短信教育在2型糖尿病患者自我管理中的應(yīng)用

（解放軍第117醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 杭州310013）

糖尿病是一種慢性、終身性疾病，是危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，2010年我國成年糖尿病患者約為1．139億人，糖尿病患病率高達(dá)11．6%；另有1．48億成年人處于糖尿病前期，占15．5%［1］。而我國糖尿病控制達(dá)標(biāo)率卻較低，2006年中國2型糖尿病患者管理調(diào)查［2］顯示，我國大中城市門診2型糖尿病患者平均糖化血紅蛋白（HbAlc）為（7．6±1．6）%，僅有41．1%的患者達(dá)標(biāo)（HbAlc＜7%）。多項(xiàng)調(diào)查［3－4］發(fā)現(xiàn)，我國2型糖尿病患者自我管理整體水平較差。健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)人和群體掌握衛(wèi)生保健知識(shí)，樹立健康觀念，自愿采取有利于健康的行為和生活方式的教育活動(dòng)與過程。因此，健康教育被公認(rèn)為是有效治療糖尿病的關(guān)鍵［5］，國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）明確把健康教育列為糖尿病綜合治療的5項(xiàng)基本措施之一［6］。但由于糖尿病的治療具有長期性，所以健康教育也必須是一個(gè)持續(xù)的過程，而且要通過形式多樣、方便及時(shí)的健康教育切實(shí)提高糖尿病患者的自我管理能力［7］。國內(nèi)外研究［8－9］均指出，全面的健康教育和有效的信息支持可以提高患者依從性。目前，短信信息支持被證明是促進(jìn)成年人支持行為的富有成效的溝通渠道［10］，且短信息有著經(jīng)濟(jì)、便捷、方便存儲(chǔ)、不易干擾受訪者的工作與生活等特點(diǎn)。本研究通過短信平臺(tái)定期向2型糖尿病患者發(fā)送自我管理及健康教育內(nèi)容，從而提高患者的自我管理能力，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 便利選取2012年3月至2013年3月在本院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者105例為研究對象，其中男55例、女50例，年齡28～72歲，平均（49．0±1．73）歲，病程2～16個(gè)月。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）文化程度：小學(xué)9例，初中20例，高中34例，大學(xué)及以上42例；職業(yè)：務(wù)農(nóng)9例，工人21例，個(gè)體戶24例，干部51例，所有人能獨(dú)立閱讀和編輯手機(jī)短信；（3）目前使用中國糖尿病防治指南推薦的治療方案；（4）自愿參加并配合研究方案的實(shí)施。出院時(shí)按隨機(jī)數(shù)字表法將105例患者分為短信干預(yù)組53例和對照組52例，兩組患者在性別、年齡、文化程度等基本資料方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1．2方法本研究為隨機(jī)、平行對照的臨床研究，所有患者均已簽署知情同意書，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2．1 對照組 對患者的一般治療及各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳細(xì)登記，出院時(shí)，糖尿病?？谱o(hù)士對患者及家屬強(qiáng)化教育，發(fā)放糖尿病健康教育手冊，包括用藥知識(shí)、血糖監(jiān)測、飲食及運(yùn)動(dòng)、低血糖的處理、并發(fā)癥的預(yù)防、足部護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。

