綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)肝癌患者圍術(shù)期焦慮、抑郁及睡眠的影響

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外三科，上海200438）

目前，外科手術(shù)是肝臟惡性腫瘤的主要治療手段之一。手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激源，會(huì)使大多數(shù)患者產(chǎn)生一系列心理應(yīng)激反應(yīng)［1］。當(dāng)患者心理應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈時(shí)，不僅會(huì)嚴(yán)重影響麻醉與手術(shù)的順利進(jìn)行，甚至?xí)绊懶g(shù)后的各種治療及康復(fù)，從而影響患者的生活質(zhì)量，如發(fā)生精神障礙與應(yīng)激性潰瘍等［2］。有學(xué)者［3］報(bào)道，有效的護(hù)理干預(yù)可降低患者的焦慮及抑郁程度。為了探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)肝臟惡性腫瘤患者圍術(shù)期焦慮、抑郁及睡眠的影響，本文對(duì)100例患者應(yīng)用焦慮、抑郁、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）進(jìn)行調(diào)查，通過綜合護(hù)理干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2012年9－12月在第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外三科確診的肝臟惡性腫瘤手術(shù)患者100例為研究對(duì)象。所有患者均為首次行肝腫瘤切除手術(shù)，術(shù)前檢查均無嚴(yán)重心、肺功能障礙；無精神病史、認(rèn)知功能障礙等。100例患者中男52例、女48例；年齡18～65歲，平均（50．69±9．30）歲。文化程度：初中以下8例、高中以下51例、高中以上41例。麻醉方式：全身麻醉44例、全身麻醉＋持續(xù)硬膜外麻醉56例。手術(shù)方式：右肝腫瘤切除35例、左肝腫瘤切除28例、中肝葉腫瘤切除20例、尾狀葉腫瘤切除17例。按入院的先后將100例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、麻醉方式、手術(shù)方式等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較［n（%）］

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法對(duì)照組患者圍術(shù)期采用常規(guī)治療、護(hù)理和健康宣教（包括入院、各項(xiàng)檢查、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)和針對(duì)性的心理護(hù)理）等；觀察組患者圍術(shù)期在常規(guī)治療、護(hù)理及健康宣教的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了綜合護(hù)理干預(yù)。具體措施如下：（1）成立干預(yù)小組。由專職醫(yī)生、護(hù)士組成，建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系。為保證操作模式和流程的一致性，對(duì)所有干預(yù)小組成員進(jìn)行了序貫心理干預(yù)的培訓(xùn)。（2）放松訓(xùn)練。放松訓(xùn)練的核心是“靜”、“松”二字?！办o”指環(huán)境安靜、心境平靜；“松”是指在意念的支配下使情緒和肌肉放松。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)深呼吸和想象放松法的技巧，從而達(dá)到情緒穩(wěn)定來提高治療的信心［4］。在漸進(jìn)性放松的基礎(chǔ)上進(jìn)行意象性的想象，引導(dǎo)患者回憶自己經(jīng)歷過的最愉快的事、自己體內(nèi)的免疫細(xì)胞正在摧毀癌細(xì)胞等，保持情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)治療效果。囑患者處于平臥位，左、右手放在腹部或胸前。雙眼閉合，靜息呼吸。吸氣時(shí)盡力挺腹，胸部不動(dòng)，再徐徐呼出；同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小的活動(dòng)幅度，盡力放慢并延長吸氣和呼氣動(dòng)作，以不感憋氣為標(biāo)準(zhǔn)。呼吸頻率保持在6次／min，一呼一吸為15s，即深吸氣（挺起腹部）3～5s，屏息l s，然后慢呼氣（收縮腹部）3～5s，屏息1s內(nèi)。緊張時(shí)進(jìn)行2～3次呼吸，可以起到放松的作用。（3）認(rèn)知行為治療。由干預(yù)小組成員在患者入院后第1天即開始進(jìn)行，并貫穿于整個(gè)住院期。除同對(duì)照組一樣向患者講解診療護(hù)理措施、手術(shù)的必要性以及麻醉、手術(shù)方式和術(shù)后康復(fù)等患者關(guān)心問題外，同時(shí)針對(duì)患者個(gè)體的突出問題加以重點(diǎn)關(guān)注，幫助患者建立適應(yīng)的心理防御和正確的應(yīng)對(duì)方式。激發(fā)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。（4）家庭治療?？梢詭椭颊呒覍僬{(diào)整好不良情緒反應(yīng)，減少對(duì)患者的刺激；又可以通過家庭治療使患者獲得更為強(qiáng)大的支持系統(tǒng)，以增強(qiáng)患者的安全感。

1．2．2 測(cè)評(píng)方法由調(diào)查人員在患者入院當(dāng)日、術(shù)前1d統(tǒng)一發(fā)放問卷，向患者講解量表各條目內(nèi)容及填寫方法，由患者親自填寫并于30min內(nèi)完成，不理解、不識(shí)字或不便執(zhí)筆的由調(diào)查人員按照問卷內(nèi)容改用采訪方式直接記錄，問卷完成后當(dāng)場回收。問卷主要包括：（1）采用焦慮自評(píng)量表（self－rating anxiety scale，SAS）測(cè)量患者焦慮程度、抑郁自評(píng)量表（self－rating depression scale，SDS）測(cè)量患者抑郁程度［5］。結(jié)果按1～4分Likert 4級(jí)評(píng)分，以標(biāo)準(zhǔn)分50分為正常，輕度抑郁為50～59分，中度為60～69分，重度為70分以上。（2）PSQI［6］。該量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分，累計(jì)各成分得分即為PSQI總分，范圍為0～21分，總分越高，睡眠質(zhì)量越差。以PSQI得分＞7分作為分界標(biāo)準(zhǔn)，PSQI＜7分時(shí)認(rèn)為睡眠質(zhì)量尚可，＞7分睡眠質(zhì)量差［7］。共發(fā)放問卷100份，收回有效問卷100份，有效回收率為100%。1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以ˉx±s表示，并采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 入院當(dāng)天及術(shù)前1d兩組患者焦慮、抑郁程度的比較 入院當(dāng)天，兩組患者的焦慮及抑郁程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05，表2、3）。術(shù)前1d，兩組患者焦慮及抑郁程度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05，表2、3）。

