(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室,浙江 溫州325000)
手術(shù)室是實(shí)施手術(shù)、搶救患者的場(chǎng)所,患者手術(shù) 創(chuàng)口及醫(yī)療器械均較長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中,容易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。因此,手術(shù)室是醫(yī)院感染的高??剖抑?。手術(shù)室醫(yī)院感染主要為患者在術(shù)后3 d內(nèi)獲得的感染,不包括術(shù)前已開始或已處于潛伏期的感染,即手術(shù)切口出現(xiàn)持續(xù)疼痛沒有緩解甚至疼痛加重,局部出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛等炎癥反應(yīng),患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增加或減少。發(fā)生手術(shù)室醫(yī)院感染不僅會(huì)影響手術(shù)效果,還會(huì)加重患者的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,了解手術(shù)室醫(yī)院感染的易感因素并采取有效措施積極預(yù)防和控制,對(duì)提高手術(shù)治療效果、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要的臨床意義[1-2]。本研究旨在探討手術(shù)室醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,并分析其發(fā)生原因及相應(yīng)對(duì)策,為降低手術(shù)室醫(yī)院感染提供參考。
1.1 研究對(duì)象 采用巢式病例對(duì)照研究的方法,選擇2012年1月至2014年6月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的2600例患者,所有患者術(shù)前均無(wú)感染發(fā)生。其中男1309例、女1291例,年齡11~83歲,平均(54.83±7.12)歲。
1.2方法將研究期間發(fā)生手術(shù)室醫(yī)院感染者作為病例組(感染組),其他未發(fā)生手術(shù)室醫(yī)院感染的患者均作為對(duì)照組(非感染組)。感染組患者均符合衛(wèi)生部2001年頒布實(shí)施的《院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》:術(shù)后3d內(nèi),手術(shù)切口出現(xiàn)持續(xù)疼痛甚至疼痛加重,出現(xiàn)發(fā)熱,局部出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛等炎癥反應(yīng),血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例升高等[3]。本組共發(fā)生手術(shù)室醫(yī)院感染90例,發(fā)生率為3.46%。
1.3 資料收集 通過查閱患者病歷資料、深入病房查漏補(bǔ)缺相關(guān)信息,以及查閱手術(shù)室相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)記錄及院感監(jiān)測(cè)報(bào)告等途徑收集相關(guān)資料。(1)對(duì)于發(fā)生手術(shù)室醫(yī)院感染者,詳細(xì)記錄主要感染部位。(2)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、是否合并其他慢性病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)模式、手術(shù)類型、是否術(shù)中輸血、是否應(yīng)用呼吸機(jī)、手術(shù)次數(shù)和術(shù)中參觀人數(shù)等。(3)手術(shù)室空氣質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生狀況。手術(shù)室空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)采用沉降法,監(jiān)測(cè)時(shí)將采樣器置于室內(nèi)中央0.8~1.5m高度,每次采樣時(shí)間30min。房間面積>10m2者,每增加10m2增設(shè)一個(gè)采樣點(diǎn)。手衛(wèi)生狀況監(jiān)測(cè)時(shí),讓被檢者五指并攏,用浸有生理鹽水的無(wú)菌棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次(一只手涂擦面積約30cm2),涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子,將棉拭子接觸操作者的部分剪下,投入裝有采樣液的試管內(nèi)送檢,計(jì)算細(xì)菌菌落總數(shù)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用ˉx±s表示,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示,單因素分析采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic多元逐步回歸。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 主要感染部位 本次調(diào)查結(jié)果顯示,手術(shù)室醫(yī)院感染的主要感染部位為呼吸道43.33%(39/90)、手術(shù)切口31.11%(28/90)、泌尿道12.22%(11/90)、肺部8.89%(8/90)及其他部位4.44%(4/90)。
2.2 兩組手術(shù)室空氣質(zhì)量和手衛(wèi)生狀況比較 從表1可見,感染組術(shù)前、后空氣菌落數(shù)及手菌落數(shù)分別為(210.42±51.33)、(877.31±76.52)、(4.56±0.91)cfu/cm3,均高于非感染組(P<0.05)。
表1 兩組手術(shù)室空氣質(zhì)量和手衛(wèi)生狀況比較(ˉx±s,cfu/m3)
2.3 手術(shù)室醫(yī)院感染的單因素分析 從表2可見,不同年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)模式、手術(shù)類型、手術(shù)次數(shù)和術(shù)中參觀人數(shù)及是否合并其他慢性病、是否術(shù)中輸血、是否應(yīng)用呼吸機(jī)、的患者發(fā)生手術(shù)室醫(yī)院感染的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。
