6例、對(duì)照組5例患者失訪，另有研究組2例、對(duì)照組3例患者因病情加重再住院，兩組失訪情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 兩組患者SQLS評(píng)分比較 從表1～3可見(jiàn)，兩組患者出院時(shí)及出院后6、12個(gè)月，SQLS各分量表評(píng)分均低于入組時(shí)；出院后6、12個(gè)月，SQLS各分量表評(píng)分高于出院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01）。組間比較顯示：入組時(shí)，兩組患者的SQLS各分量表評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0．05）；出院時(shí)及出院后6、12個(gè)月，研究組SQLS各分量表評(píng)分均低于對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．01）。

表1 兩組患者心理社會(huì)分量表評(píng)分比較（ˉx±s，分）

表2 兩組患者動(dòng)力和精力分量表評(píng)分比較（ˉx±s，分）

表3 兩組患者癥狀和不良反應(yīng)分量表評(píng)分比較（ˉx±s，分）

2．3 兩組患者ITAQ評(píng)分比較 從表4可見(jiàn)，兩組患者出院時(shí)ITAQ評(píng)分明顯高于入組時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；對(duì)照組出院后6、12個(gè)月，ITAQ評(píng)分明顯低于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；而研究組出院后6、12個(gè)月，ITAQ評(píng)分仍維持在較高水平，與入組時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。組間比較顯示：入組時(shí)，兩組患者的ITAQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；出院時(shí)及出院后6、12個(gè)月，研究組ITAQ評(píng)分均高于對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01）。

表4 兩組患者ITAQ評(píng)分比較（ˉx±s，分）

3 討論

3．1 個(gè)案管理護(hù)理模式對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 研究［5］表明：綜合護(hù)理干預(yù)有利于提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量。而在社區(qū)對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施個(gè)案管理方案可以有效改善患者病情，降低肇事肇禍率，減輕家庭和政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高家屬及患者的生活質(zhì)量［6－8］。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)的護(hù)理干預(yù)以及個(gè)案管理護(hù)理模式均能提高患者的生活質(zhì)量，而個(gè)案管理護(hù)理模式的效果更顯著。原因可能是：本研究從患者入院時(shí)就開(kāi)始實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理模式，并延伸至社區(qū)，建立“醫(yī)護(hù)－患者”的直接聯(lián)系和長(zhǎng)期隨訪跟蹤機(jī)制，全面及時(shí)地了解患者的疾病進(jìn)展信息，根據(jù)患者的病情變化制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施，為患者提供針對(duì)性、持續(xù)性的治療與護(hù)理?；颊叱鲈汉蟮念A(yù)后與良好的家庭照顧和社會(huì)支持關(guān)系密切。過(guò)去由于對(duì)精神分裂癥相關(guān)知識(shí)的缺乏，患者家屬不知如何照顧和管理患者。通過(guò)開(kāi)展社區(qū)隨訪干預(yù)，家屬對(duì)精神分裂癥有了正確的認(rèn)識(shí)，掌握了正確看護(hù)患者的方法和注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)了對(duì)病情的識(shí)別和處理，能夠以科學(xué)的方式加強(qiáng)與患者的情感溝通與交流，為患者創(chuàng)造了良好的家庭氛圍，從而降低再住院率，提高患者的生活質(zhì)量［9］。

3．2 個(gè)案管理護(hù)理模式對(duì)患者自知力和治療態(tài)度的影響 自知力和治療態(tài)度影響著患者的治療依從性，而治療依從性對(duì)減少精神障礙的復(fù)發(fā)有重要意義［10］。不同的護(hù)理干預(yù)能提高患者的自知力和治療態(tài)度，降低復(fù)發(fā)率［11－12］。個(gè)案管理有利于控制患者的精神癥狀，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)、改善社會(huì)功能［13－14］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在實(shí)施干預(yù)后自知力均有所改善，但研究組改善更為明顯和持久。原因可能是：個(gè)案管理護(hù)理模式由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，責(zé)任明確、落實(shí)有力；團(tuán)隊(duì)的評(píng)估、討論、計(jì)劃、實(shí)施等，保證了干預(yù)措施的及時(shí)性、全面性、針對(duì)性和有效性；同時(shí)實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康宣教和支持性心理治療，在提高患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和服藥重要性認(rèn)識(shí)的同時(shí)，家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也得到了提高，并掌握了一定的技巧與患者進(jìn)行溝通和教育，從而能更好地幫助患者恢復(fù)自知力。

3．3 存在的問(wèn)題 本研究結(jié)果顯示，兩組患者的生活質(zhì)量以及自知力和治療態(tài)度在出院時(shí)均比入組時(shí)有明顯改善，而在出院后6個(gè)月及12個(gè)月，兩組患者的生活質(zhì)量及自知力和治療態(tài)度又呈現(xiàn)不同程度的下降，出院后12個(gè)月下降更為明顯；兩兩比較顯示，對(duì)照組生活質(zhì)量及自知力和治療態(tài)度均有明顯下降，而研究組僅生活質(zhì)量下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01）。這一方面說(shuō)明個(gè)案管理護(hù)理模式對(duì)維持患者的自知力和治療態(tài)度方面起到了較持久的效果；而由于患者的生活質(zhì)量受多方面因素的影響，有些影響因素（如職業(yè)康復(fù)等）需要整個(gè)社會(huì)的支持才能解決，故而個(gè)案管理的內(nèi)容尚須不斷延伸。另一方面提示我們，社區(qū)中由于服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的監(jiān)控能力下降，不能每天動(dòng)態(tài)地收集到患者的疾病進(jìn)展信息，只能通過(guò)每周1～2次和患者接觸交流的機(jī)會(huì)以及通過(guò)家屬提供的信息，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施干預(yù)，不能保證護(hù)理干預(yù)措施的及時(shí)性、全面性和有效性。而且目前是通過(guò)陽(yáng)光心園這一平臺(tái)為患者以及家屬實(shí)施干預(yù)，沒(méi)有進(jìn)入患者家庭，無(wú)法根據(jù)家庭實(shí)際狀況進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不能保證護(hù)理干預(yù)措施的針對(duì)性。同時(shí)隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，患者以及家屬對(duì)維持治療重要性的認(rèn)識(shí)越來(lái)越淡化，并且部分患者出院后會(huì)重新踏上工作崗位，復(fù)雜的人際關(guān)系以及工作、生活的壓力等諸多干擾因素，影響了患者的治療依從性。

綜上所述，實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理模式使精神分裂癥患者從醫(yī)院至社區(qū)都得到科學(xué)的管理，提升了患者的認(rèn)知能力及治療依從性，改善了家庭和社區(qū)的支持度，從而有效提高了患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。而社區(qū)中實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理模式的效果不如住院期間，提示今后在社區(qū)中應(yīng)進(jìn)一步完善個(gè)案管理護(hù)理模式，并不斷拓展其內(nèi)涵。

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