1．2．2 短信干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施短信教育。在出院前教會(huì)短信干預(yù)組患者能熟練使用手機(jī)閱讀和發(fā)送短信（如圖片、彩信格式及要求），并定時(shí)回復(fù)短信及接受電話回訪。出院后，由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的糖尿病?？谱o(hù)士，根據(jù)每例患者的基本情況及醫(yī)囑情況通過短信平臺(tái)向患者手機(jī)定期發(fā)送短信。發(fā)送頻率為出院后第1～2周每天發(fā)送，第3～4周每周發(fā)送3次，第5周以后每周1次，逢節(jié)假日增加問候短信及飲食提醒。第1周和第2周的發(fā)送時(shí)間為每天18：00左右，第3周以后可征求患者對發(fā)送短信的要求，選擇適宜的時(shí)間。短信內(nèi)容主要分為以下幾類：（1）根據(jù)患者實(shí)際用藥情況，為患者發(fā)送其所用藥物的種類和用法用量，以提醒患者按時(shí)按醫(yī)囑服藥。尤其對初次使用胰島素注射的患者在出院后第1周內(nèi)根據(jù)胰島素注射的次數(shù)在餐前30 min至1h短信提醒注射胰島素。（2）提醒患者所使用藥物的作用、注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)及其預(yù)防方法。（3）向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測血糖的方法和注意事項(xiàng)。（4）告知患者發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖，并進(jìn)食少量餅干、饅頭或含糖飲料以緩解癥狀。（5）發(fā)送食物模型及食物交換法的學(xué)習(xí)圖片及攝入熱量的計(jì)算公式。（6）提醒患者堅(jiān)持參加規(guī)律性的體育鍛煉，如每天步行30min等。（7）介紹糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)及預(yù)防方法，重點(diǎn)介紹足部護(hù)理方法。每次發(fā)送的信息及患者的反饋均及時(shí)記錄，要求每次發(fā)出信息后患者在方便時(shí)回復(fù)短信，若超過3次沒有回復(fù)，及時(shí)與患者電話溝通，了解具體情況并督促患者配合短信教育。第1周和第2周每天依次發(fā)送以上7類短信；第3周以后，根據(jù)前2周的反饋情況，每例患者有針對性地發(fā)送需要重點(diǎn)提醒或患者迫切需要的信息。

1．3 觀察指標(biāo) 采用由美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心Lorig等［11］編制的慢性病自我管理測量表（chronic disease self－management study measures，CDSMS），分別于兩組患者出院前（干預(yù)前）及出院后6個(gè)月（干預(yù)后）進(jìn)行測評(píng)。該量表主要包括自我管理行為和自我效能2個(gè)分量表，共21個(gè)條目。（1）自我管理行為分量表：包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐、與醫(yī)生的溝通3個(gè)維度共15個(gè)條目。運(yùn)動(dòng)鍛煉包括體能鍛煉（伸展及健身的運(yùn)動(dòng)）和耐力訓(xùn)練（散步、游泳或水上運(yùn)動(dòng)、騎單車、使用運(yùn)動(dòng)器材、其他有氧運(yùn)動(dòng)）兩個(gè)方面共6個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)每周運(yùn)動(dòng)的時(shí)間以0～4級(jí)計(jì)分；認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐包括嘗試忽視不適感覺、把不適視為普通感覺、不去想不適感覺、肌肉松弛練習(xí)、想象法或幻想、告訴自己要樂觀等6個(gè)條目，每個(gè)條目以0～5級(jí)計(jì)分；與醫(yī)生的溝通包括問題列成清單、向醫(yī)生咨詢、商討病情有關(guān)問題等3個(gè)條目，每個(gè)條目以0～5級(jí)計(jì)分。得分越高表明患者的自我管理能力越好。（2）自我效能分量表：包括癥狀管理（管理疲勞、疼痛、情緒低落等癥狀的自信心）和疾病共性管理（在總體上管理所患疾病的自信心）2個(gè)維度共6個(gè)條目，每個(gè)條目均以1～10級(jí)計(jì)分，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”。計(jì)算各維度的條目平均分，得分越高表明患者在該方面的自我效能越好。量表總的Cronbachα系數(shù)為0．72～0．75，重測相關(guān)系數(shù)為0．56～0．89；研究［12－13］表明，中文版CDSMS也具有較好的信效度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較 兩組患者出院前自我管理行為得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；出院后6個(gè)月，短信干預(yù)組在運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知癥狀管理、與醫(yī)生溝通等方面的自我管理得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較（ˉx±s，分）

