行為轉(zhuǎn)變理論在空腹血糖受損人群生活方式干預(yù)中的應(yīng)用

陸群，談靜，萬(wàn)霞，陳明珠，孫海峰，曹蓉，吳穎，黃云娟

（1．無(wú)錫市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 無(wú)錫214023；2．無(wú)錫市人民醫(yī)院 護(hù)理部）

行為轉(zhuǎn)變理論（trans－theoretical model of be－h(huán)avior，TTM）由心理學(xué)家Prochaska于20世紀(jì)80年代初提出，最初被應(yīng)用在成癮行為心理健康等方面［1－2］，近年來(lái)被越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用于多種領(lǐng)域，并被認(rèn)為是最重要的健康促進(jìn)理論發(fā)展模型之一［3－4］。該理論著眼于研究對(duì)象的內(nèi)在需求以及行為變化過程，通過多階段、多角度引導(dǎo)，改變?nèi)藗円酝牟涣既粘Ｐ袨槟Ｊ?，在幫助患者改變不良生活方式或行為上?yōu)于傳統(tǒng)的健康教育［5］?？崭寡鞘軗p（impaired fasting glucose，IFG）是2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus，T2DM）發(fā)展過程中的一個(gè)中間階段，此階段為可逆階段，如干預(yù)不及時(shí)，若干年后IFG人群中大多數(shù)會(huì)演變?yōu)樘悄虿。?］。因此，如何防止IFG發(fā)展為糖尿病，促使其恢復(fù)到正常糖耐量，是糖尿病防治中的一項(xiàng)重要工作。鑒于此我們根據(jù)TTM理論，制定綜合、分階段干預(yù)措施，探索其對(duì)IFG人群生活方式的干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2012年3月至2013年3月在無(wú)錫市人民醫(yī)院體檢中心體檢，且符合IFG診斷的40例患者為研究對(duì)象。男18例、女22例；年齡25～57歲，平均（42±15）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19．3～33．5kg／m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010年中國(guó)糖尿病防治指南［7］中定義的IFG人群，即75g無(wú)水葡萄糖粉負(fù)荷后，5．6mmol／L≤空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）＜7．0mmol／L，且2hPG＜7．8mmol／L；（2）語(yǔ)言表達(dá)正常，溝通無(wú)障礙，生活能夠自理；（3）自愿參加并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何有精神疾病、認(rèn)知障礙、交流障礙的患者。

1．2 研究方法

1．2．1 干預(yù)的方法

1．2．1 創(chuàng)建TTM干預(yù)團(tuán)隊(duì)，并制定任務(wù)計(jì)劃 干預(yù)團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)治療師、心理咨詢師各1名、糖尿病?？谱o(hù)士2名組成。干預(yù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)健康知識(shí)講座、疑難問題咨詢、護(hù)理干預(yù)、問卷調(diào)查及協(xié)助健康體檢等。具體包括：（1）建立患者檔案，發(fā)放能量監(jiān)測(cè)儀。研究基線時(shí)由糖尿病?？谱o(hù)士組織干預(yù)組患者集中授課，每人免費(fèi)發(fā)放“知己”運(yùn)動(dòng)能量監(jiān)測(cè)儀（可以連續(xù)監(jiān)測(cè)并存儲(chǔ)15d的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)）l臺(tái)和健康三件套（油勺、鹽勺、軟尺）1組，講解能量監(jiān)測(cè)儀的使用原理、健康三件套的用處等，并指導(dǎo)患者填寫IFG干預(yù)登記表，隨后將資料錄入電腦，建立電子健康檔案庫(kù)。（2）指導(dǎo)干預(yù)方案的實(shí)施。利用多媒體課件、一對(duì)一解疑答惑和發(fā)放健康教育手冊(cè)等形式，講解指導(dǎo)方案，主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)和情緒上的調(diào)整，如每日三餐搭配合理，三種主要營(yíng)養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）比例協(xié)調(diào)，適當(dāng)增加蔬菜量、減少烹調(diào)用油和肉類、保持主食量；增加運(yùn)動(dòng)量，逐步減少食物攝入量，實(shí)現(xiàn)能量平衡；注意性格塑造，保持樂觀、平靜的心境。（3）制定并發(fā)放個(gè)體干預(yù)記錄本，記錄本內(nèi)容主要包括3部分，即干預(yù)目的、干預(yù)要求和隨訪時(shí)間等，由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)治療師、心理咨詢師根據(jù)個(gè)體具體情況確定針對(duì)性的干預(yù)內(nèi)容和相對(duì)固定的隨訪時(shí)間。

