質(zhì)量保證模式指導(dǎo)的結(jié)直腸腫瘤外科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系的研制

（成都軍區(qū)總醫(yī)院普通外科中心 胃腸病區(qū)，四川 成都610083）

結(jié)直腸腫瘤的治療以手術(shù)為主，快速康復(fù)外科模式在該疾病的治療過程中得到了廣泛應(yīng)用。然而在外科技術(shù)迅速發(fā)展和結(jié)直腸腫瘤治療效果提高的同時(shí)，如何在患者較短的住院時(shí)間內(nèi)解決其圍術(shù)期的各類生理、心理問題則需要護(hù)理人員不斷優(yōu)化工作流程，建立更具指導(dǎo)意義的專科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)［1］。既往的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系不能充分反映護(hù)士專科護(hù)理上的獨(dú)立性、主動(dòng)性、專業(yè)性等特點(diǎn)，更不能體現(xiàn)目前?？谱o(hù)理發(fā)展及優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)護(hù)士的新要求。尤其對(duì)于術(shù)后行為方式有明顯改變的結(jié)直腸腫瘤患者，需建立更加完善的評(píng)價(jià)機(jī)制以指導(dǎo)?？谱o(hù)理及促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。為此，成都軍區(qū)總醫(yī)院普通外科中心嘗試對(duì)實(shí)施結(jié)直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行分析，以質(zhì)量保證模式為指導(dǎo)［2］，建立適合目前結(jié)直腸腫瘤外科的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將具體做法報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究小組成員由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同組成，其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、傷口護(hù)士1名和營(yíng)養(yǎng)師1名。小組人員配備充分考慮治療康復(fù)可能涉及的工作范圍，人員對(duì)工作有著充足的臨床經(jīng)驗(yàn)及理論知識(shí)，負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期從事護(hù)理工作。有一定的研究設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)人員及輔助人員都經(jīng)過了相關(guān)的培訓(xùn)，掌握了必要的技術(shù)操作能力。小組成員工作任務(wù)包括：負(fù)責(zé)選擇專家、編制專家咨詢表、制定結(jié)直腸癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方案并整理、統(tǒng)計(jì)和分析專家提出的意見與建議。

1．2 方法

1．2．1 查閱文獻(xiàn)，在質(zhì)量控制理論的指導(dǎo)下構(gòu)建?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 以國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008）、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、外科護(hù)理學(xué)及結(jié)直腸腫瘤外科應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范及結(jié)直腸手術(shù)中加速康復(fù)外科技術(shù)的應(yīng)用等文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，以質(zhì)量保證模式為指導(dǎo)，對(duì)結(jié)直腸圍術(shù)期的護(hù)理工作內(nèi)容進(jìn)行調(diào)研，主要內(nèi)容包括：手術(shù)前的準(zhǔn)備、患者手術(shù)前后的安全交接及轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)后常規(guī)護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理、術(shù)后健康教育及生理功能重建?？浦笇?dǎo)。結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作要求及結(jié)直腸腫瘤治療的特點(diǎn)，以對(duì)護(hù)理工作有高危險(xiǎn)、高問題傾向、高負(fù)荷量、高成本方面［3－4］為依據(jù)確定結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期護(hù)理過程的關(guān)鍵項(xiàng)目，為下一步構(gòu)建?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供客觀依據(jù)。

1．2．2 召開專家會(huì)議擬定質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 在初步確立的病種質(zhì)量指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，由9名胃腸科醫(yī)療、護(hù)理專家及護(hù)理管理專家對(duì)定義的結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期重要的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行分析討論，主要包括：（1）本質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是否能全面反應(yīng)結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量？還需增加哪些指標(biāo)？（2）確定質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中哪些重要？哪些次要？哪些應(yīng)刪除？（3）哪些指標(biāo)反映專科護(hù)理質(zhì)量不夠科學(xué)，應(yīng)如何改進(jìn)？（4）是否在指標(biāo)間存在著相互交叉、重疊，如有，如何合并？專家根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度，從很重要到不重要按照4、3、2、1分進(jìn)行評(píng)分。將整理后的討論結(jié)果作為本質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的參考依據(jù)。初步建立的結(jié)直腸外科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括了要素指標(biāo)、環(huán)節(jié)指標(biāo)及終末指標(biāo)共31項(xiàng)，并且各項(xiàng)指標(biāo)被賦予相應(yīng)權(quán)重。

