質(zhì)量保證模式指導(dǎo)的結(jié)直腸腫瘤外科護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)體系的研制

（成都軍區(qū)總醫(yī)院普通外科中心 胃腸病區(qū)，四川 成都610083）

結(jié)直腸腫瘤的治療以手術(shù)為主，快速康復(fù)外科模式在該疾病的治療過程中得到了廣泛應(yīng)用。然而在外科技術(shù)迅速發(fā)展和結(jié)直腸腫瘤治療效果提高的同時，如何在患者較短的住院時間內(nèi)解決其圍術(shù)期的各類生理、心理問題則需要護理人員不斷優(yōu)化工作流程，建立更具指導(dǎo)意義的?？谱o理標(biāo)準(zhǔn)［1］。既往的護理質(zhì)量評價體系不能充分反映護士?？谱o理上的獨立性、主動性、專業(yè)性等特點，更不能體現(xiàn)目前?？谱o理發(fā)展及優(yōu)質(zhì)護理對護士的新要求。尤其對于術(shù)后行為方式有明顯改變的結(jié)直腸腫瘤患者，需建立更加完善的評價機制以指導(dǎo)專科護理及促進護理服務(wù)質(zhì)量的提高。為此，成都軍區(qū)總醫(yī)院普通外科中心嘗試對實施結(jié)直腸癌手術(shù)患者進行分析，以質(zhì)量保證模式為指導(dǎo)［2］，建立適合目前結(jié)直腸腫瘤外科的護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將具體做法報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系研究小組成員由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師共同組成，其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、副主任護師1名、主管護師2名、傷口護士1名和營養(yǎng)師1名。小組人員配備充分考慮治療康復(fù)可能涉及的工作范圍，人員對工作有著充足的臨床經(jīng)驗及理論知識，負責(zé)人長期從事護理工作。有一定的研究設(shè)計經(jīng)驗，技術(shù)人員及輔助人員都經(jīng)過了相關(guān)的培訓(xùn)，掌握了必要的技術(shù)操作能力。小組成員工作任務(wù)包括：負責(zé)選擇專家、編制專家咨詢表、制定結(jié)直腸癌圍術(shù)期護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)方案并整理、統(tǒng)計和分析專家提出的意見與建議。

1．2 方法

1．2．1 查閱文獻，在質(zhì)量控制理論的指導(dǎo)下構(gòu)建專科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系 以國家衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008）、醫(yī)療護理常規(guī)、外科護理學(xué)及結(jié)直腸腫瘤外科應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范及結(jié)直腸手術(shù)中加速康復(fù)外科技術(shù)的應(yīng)用等文獻為基礎(chǔ)，以質(zhì)量保證模式為指導(dǎo)，對結(jié)直腸圍術(shù)期的護理工作內(nèi)容進行調(diào)研，主要內(nèi)容包括：手術(shù)前的準(zhǔn)備、患者手術(shù)前后的安全交接及轉(zhuǎn)運、術(shù)后常規(guī)護理、術(shù)后并發(fā)癥的護理、術(shù)后健康教育及生理功能重建專科指導(dǎo)。結(jié)合優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的工作要求及結(jié)直腸腫瘤治療的特點，以對護理工作有高危險、高問題傾向、高負荷量、高成本方面［3－4］為依據(jù)確定結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期護理過程的關(guān)鍵項目，為下一步構(gòu)建?？谱o理質(zhì)量評價指標(biāo)體系提供客觀依據(jù)。

1．2．2 召開專家會議擬定質(zhì)量評價指標(biāo)體系 在初步確立的病種質(zhì)量指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，由9名胃腸科醫(yī)療、護理專家及護理管理專家對定義的結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期重要的護理項目進行分析討論，主要包括：（1）本質(zhì)量評價指標(biāo)體系是否能全面反應(yīng)結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期的護理質(zhì)量？還需增加哪些指標(biāo)？（2）確定質(zhì)量評價指標(biāo)中哪些重要？哪些次要？哪些應(yīng)刪除？（3）哪些指標(biāo)反映?？谱o理質(zhì)量不夠科學(xué)，應(yīng)如何改進？（4）是否在指標(biāo)間存在著相互交叉、重疊，如有，如何合并？專家根據(jù)各項指標(biāo)的重要程度，從很重要到不重要按照4、3、2、1分進行評分。將整理后的討論結(jié)果作為本質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建的參考依據(jù)。初步建立的結(jié)直腸外科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括了要素指標(biāo)、環(huán)節(jié)指標(biāo)及終末指標(biāo)共31項，并且各項指標(biāo)被賦予相應(yīng)權(quán)重。

