集束化護(hù)理預(yù)防白血病患者PICC置管并發(fā)癥的效果

余春鶴，朱娟娟

（1．杭州市鋼鐵集團(tuán)職工醫(yī)院 內(nèi)鏡室，浙江 杭州310022；2．浙江省腫瘤醫(yī)院 放療科，浙江 杭州310000）

目前，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）已廣泛應(yīng)用于白血病患者的化療。PICC置管可避免反復(fù)穿刺血管和化療藥物外滲給患者帶來的痛苦，使藥物安全準(zhǔn)確地進(jìn)入體內(nèi)［1］。然而，白血病患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，這種血液條件大大增加了PICC置管的并發(fā)癥［2］。目前，如何預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生仍是臨床上亟待解決的重要課題。集束化護(hù)理由美國健康研究所首先提出，指患者在難以避免的風(fēng)險下進(jìn)行治療時，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合。其作為一種新的整體護(hù)理模式，可有效提高護(hù)理質(zhì)量和效果［3］。本研究通過對行PICC置管的化療期白血病患者采取集束化護(hù)理干預(yù)，探討其在預(yù)防PICC置管并發(fā)癥中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 將2013年1－8月入住我院行PICC置管的58例急性期白血病患者設(shè)為對照組，采用常規(guī)護(hù)理模式；將2013年9月至2014年4月行PICC治療的57例急性期白血病患者設(shè)為干預(yù)組，采用集束化護(hù)理模式。所有患者均符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性白血病，需采用靜脈化療為治療手段，且無靜脈炎或嚴(yán)重心、腦、腎等器官疾病的患者。115例患者中男65例、女50例，年齡18～70歲，平均（46．20±8．50）歲；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）得分為（23．88±4．75）分。兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、健康狀況評分等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05），具有可比性。1．2方法干預(yù)組采用集束化護(hù)理模式。即在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，成立集束化護(hù)理?？菩〗M，查閱近年來國內(nèi)外關(guān)于預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的相關(guān)文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)庫來源為萬方、維普、中國知網(wǎng)等，時間限定為2003年9月至2013年8月。依據(jù)Sackett循證醫(yī)學(xué)分級方法，盡可能選取A、B級文獻(xiàn)進(jìn)行分析評價，剔除相同文獻(xiàn)，共檢索出文獻(xiàn)117篇。根據(jù)文獻(xiàn)評價結(jié)果，并結(jié)合入院評估和臨床護(hù)理實(shí)踐，制定PICC置管的集束化護(hù)理干預(yù)方案，詳見表1。

表1 兩組患者PICC置管護(hù)理方法比較

1．3 評價指標(biāo) 評價兩組患者PICC置管首次穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率。（1）靜脈炎：依據(jù)中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［4］；（2）置管后局部滲血；（3）皮膚過敏：臨床表現(xiàn)為患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚局部發(fā)紅、刺癢、小皮疹；（4）感染：局部感染主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫及疼痛，全身感染表現(xiàn)為未見感染來源，患者出現(xiàn)發(fā)熱，血液培養(yǎng)呈陽性；（5）導(dǎo)管脫落及堵管。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者首次置管成功率均為100%。干預(yù)組患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率為10．53%（6／57），顯著低于對照組的31．03%（18／58），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12．36，P＜0．01）。各類并發(fā)癥發(fā)生情況詳見表2。

表2 兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

3．1 白血病患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生的原因分析 研究［3］表明，白血病患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，PICC置管可致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，黏附分子增多，使血細(xì)胞相互黏附并釋放促凝物質(zhì)，這種血液條件大大增加了PICC置管的難度和并發(fā)癥的發(fā)生率。已有研究［5］表明，PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生主要受皮膚來源、宿主因素及醫(yī)護(hù)人員等三方面的影響。皮膚來源方面，消毒后殘留的致病微生物可通過皮下轉(zhuǎn)移到靜脈導(dǎo)管管腔外和管腔中，進(jìn)而引起靜脈炎、血流感染等并發(fā)癥。宿主因素方面，靜脈導(dǎo)管的感染與患者的免疫功能呈負(fù)相關(guān)，白血病患者白細(xì)胞減少，免疫力降低，凝血機(jī)制差，PICC置管容易導(dǎo)致血栓性靜脈炎和細(xì)菌感染。醫(yī)護(hù)人員方面，醫(yī)護(hù)人員無菌操作技術(shù)不嚴(yán)格、導(dǎo)管操作過于頻繁、置管位置不當(dāng)及穿刺置管次數(shù)過多等均可導(dǎo)致置管并發(fā)癥的發(fā)生。