1．2．3 德爾斐法對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行篩選及論證 聘請(qǐng)3所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理專家共30名，針對(duì)初步建立的結(jié)直腸外科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行討論，篩選論證相關(guān)指標(biāo)，填寫問卷（調(diào)查問卷以電子郵件或郵寄的方式進(jìn)行發(fā)放與回收）。通過專家會(huì)議討論結(jié)果，包括對(duì)指標(biāo)體系的項(xiàng)目及權(quán)重意見進(jìn)行分析，將問卷回收整理、歸納后進(jìn)行第2次調(diào)查。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件，專家意見權(quán)威程度用指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)表示，指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算采用對(duì)比排序法。

2 結(jié)果

2．1 專家一般情況 第一輪專家調(diào)查共發(fā)放問卷30份，回收有效問卷30份，有效回收率為100%。30名專家中，胃腸科醫(yī)療專家6名、護(hù)理專家16名，護(hù)理管理專家4名，護(hù)理教育專家2名，營(yíng)養(yǎng)科專家2名；年齡：30～39歲2名，40～49歲7名，≥50歲1名；工作年限：10～19年4名，20～29年4名，≥30年2名；學(xué)歷：本科23名，碩士1名，博士6名；均為高級(jí)職稱。

2．2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度［5］用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，通過兩個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行計(jì)算。一是專家對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行判斷的依據(jù)，可以用判斷系數(shù)Ca表示；二是專家對(duì)問題的熟悉程度，用熟悉程度系數(shù)Cs表示。權(quán)威系數(shù)（Cr）為這2項(xiàng)的算術(shù)平均值，即Cr＝（Ca＋Cs）／2，一般認(rèn)為Cr≥0．70為可接受信度。本研究專家的Cr＝0．972，權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2．3 一、二、三級(jí)指標(biāo)體系及其權(quán)重 經(jīng)過調(diào)查，本體系最終形成了3個(gè)一級(jí)指標(biāo)：即要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；15個(gè)二級(jí)指標(biāo)，16個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見表1、表2。由表1、表2可見，專家對(duì)一、二、三級(jí)共31項(xiàng)指標(biāo)重要程度總的認(rèn)可率在93%～100%，算術(shù)均數(shù)在3．012～3．903，均大于平均重要程度2．50，說明專家認(rèn)為31項(xiàng)指標(biāo)均重要。指標(biāo)的變異系數(shù)在0．0725～0．2866，各指標(biāo)權(quán)重的變異系數(shù)大于20%者較少，說明專家賦值的波動(dòng)較小，專家意見較一致。

3 討論

3．1 質(zhì)量保證模式理論對(duì)指導(dǎo)結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)具有導(dǎo)向作用 科學(xué)、合理的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不僅可以有效評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，還可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)問題對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行控制和改進(jìn)。質(zhì)量保證模式包括了明確職責(zé)、描述工作范圍、定義重要的護(hù)理內(nèi)容、制定指標(biāo)、建立評(píng)價(jià)閾值、收集和分析資料等10個(gè)步驟［2］。利用該模式分析結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期護(hù)士職責(zé)、涉及工作內(nèi)容及重要護(hù)理項(xiàng)目，根據(jù)收集的資料篩選指標(biāo)，再經(jīng)由專家咨詢、臨床檢驗(yàn)有效性后得到的評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠充分體現(xiàn)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的特點(diǎn)。首先，指標(biāo)具有客觀性，如15項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)及16項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)均緊密結(jié)合了結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期的護(hù)理工作。在要素質(zhì)量指標(biāo)中，我們發(fā)現(xiàn)造口／傷口?？谱o(hù)士在臨床發(fā)揮的作用不同于一般護(hù)士，即選擇了該標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)價(jià)?？谱o(hù)理質(zhì)量的要素指標(biāo)之一，而且權(quán)重高于護(hù)士素質(zhì)指標(biāo)，顯示?？谱o(hù)士的素質(zhì)對(duì)護(hù)理質(zhì)量有重要影響。利用質(zhì)量保證模式指導(dǎo)建立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更有利于體現(xiàn)指標(biāo)的特異性及可操作性。例如，我們分析了結(jié)直腸腫瘤治療的特點(diǎn)后，認(rèn)為患者護(hù)理質(zhì)量重要的影響環(huán)節(jié)不僅僅在于手術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，更要重視手術(shù)的功能性，即保證患者術(shù)后生理功能及生活質(zhì)量，因此我們將患者排便、排尿、傷口／造口情況評(píng)估及管理等項(xiàng)目列入3級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。而且通過收集資料還建立了評(píng)價(jià)相關(guān)功能的量表，如傷口／造口（DET）評(píng)分、排便功能及失禁評(píng)估［6］、消化道癥狀評(píng)估［7］等，從而有利于臨床操作。

表1 結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)一、二級(jí)指標(biāo)體系及其權(quán)重

表2 結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)三級(jí)指標(biāo)體系及其權(quán)重