2.4 手術(shù)室醫(yī)院感染多因素分析結(jié)果將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,以是否發(fā)生手術(shù)室醫(yī)院感染作為因變量,進(jìn)行Logistic多元逐步回歸,以α為0.05和0.1分別作為自變量進(jìn)入和剔除模型的水平。結(jié)果顯示,年齡>60歲、合并其他慢性病、進(jìn)行緊急手術(shù)、手術(shù)類型為污染手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間>2h、手術(shù)次數(shù)>1次、術(shù)中輸血及應(yīng)用呼吸機(jī)、術(shù)中參觀人數(shù)>3人、術(shù)后空氣菌落數(shù)及手菌落數(shù)高是手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)室醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。
表2 手術(shù)室醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果比較
表3 手術(shù)室醫(yī)院感染影響因素Logistic分析結(jié)果
3.1 手術(shù)室醫(yī)院感染的主要原因及部位 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,外科手術(shù)在患者臨床治療中起到了越來越重要的作用。醫(yī)院感染是外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥,而手術(shù)室是醫(yī)院感染的高??剖摇Pg(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生將影響手術(shù)治療效果,延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間,增加患者的痛苦,影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[4]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),手術(shù)室醫(yī)院感染的主要發(fā)生部位為呼吸道、手術(shù)切口及泌尿道。分析原因:(1)患者術(shù)中身體處于麻醉狀態(tài),術(shù)后又多臥床,肺部排痰障礙,為病原菌在肺內(nèi)生長(zhǎng)繁殖提供了有利環(huán)境;氣管插管使咽喉處于開放狀態(tài),呼吸機(jī)的應(yīng)用易損傷呼吸道黏膜,使其充血、水腫,容易發(fā)生肺部感染。(2)手術(shù)是一種侵入性操作,手術(shù)切口破壞了局部組織的完整性,易引起患者局部感染。(3)術(shù)后患者大多需要進(jìn)行尿管插管,對(duì)患者泌尿系統(tǒng)容易造成損傷,增加了感染的可能。因此,術(shù)后需要保持引流管的通暢,并根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。
3.2 手術(shù)室醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 本研究結(jié)果顯示,手術(shù)室醫(yī)院感染與患者年齡、是否合并其他慢性病、手術(shù)模式、手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、術(shù)中是否輸血及應(yīng)用呼吸機(jī)、術(shù)中參觀人數(shù)、手術(shù)室空氣質(zhì)量及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生狀況等相關(guān)。分析原因:(1)老年患者?;加行难?、呼吸系統(tǒng)等重要器官的基礎(chǔ)疾病,機(jī)體功能退化,降低了老年患者的抵抗力及對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受能力,傷口的愈合速度減慢、免疫機(jī)能下降等均容易導(dǎo)致感染的發(fā)生[5]。(2)機(jī)體創(chuàng)傷嚴(yán)重、創(chuàng)面暴露面積大,使創(chuàng)面與外界微生物接觸的機(jī)會(huì)增多,加大了術(shù)后感染的危險(xiǎn)性。(3)手術(shù)難度大,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),可導(dǎo)致機(jī)體更大的創(chuàng)傷,為細(xì)菌的繁殖提供有利條件。(4)患者手術(shù)次數(shù)增多,特別是污染手術(shù)、緊急手術(shù)者,傷口常常污染較為嚴(yán)重,手術(shù)往往準(zhǔn)備不充分,更容易導(dǎo)致患者的感染。(5)輸血患者一般手術(shù)較大,且病情嚴(yán)重,外源性輸血可降低自然殺傷細(xì)胞和T細(xì)胞的作用,抑制機(jī)體的免疫功能,患者抵抗力下降,增加了術(shù)后醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。(6)空氣質(zhì)量不達(dá)標(biāo)是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,與患者術(shù)后切口感染率呈正相關(guān)。手是醫(yī)院內(nèi)感染最主要的媒介,作為直接或間接傳播途徑是引起手術(shù)患者感染的重要環(huán)節(jié),手衛(wèi)生狀況不良可增加手術(shù)的感染概率[8]。(7)手術(shù)室內(nèi)外的空氣流動(dòng)會(huì)影響空氣的潔凈度,增加醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。
3.3 對(duì)策探討 手術(shù)室醫(yī)院感染直接影響到患者的預(yù)后,應(yīng)針對(duì)各種危險(xiǎn)因素,加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度的完善和落實(shí);加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染控制的學(xué)習(xí)和培訓(xùn);加強(qiáng)手術(shù)室醫(yī)院感染管理和空氣、器械的消毒滅菌工作;最大限度地減少手術(shù)室人員數(shù)量和流動(dòng),并定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員和手術(shù)室環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè);術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備,做好術(shù)前評(píng)估,盡量縮短手術(shù)時(shí)間;術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù);針對(duì)不同的患者積極治療原發(fā)病,避免術(shù)中不必要的外源性輸血;保持患者呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染;加強(qiáng)各種插管以及引流管的無(wú)菌管理,減少不必要的侵入性操作[9-10]。
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