3．2 集束化護(hù)理有助于降低PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率 集束化護(hù)理指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患。本研究制定的集束化護(hù)理方案充分考慮了上述三大因素，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，制定了全面的安全有效的護(hù)理干預(yù)策略，以期減少白血病患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生。

3．2．1 實(shí)施最大無菌化屏障 有報道［6］指出，行PICC置管時，嚴(yán)格最大化無菌屏障可顯著降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，為了降低由醫(yī)護(hù)人員所致PICC置管并發(fā)癥的風(fēng)險，我們實(shí)施的最大化無菌屏障措施包括：（1）室內(nèi)所有人員戴無菌帽；（2）穿無菌隔離衣；（3）鋪消毒治療巾時只露出穿刺部位，采用整張無菌敷料從頭至腳進(jìn)行覆蓋?？梢姡R床上應(yīng)該納入最大化無菌屏障作為PICC置管的一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理。

3．2．2 完善準(zhǔn)備工作 我們采取的集束化護(hù)理方案不是單純的操作前后的手清潔措施；而是除了實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的六步洗手法之外，增加了多個環(huán)節(jié)的控制。如PICC操作之前，護(hù)士會對患者所處的病房進(jìn)行1h的紫外線空氣消毒；嚴(yán)格進(jìn)行穿刺部位的皮膚清潔，范圍大于25cm×25cm；同時邀請感染科人員對護(hù)士及患者手部衛(wèi)生進(jìn)行定期菌群監(jiān)測。這樣有效避免了醫(yī)護(hù)人員操作時產(chǎn)生的醫(yī)源性感染和患者手部病原微生物的入侵感染。

3．2．3 PICC穿刺位置的選擇 有研究［6］報道，PICC穿刺的位置對置管后靜脈炎的發(fā)生具有決定性影響，肘關(guān)節(jié)以上部位PICC置管較肘窩以下部位穿刺效果更好。有報道［7］指出，貴要靜脈粗、直且靜脈瓣少，位置固定，應(yīng)為首選穿刺部位，行PICC穿刺時靜脈炎的發(fā)生率明顯低于常規(guī)部位穿刺。因此，本研究中，通過優(yōu)化穿刺部位的選擇，首選左上肢肘關(guān)節(jié)上部4cm處的貴要靜脈，次選肘正中靜脈，對不能有效配合體位或肘部血管條件太差者，則選擇頸外靜脈置管，有效避免了靜脈炎的發(fā)生。

3．2．4 PICC置管時間 有文獻(xiàn)［8］報道，PICC置管留置時間與感染率成正比。白血病患者機(jī)體抵抗力較弱，病原微生物易侵襲，因此留置時間要及時評估和調(diào)整。如果疑似發(fā)生感染，要盡早拔管并進(jìn)行早期抗菌治療。為了盡早發(fā)現(xiàn)置管后的感染征兆，我們對導(dǎo)管的留置情況每日進(jìn)行一次詳細(xì)評估，重點(diǎn)記錄導(dǎo)管置入時間、拔除時間、有無并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查報告結(jié)果等，做到質(zhì)量可控，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

總之，本研究制定了一系列有循證理論支持的整體護(hù)理措施，在護(hù)理工作中，我們對干預(yù)組患者嚴(yán)格執(zhí)行集束化護(hù)理方案，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中部分措施來執(zhí)行，這樣大大提高了護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果證實(shí)，集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，具有整體護(hù)理的觀念，是一種優(yōu)越的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，可有效降低白血病患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步完善和推廣。

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