重度肝硬化患者術(shù)中出血量、尿量與術(shù)后腎功能不全的關(guān)系

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 麻醉科，上海200438）

外科手術(shù)切除是目前肝癌最有效的治療手段，但部分肝癌患者常伴有重度肝硬化，術(shù)后腎功能不全是肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。因此，積極有效地加強(qiáng)肝硬化患者術(shù)后腎功能不全的預(yù)防是圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)之一。而護(hù)士如何合理評估引起肝硬化患者術(shù)后發(fā)生腎功能不全的高危因素，采取有力的措施針對性地進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，是臨床護(hù)理工作亟待解決的一個問題。為此，本研究對120例肝硬化患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討術(shù)中出血量、尿量與術(shù)后腎功能不全間的關(guān)系，以期為合理評估患者的圍術(shù)期狀況并制定相應(yīng)的護(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013年8－12月，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院收治的肝癌伴肝功能失代償肝硬化行肝腫瘤切除術(shù)的患者120例，其中男81例、女39例，年齡20～71歲，平均（46．6±9．5）歲，ASA（美國麻醉師協(xié)會的昏迷患者分級標(biāo)準(zhǔn)）Ⅱ～Ⅲ級，肝功能Child－Pugh分級為B、C級，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶＞200IU／L，堿性磷酸酶＞200IU／L；肝硬變結(jié)節(jié)≥0．8cm，均伴門脈高壓癥［1］。

1．2方法將120例患者根據(jù)術(shù)后發(fā)生腎功能不全的情況分為兩組，其中腎功能正常組49例，腎功能不全組71例，回顧性分析兩組患者術(shù)中的出血量和每小時尿量，探討術(shù)中出血量與術(shù)后發(fā)生腎功能不全的關(guān)系。術(shù)后腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后第1天血清肌酐＞178μmol／L，血尿素氮＞9mmol／L，有乏力、貧血等明顯臨床癥狀。收集所有患者的一般資料，包括姓名、住院號、性別、年齡、診斷等；記錄所有患者的術(shù)中情況，包括手術(shù)方式、出血量以及術(shù)中每小時尿量。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 根據(jù)術(shù)后早期腎功能情況分組后，兩組患者的性別、年齡經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2．2 兩組患者術(shù)中情況的比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和尿量經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01，表2）。結(jié)果提示，與術(shù)后腎功能正常患者相比較，術(shù)后發(fā)生腎功能不全患者手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，而每小時尿量較少。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較（ˉx±s）

3 討論

肝硬化患者隨著病情進(jìn)展，腎臟血流動力學(xué)會發(fā)生顯著改變，嚴(yán)重時可導(dǎo)致肝腎綜合征［2］。當(dāng)肝硬化引起門靜脈高壓和腹腔積液形成時，腎皮質(zhì)血流特別是腎小球入球小動脈出現(xiàn)痙攣性收縮，其早期僅有血流量減少而無顯著的病理改變，當(dāng)發(fā)生明顯的血流動力學(xué)改變時，其腎功能已有明顯改變。由于肝硬化引起腎外血管擴(kuò)張和腎動脈收縮，致腎外血管擴(kuò)張，使外周血管阻力降低、內(nèi)臟充血，導(dǎo)致腎臟灌注不足，進(jìn)而引起腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活力增高，使腎血管收縮和腎血流量再分配，即腎皮質(zhì)缺血，腎髓質(zhì)血流增加。因此，隨著肝硬化病情的進(jìn)展腎血流量進(jìn)一步減少，其血流動力學(xué)特點(diǎn)由高灌注低阻力型逐漸變?yōu)榈凸嘧⒏咦枇π停?］。研究［4］表明，肝硬化患者體內(nèi)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、兒茶酚胺、血管加壓素、內(nèi)皮素、白三烯、血栓素A2等縮血管因子增加；NO、前列腺素、激肽、心房利鈉肽等擴(kuò)血管因子減少，此種血管活性因子的失衡導(dǎo)致了腎血管收縮。另外，肝腎反射對腎血流調(diào)節(jié)及水鈉潴留也有一定影響。通過肝、腎間的交感神經(jīng)系統(tǒng)使腎血管收縮，腎灌注減少，引起腎血流下降。腎功能衰竭臨床表現(xiàn)為輕者多尿，重者少尿或無尿；血肌酐、尿素氮逐漸增高。由于肝癌手術(shù)復(fù)雜，肝臟血管豐富，尤其是重度肝硬化患者多伴凝血功能異常，術(shù)中出血較多，而凝血功能異常進(jìn)一步增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間，從而引起惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腎功能不全的肝硬化患者手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，同時伴有每小時尿量減少。究其原因，重度肝硬化患者出血較多，繼而引起有效循環(huán)血容量減少，血壓降低，這些因素均可導(dǎo)致腎臟低灌注；同時常用升壓藥往往具有收縮腎血管的作用，它們的使用進(jìn)一步降低了腎臟的有效灌注，加重腎臟的缺血狀態(tài)，導(dǎo)致每小時尿量顯著減少。腎臟長時間處于低灌注狀態(tài)最終引發(fā)腎功能不全，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能不可逆的損害。同時我們也觀察到，術(shù)后腎功能不全的患者術(shù)中每小時尿量為（100．5±40．8）ml，并未低于警戒值，這可能與麻醉中擴(kuò)容及使用利尿劑有關(guān)。

因此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者術(shù)中的出血量和尿量，及時報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整補(bǔ)液的種類和液體的速度，以防過度補(bǔ)液，加重循環(huán)負(fù)荷；同時在血壓基本平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，及早采用前列地爾注射液、烏司他丁、腎上腺素和小劑量多巴胺等保護(hù)腎功能的藥物，實(shí)現(xiàn)對腎功能不全的早期檢測、早期處理和有效預(yù)防［5］，這對于降低其臨床的發(fā)生率有積極的意義。

總之，重度肝硬化患者術(shù)后早期腎功能不全的發(fā)生率與多種因素有關(guān)。對術(shù)后發(fā)生腎功能不全的高?；颊?，護(hù)士應(yīng)早期積極采取有力的措施進(jìn)行預(yù)防，嚴(yán)密觀察生命體征、出血量及尿量，早期發(fā)現(xiàn)，及時匯報(bào)醫(yī)生，這些處理措施對預(yù)防術(shù)后早期腎功能不全具有重要的意義。

［1］謝清華，應(yīng)蓮琴，劉春娥．肝硬化、門脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2008，25（3B）：48－49．

［2］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1987－1988．

［3］郭麗蘋，薛煒，沈維紅，等．腎功無改變肝硬化患者腎血流動力學(xué)的超聲檢測價值［J］．中國超聲診斷雜志，2005，6（11）：833－835．

［4］Stoian M，State N，Stoica V et al．Albuminuria－marker of progressive renal disease［J］．J Med Life，2012，5（4）：420－422．

［5］池信錦，周冠華，黑子清．肝移植圍術(shù)期腎功能損害機(jī)制及保護(hù)研究進(jìn)展［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（16）：2456－2458．