1．2．3 德爾斐法對質(zhì)量評價指標(biāo)體系進行篩選及論證 聘請3所三級甲等綜合性醫(yī)院的醫(yī)療護理專家共30名，針對初步建立的結(jié)直腸外科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系進行討論，篩選論證相關(guān)指標(biāo)，填寫問卷（調(diào)查問卷以電子郵件或郵寄的方式進行發(fā)放與回收）。通過專家會議討論結(jié)果，包括對指標(biāo)體系的項目及權(quán)重意見進行分析，將問卷回收整理、歸納后進行第2次調(diào)查。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11．0統(tǒng)計軟件，專家意見權(quán)威程度用指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)表示，指標(biāo)權(quán)重的計算采用對比排序法。

2 結(jié)果

2．1 專家一般情況 第一輪專家調(diào)查共發(fā)放問卷30份，回收有效問卷30份，有效回收率為100%。30名專家中，胃腸科醫(yī)療專家6名、護理專家16名，護理管理專家4名，護理教育專家2名，營養(yǎng)科專家2名；年齡：30～39歲2名，40～49歲7名，≥50歲1名；工作年限：10～19年4名，20～29年4名，≥30年2名；學(xué)歷：本科23名，碩士1名，博士6名；均為高級職稱。

2．2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度［5］用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，通過兩個相關(guān)因素進行計算。一是專家對指標(biāo)體系進行判斷的依據(jù)，可以用判斷系數(shù)Ca表示；二是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數(shù)Cs表示。權(quán)威系數(shù)（Cr）為這2項的算術(shù)平均值，即Cr＝（Ca＋Cs）／2，一般認為Cr≥0．70為可接受信度。本研究專家的Cr＝0．972，權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2．3 一、二、三級指標(biāo)體系及其權(quán)重 經(jīng)過調(diào)查，本體系最終形成了3個一級指標(biāo)：即要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量評價指標(biāo)；15個二級指標(biāo)，16個三級指標(biāo)，見表1、表2。由表1、表2可見，專家對一、二、三級共31項指標(biāo)重要程度總的認可率在93%～100%，算術(shù)均數(shù)在3．012～3．903，均大于平均重要程度2．50，說明專家認為31項指標(biāo)均重要。指標(biāo)的變異系數(shù)在0．0725～0．2866，各指標(biāo)權(quán)重的變異系數(shù)大于20%者較少，說明專家賦值的波動較小，專家意見較一致。

3 討論

3．1 質(zhì)量保證模式理論對指導(dǎo)結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期護理質(zhì)量評價具有導(dǎo)向作用 科學(xué)、合理的護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)不僅可以有效評價護理質(zhì)量，還可以發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，指導(dǎo)護士針對問題對護理質(zhì)量進行控制和改進。質(zhì)量保證模式包括了明確職責(zé)、描述工作范圍、定義重要的護理內(nèi)容、制定指標(biāo)、建立評價閾值、收集和分析資料等10個步驟［2］。利用該模式分析結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期護士職責(zé)、涉及工作內(nèi)容及重要護理項目，根據(jù)收集的資料篩選指標(biāo)，再經(jīng)由專家咨詢、臨床檢驗有效性后得到的評價指標(biāo)能夠充分體現(xiàn)?？谱o理質(zhì)量評價指標(biāo)的特點。首先，指標(biāo)具有客觀性，如15項2級指標(biāo)及16項3級指標(biāo)均緊密結(jié)合了結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期的護理工作。在要素質(zhì)量指標(biāo)中，我們發(fā)現(xiàn)造口／傷口?？谱o士在臨床發(fā)揮的作用不同于一般護士，即選擇了該標(biāo)準(zhǔn)作為評價?？谱o理質(zhì)量的要素指標(biāo)之一，而且權(quán)重高于護士素質(zhì)指標(biāo)，顯示專科護士的素質(zhì)對護理質(zhì)量有重要影響。利用質(zhì)量保證模式指導(dǎo)建立護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)更有利于體現(xiàn)指標(biāo)的特異性及可操作性。例如，我們分析了結(jié)直腸腫瘤治療的特點后，認為患者護理質(zhì)量重要的影響環(huán)節(jié)不僅僅在于手術(shù)后的常規(guī)護理，更要重視手術(shù)的功能性，即保證患者術(shù)后生理功能及生活質(zhì)量，因此我們將患者排便、排尿、傷口／造口情況評估及管理等項目列入3級質(zhì)量評價指標(biāo)體系。而且通過收集資料還建立了評價相關(guān)功能的量表，如傷口／造口（DET）評分、排便功能及失禁評估［6］、消化道癥狀評估［7］等，從而有利于臨床操作。