表2 入院當(dāng)天及術(shù)前1d兩組患者焦慮程度的比較［N＝50，n（%）］

表3 入院當(dāng)天及術(shù)前1d兩組患者抑郁程度的比較［N＝50，n（%）］

2．2 入院當(dāng)天及術(shù)前1d兩組患者PSQI評(píng)分的比較 入院當(dāng)天，兩組患者的PSQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05，表4）。術(shù)前1d，兩組患者PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01，表4）。

表4 入院當(dāng)天及術(shù)前1d兩組患者PSQI評(píng)分的比較（n＝50，xˉ±s，分）

3 體會(huì)

護(hù)理干預(yù)是指通過使用護(hù)理措施來達(dá)到治療疾病的一種方法。通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的健康教育活動(dòng)，滿足患者及家屬的心理需要，提供良好的心理環(huán)境；消除患者不良情緒反應(yīng)，提高適應(yīng)能力，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高治療效果。本研究結(jié)果顯示，有效的綜合護(hù)理干預(yù)可以明顯緩解患者圍術(shù)期的焦慮、抑郁及睡眠狀況，促使患者更好的配合治療，促進(jìn)患者康復(fù)。綜合護(hù)理干預(yù)過程中，與患者建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系。同時(shí)要重視患者關(guān)心的問題，針對(duì)突出問題加以關(guān)注。幫助患者建立良好的心理防御能力和正確的應(yīng)對(duì)方式。通過系統(tǒng)的宣教、針對(duì)性的指導(dǎo)，使患者掌握了更多的相關(guān)知識(shí)。護(hù)士對(duì)有效的護(hù)理方法掌握更多，并幫助患者進(jìn)行有效的身心調(diào)整，糾正了不良生活行為及負(fù)性心理，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力。當(dāng)人預(yù)感到壓力源存在時(shí)，以興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)為主。做出“戰(zhàn)”或“逃”的反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸變淺、心率加快和肌肉緊張等。如果壓力源持續(xù)存在，將導(dǎo)致機(jī)體的防御系統(tǒng)崩潰容易發(fā)生疾病［8］。放松療法的目的是減輕機(jī)體的壓力水平，使副交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增強(qiáng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)和促進(jìn)健康；使人的身體、心理、精神重新恢復(fù)平衡和協(xié)調(diào)，使人體的非自主反應(yīng)，如心跳、呼吸和血壓、腎上腺素的分泌在自主的控制中［9］。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的焦慮、抑郁和睡眠情況得到明顯改善，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01），說明放松療法是一種較好的輔助治療焦慮、抑郁和改善睡眠的方法。在臨床工作中放松訓(xùn)練方法簡便易行，無需復(fù)雜的儀器?；颊哒莆辗椒ê罂砷L期進(jìn)行訓(xùn)練，增強(qiáng)患者在疾病康復(fù)過程中的主動(dòng)參與性。

由于患者被確診為惡性腫瘤后，大多數(shù)患者自認(rèn)為將不久離開人世，無法對(duì)家庭盡職，往往認(rèn)為自己是家庭的負(fù)擔(dān)。因此，建立強(qiáng)大的家庭支持系統(tǒng)，完善社會(huì)支持有利于降低患者的負(fù)性反應(yīng)，提高心理健康水平，從而影響其治療效果和生存率。有效的家庭支持干預(yù)有利于患者與家屬之間的交流溝通。因此，護(hù)士要引導(dǎo)家屬共同參與到患者治療護(hù)理的過程中，為患者提供幫助和最有效的支持。

腫瘤是一種嚴(yán)重的應(yīng)激源，給患者及家屬帶來強(qiáng)烈的心理壓力，容易產(chǎn)生焦慮及抑郁等不良情緒。腫瘤患者的睡眠質(zhì)量與其焦慮癥狀顯著相關(guān)［10］。多數(shù)肝臟惡性腫瘤患者伴有失眠、情緒不穩(wěn)定、倦怠、乏力等癥狀。有研究［11－13］指出，睡眠質(zhì)量差的患者往往表現(xiàn)為心境憂郁、緊張、易激惹、焦慮和精力不足，容易產(chǎn)生或加重患者的心身癥狀。同時(shí)，心身癥狀的加重，使睡眠質(zhì)量更差，導(dǎo)致患者處于一個(gè)惡性循環(huán)狀態(tài)。因此，在圍術(shù)期開展綜合護(hù)理干預(yù)，可最大程度地減輕或消除患者的焦慮，改善其睡眠質(zhì)量，使其積極配合，順利度過圍術(shù)期。

總之，通過對(duì)肝臟惡性腫瘤患者加強(qiáng)圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，減輕或消除了患者及家屬的焦慮、抑郁程度，改善了患者的睡眠狀況，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)理念，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)及醫(yī)患關(guān)系和諧，提高患者的滿意度。

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