1．2．2 實(shí)施與行為階段匹配的TTM護(hù)理干預(yù)方案 研究對(duì)象接受與行為階段相匹配的TTM護(hù)理干預(yù)方法，干預(yù)時(shí)間和隨訪時(shí)間各為24周。TTM各階段具體實(shí)施方案如下：（1）前意向階段、意向階段。在這階段人們沒有或有打算改變行為的意向，但卻無(wú)任何行動(dòng)和準(zhǔn)備。干預(yù)時(shí)間4周，課題組充分評(píng)估和分析患者目前的健康狀況、行為能力等，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系。根據(jù)TTM理論中認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略－意識(shí)覺醒和自我效能策略－激勵(lì)，由糖尿病?？谱o(hù)士利用多媒體課件、健康教育手冊(cè)等素材進(jìn)行面對(duì)面的、一對(duì)一解疑答惑，對(duì)FBG患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)培訓(xùn)，使其意識(shí)到發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)及高血糖狀態(tài)對(duì)大血管等的嚴(yán)重影響。干預(yù)個(gè)體仍然按照自己原來(lái)的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣執(zhí)行，隨訪時(shí)回顧性記錄前1日的膳食日記并錄入電子檔案庫(kù)，后通過計(jì)算機(jī)軟件定量分析，看食物消耗量和攝入量是否平衡、三餐熱能比、三種主要營(yíng)養(yǎng)素的比例是否科學(xué)等；將儲(chǔ)存于運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)儀上的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)傳輸?shù)诫娔X，分析運(yùn)動(dòng)時(shí)間、總運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)量是否合理；運(yùn)用運(yùn)動(dòng)能量監(jiān)測(cè)儀測(cè)量每日消耗的能量，使用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)量化干預(yù)，即將飲食與運(yùn)動(dòng)量折算為熱量，分析每日能量平衡狀況。（2）準(zhǔn)備階段。處于這一階段的人們傾向于在近期采取行動(dòng)。干預(yù)時(shí)間10周，應(yīng)用TTM中的認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略－環(huán)境再評(píng)估、自我再評(píng)價(jià)和決策權(quán)衡，幫助患者找出自身行為轉(zhuǎn)變過程中的知覺障礙。主要通過授課、看錄像、小組討論和發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料等課程教育形式幫助患者了解行為轉(zhuǎn)變的利益，轉(zhuǎn)變患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知，并通過家屬參與和“一對(duì)一”訪談幫助患者了解和消除行為轉(zhuǎn)變的知覺障礙。由課題組負(fù)責(zé)幫助患者制定個(gè)性化、量化飲食與運(yùn)動(dòng)處方。（3）行動(dòng)階段。處于這一階段的人們?cè)谶^去（通常指過去的6個(gè)月內(nèi)）已作出行為改變。干預(yù)時(shí)間為10周，根據(jù)TTM行為轉(zhuǎn)變策略中的自我承諾、替代選擇、強(qiáng)化管理、自我效能策略的目標(biāo)設(shè)定、直接經(jīng)驗(yàn)和替代經(jīng)驗(yàn)6種干預(yù)手段，幫助患者制訂行為轉(zhuǎn)變的計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、改進(jìn)和實(shí)施的過程。在患者干預(yù)后針對(duì)每例患者的具體情況，在飲食、運(yùn)動(dòng)及生活等方面，幫助患者建立健康行為方式。第1～2周，幫助患者解決飲食中的突出問題，如三餐搭配等問題；建立運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和逐漸增加運(yùn)動(dòng)量；第3～6周，重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)能量平衡，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、形成規(guī)律的運(yùn)動(dòng)和保持有效運(yùn)動(dòng)的量及時(shí)間；第7～10周，解決細(xì)節(jié)問題，如如何選擇植物蛋白和動(dòng)物蛋白、粗細(xì)糧的搭配、使用食物交換份等；適宜增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。如干預(yù)不理想或不成功，目標(biāo)人群會(huì)停滯在某一行為階段甚至倒退。（4）維持階段。處于這一階段的人們保持已改變了的行為狀態(tài)。電話隨訪6個(gè)月，1～2次／月，應(yīng)用自我效能－監(jiān)控與強(qiáng)化和行為改變策略－刺激與控制2種干預(yù)手段，進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。針對(duì)患者特定情況給予針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助，內(nèi)分泌醫(yī)生開寫飲食和運(yùn)動(dòng)處方，培訓(xùn)自我管理相關(guān)知識(shí)和技能等，強(qiáng)化已經(jīng)建立的良好行為，為其提供心理上的支持，并不斷強(qiáng)化、鼓勵(lì)和督促患者，提倡患者家屬參與其中，從而更好地幫助患者進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變和健康行為的維持。每次測(cè)量BMI、腹圍、血壓等客觀數(shù)據(jù)；及時(shí)傳輸運(yùn)動(dòng)、膳食數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析；定期檢測(cè)空腹血糖、血脂和進(jìn)行健康問卷調(diào)查。