表1 結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期護理質(zhì)量評價一、二級指標(biāo)體系及其權(quán)重

表2 結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期護理質(zhì)量評價三級指標(biāo)體系及其權(quán)重

3．2 要素質(zhì)量的建立充分體現(xiàn)了以人為本的思想 以往的質(zhì)量評價重視環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量，但是在質(zhì)量的三維結(jié)構(gòu)模式中，要素質(zhì)量處于第一位，床護比、護理能級結(jié)構(gòu)是確保護理安全的基本要素［8］。只有人員能級結(jié)構(gòu)合理化，且管理者重視合理利用人力資源的問題我們才能有效提高護理質(zhì)量。通過要素指標(biāo)三方面的設(shè)計，在護理人員的素質(zhì)及數(shù)量達到合理的前提下，?？谱o士的作用引起大家重視。尤其在結(jié)直腸外科鄰域，隨著外科技術(shù)的迅速發(fā)展，快速康復(fù)外科模式已經(jīng)被廣泛采用，Michael［9］的研究表明，結(jié)直腸癌的多學(xué)科團隊的核心成員主要包括了外科醫(yī)生、腫瘤學(xué)專家、?？谱o士等，其中必需有?？谱o士的介入才能提供最佳的醫(yī)療實踐。患者住院時間短，護患交流溝通時間有限，患者術(shù)后問題不同而且需求不斷提高等特點要求?？谱o士成為患者和治療團隊的主要聯(lián)系人，促進患者的護理質(zhì)量及測量結(jié)果的提高［10］。?？谱o士在治療團隊中，不但要完成必要的治療操作，還要加強合作與交流，為患者提供最佳的健康服務(wù)，促進患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。

3．3 環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)要體現(xiàn)影響專科疾病護理質(zhì)量的重點 護理質(zhì)量的評價正在從經(jīng)驗式向目標(biāo)管理及全面質(zhì)量管理發(fā)展，根據(jù)應(yīng)用質(zhì)量保證模式中的明確職責(zé)、描述工作范圍、定義重要護理內(nèi)容等要求，我們收集分析了結(jié)直腸腫瘤外科中影響護理質(zhì)量的因素，做到既重視了護理細節(jié)，更強調(diào)了護理內(nèi)涵；既評價了護士的操作技能，也重視了對患者的身心護理。例如我們定義的環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)中，護理評估符合率、護理診斷正確率等突出了護理工作的程序與內(nèi)容，體現(xiàn)了護理細節(jié)；從皮膚護理、疼痛護理、術(shù)后生理功能康復(fù)等方面評價則體現(xiàn)了護理內(nèi)涵。在對結(jié)直腸腫瘤現(xiàn)代外科治療的特點進行分析后，我們制定了三級評價指標(biāo)更突出了?？萍膊∽o理的要求，例如適應(yīng)患者功能性手術(shù)要求的腸道功能的評估，排便、排尿反射的評估，傷口／造口的評估及相關(guān)功能的訓(xùn)練依從性指標(biāo)，緊密貼合護理質(zhì)量要重視患者身心護理及整體健康狀況的要求?；颊邼M意是提高護理質(zhì)量的目的，而護理終末質(zhì)量中不僅僅要求患者滿意，還要通過護理行為的科學(xué)化、合理化，降低不良事件及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。通過護理及時排除各種隱患，及時發(fā)現(xiàn)疾病變化的征兆，早期處理，避免疾病惡化，在很大程度上減少了發(fā)生患者嚴重并發(fā)癥的可能性。因此，“不良事件發(fā)生率”及“Ⅲ級以上并發(fā)癥發(fā)生率”等特異性且易于測量的指標(biāo)即體現(xiàn)了對護理工作終末質(zhì)量的重視。

4 小結(jié)

護理質(zhì)量評價指標(biāo)的制定受到國內(nèi)專家越來越多的關(guān)注，但目前的研究大都基于小范圍，指標(biāo)的可推廣性較差，?？谱o理質(zhì)量評價指標(biāo)的研究也處在起步階段，需進一步深入探討，努力為?？瀑|(zhì)量持續(xù)提高提供思路。為了更好地實踐以病人為中心的整體護理模式，結(jié)直腸外科疾病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系要緊隨醫(yī)療發(fā)展的趨勢，密切關(guān)注患者的需求及存在的問題，利用科學(xué)的理論體系指導(dǎo)制定完善的護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，如護理成本等的評價應(yīng)該作為影響護理質(zhì)量更深層次的研究要素。

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