3．2 要素質(zhì)量的建立充分體現(xiàn)了以人為本的思想 以往的質(zhì)量評(píng)價(jià)重視環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量，但是在質(zhì)量的三維結(jié)構(gòu)模式中，要素質(zhì)量處于第一位，床護(hù)比、護(hù)理能級(jí)結(jié)構(gòu)是確保護(hù)理安全的基本要素［8］。只有人員能級(jí)結(jié)構(gòu)合理化，且管理者重視合理利用人力資源的問題我們才能有效提高護(hù)理質(zhì)量。通過要素指標(biāo)三方面的設(shè)計(jì)，在護(hù)理人員的素質(zhì)及數(shù)量達(dá)到合理的前提下，?？谱o(hù)士的作用引起大家重視。尤其在結(jié)直腸外科鄰域，隨著外科技術(shù)的迅速發(fā)展，快速康復(fù)外科模式已經(jīng)被廣泛采用，Michael［9］的研究表明，結(jié)直腸癌的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的核心成員主要包括了外科醫(yī)生、腫瘤學(xué)專家、專科護(hù)士等，其中必需有?？谱o(hù)士的介入才能提供最佳的醫(yī)療實(shí)踐?；颊咦≡簳r(shí)間短，護(hù)患交流溝通時(shí)間有限，患者術(shù)后問題不同而且需求不斷提高等特點(diǎn)要求?？谱o(hù)士成為患者和治療團(tuán)隊(duì)的主要聯(lián)系人，促進(jìn)患者的護(hù)理質(zhì)量及測(cè)量結(jié)果的提高［10］。?？谱o(hù)士在治療團(tuán)隊(duì)中，不但要完成必要的治療操作，還要加強(qiáng)合作與交流，為患者提供最佳的健康服務(wù)，促進(jìn)患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。

3．3 環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要體現(xiàn)影響?？萍膊∽o(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn) 護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)正在從經(jīng)驗(yàn)式向目標(biāo)管理及全面質(zhì)量管理發(fā)展，根據(jù)應(yīng)用質(zhì)量保證模式中的明確職責(zé)、描述工作范圍、定義重要護(hù)理內(nèi)容等要求，我們收集分析了結(jié)直腸腫瘤外科中影響護(hù)理質(zhì)量的因素，做到既重視了護(hù)理細(xì)節(jié)，更強(qiáng)調(diào)了護(hù)理內(nèi)涵；既評(píng)價(jià)了護(hù)士的操作技能，也重視了對(duì)患者的身心護(hù)理。例如我們定義的環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)中，護(hù)理評(píng)估符合率、護(hù)理診斷正確率等突出了護(hù)理工作的程序與內(nèi)容，體現(xiàn)了護(hù)理細(xì)節(jié)；從皮膚護(hù)理、疼痛護(hù)理、術(shù)后生理功能康復(fù)等方面評(píng)價(jià)則體現(xiàn)了護(hù)理內(nèi)涵。在對(duì)結(jié)直腸腫瘤現(xiàn)代外科治療的特點(diǎn)進(jìn)行分析后，我們制定了三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)更突出了專科疾病護(hù)理的要求，例如適應(yīng)患者功能性手術(shù)要求的腸道功能的評(píng)估，排便、排尿反射的評(píng)估，傷口／造口的評(píng)估及相關(guān)功能的訓(xùn)練依從性指標(biāo)，緊密貼合護(hù)理質(zhì)量要重視患者身心護(hù)理及整體健康狀況的要求?；颊邼M意是提高護(hù)理質(zhì)量的目的，而護(hù)理終末質(zhì)量中不僅僅要求患者滿意，還要通過護(hù)理行為的科學(xué)化、合理化，降低不良事件及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。通過護(hù)理及時(shí)排除各種隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病變化的征兆，早期處理，避免疾病惡化，在很大程度上減少了發(fā)生患者嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。因此，“不良事件發(fā)生率”及“Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率”等特異性且易于測(cè)量的指標(biāo)即體現(xiàn)了對(duì)護(hù)理工作終末質(zhì)量的重視。

4 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的制定受到國(guó)內(nèi)專家越來越多的關(guān)注，但目前的研究大都基于小范圍，指標(biāo)的可推廣性較差，?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究也處在起步階段，需進(jìn)一步深入探討，努力為?？瀑|(zhì)量持續(xù)提高提供思路。為了更好地實(shí)踐以病人為中心的整體護(hù)理模式，結(jié)直腸外科疾病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系要緊隨醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)，密切關(guān)注患者的需求及存在的問題，利用科學(xué)的理論體系指導(dǎo)制定完善的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如護(hù)理成本等的評(píng)價(jià)應(yīng)該作為影響護(hù)理質(zhì)量更深層次的研究要素。

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