2．2 兩組患者干預(yù)前后自我效能得分比較 兩組患者出院前自我效能得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；出院后6個(gè)月，短信干預(yù)組在癥狀管理及疾病共性管理等方面的自我效能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能得分比較（ˉx±s，分）

3 討論

3．1 短信教育有助于提高2型糖尿病患者的自我管理水平 研究［14］顯示，良好的自我管理可減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。本研究通過使用科室創(chuàng)建的短信平臺(tái)，由糖尿病專科護(hù)士在2型糖尿病患者出院之后6個(gè)月內(nèi)定期向其發(fā)送自我管理及健康教育內(nèi)容，不僅提高了患者對疾病防治知識(shí)的掌握程度，促進(jìn)其行為改變，從而使糖尿病患者堅(jiān)持實(shí)施有效的疾病自我管理行為，提高了自我管理能力，也讓患者充分感受到了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的延伸。第1～2周，由于確診糖尿病時(shí)間不久，患者用藥依從性較差，發(fā)送短信的頻率要高。內(nèi)容要簡明扼要，便于識(shí)記，以強(qiáng)化患者的遵醫(yī)行為，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，促進(jìn)不良生活習(xí)慣的改變。隨著時(shí)間的推移、行為的強(qiáng)化及患者治療依從性的提高，在第3周、第4周等逐漸降低信息發(fā)送頻率，以后再根據(jù)患者的病情及要求，編輯個(gè)性化短信，使患者在日常生活中做到知行合一。由于短信的接收不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，并可隨時(shí)隨地反復(fù)查閱，能夠時(shí)刻影響患者的日常行為。本研究中干預(yù)組患者經(jīng)過短信教育后，在正確控制飲食、堅(jiān)持有效運(yùn)動(dòng)及自我監(jiān)測血糖方面有很大程度的改善，進(jìn)行足部護(hù)理的人數(shù)也明顯增多，說明該組患者的自我管理意識(shí)和能力明顯提高。

3．2 短信有助于改善2型糖尿病患者的自我效能

自我效能是個(gè)體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力自信心［15］。Sturt等［16］指出，自我效能是健康行為改變的最終的提示因子，要改善教育對象的行為及結(jié)果，最關(guān)鍵的是要通過各種途徑提高他們的自我效能水平，自我效能水平越高，行為的采取、維系和努力程度就越高。因此，自我效能被認(rèn)為是有效實(shí)施慢性病自我管理的基礎(chǔ)，其功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為，并通過行為調(diào)控對個(gè)體健康結(jié)果產(chǎn)生影響。由于糖尿病治療的長期性、復(fù)雜性及可能合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，故需要涉及不良行為習(xí)慣的調(diào)整或改變；持續(xù)的癥狀管理，需要人們樹立信心，相信采取健康的行為是最正確的選擇，并堅(jiān)信自己能夠克服可能遇到的障礙。本研究顯示，通過定期短信平臺(tái)教育，患者及時(shí)獲得便捷指導(dǎo)及咨詢，不僅增加了患者的疾病相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)了自我保健意識(shí)及對疾病治療的依從性；更重要的是，針對患者的不同情況給予指導(dǎo)和反饋，幫助其解決癥狀管理、用藥知識(shí)及生活習(xí)慣中的健康問題，使患者覺得備受重視，從而增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心、提高了自我效能。

綜上所述，利用短信平臺(tái)同時(shí)為多名患者提供服務(wù)，不僅將健康教育的時(shí)間和空間延伸到患者出院后，使教育的內(nèi)容具有系統(tǒng)性、連貫性和重復(fù)性，提高了患者的自我管理能力和自我效能，改變了患者的行為；同時(shí)還提高了管理效率，具有便捷性、私密性、經(jīng)濟(jì)性和受眾面廣等優(yōu)點(diǎn)，是患者能及時(shí)獲得健康指導(dǎo)和咨詢的有效途徑之一。

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