1．2．3 評(píng)價(jià)方法采用自行設(shè)計(jì)的健康生活方式測(cè)試問卷。在廣泛查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)、經(jīng)過多次預(yù)調(diào)查和多位專家的討論分析后，不斷對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行修正和完善。預(yù)實(shí)驗(yàn)50例患者，測(cè)得該問卷的Cronbachα系數(shù)為0．79，標(biāo)準(zhǔn)化Cronbachα系數(shù)為0．81，信度較好。問卷內(nèi)容主要包括：（1）生理、生化指標(biāo)，如FPG、收縮壓、舒張壓、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high－density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、BMI、腰 圍（waist circumference，WC）等；（2）生活方式測(cè)試內(nèi)容，如三餐搭配、三種主要營(yíng)養(yǎng)素、食用油、食鹽、蔬菜攝入量、總運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間等。使用“知己”健康干預(yù)2007注冊(cè)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析，將患者的所有入量錄入電腦，軟件分析三大營(yíng)養(yǎng)素比（有默認(rèn)值）、攝入量（自動(dòng)產(chǎn)生）、三餐熱能比（有默認(rèn)值）；運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)輸入電腦，軟件分析運(yùn)動(dòng)時(shí)間、總運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)量是否合理。人工判斷每天食用油、食鹽、蔬菜攝入是否合理。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)前后IFG人群各項(xiàng)生理、生化指標(biāo)的比較 應(yīng)用TTM方法干預(yù)生活方式后，IFG人群BMI、收縮壓、舒張壓、TG、TC、LDL、FPG等指標(biāo)明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05，表1）；但是WC、HDL較干預(yù)前好轉(zhuǎn)不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05，表1）。

表1 干預(yù)前后IFG人群體檢指標(biāo)的比較（ˉx±s）

2．2 干預(yù)前后IFG人群三餐飲食搭配及三種主要營(yíng)養(yǎng)素及食用油、食鹽、蔬菜攝入量的比較 實(shí)施TTM干預(yù)1年后，IFG人群三餐飲食搭配合理例數(shù)明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。每天攝入三種主要營(yíng)養(yǎng)素、食用油、食鹽、蔬菜攝入的合理例數(shù)明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。具體見表2。

表2 干預(yù)前后IFG人群三餐飲食搭配及三種主要營(yíng)養(yǎng)素及食用油、食鹽、蔬菜攝入情況的比較［n（%）］

2．3 干預(yù)前后IFG人群的運(yùn)動(dòng)情況 干預(yù)后，IFG人群每天有效運(yùn)動(dòng)時(shí)間、總運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)量均明顯增加，與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．01，表3）。

表3 干預(yù)前后IFG人群的運(yùn)動(dòng)情況（ˉx±s）

3 討論

3．1 采用TTM對(duì)IGT人群進(jìn)行生活方式干預(yù)的必要性 有研究［8］指出，全世界糖尿病前期人口大約有3．14億，預(yù)計(jì)2025年將增加到4．18億。我國(guó)20歲以上人群中，糖尿病前期患病率達(dá)15．5%，即有1．48億人處于糖尿病前期［9］。流行病學(xué)調(diào)查［10］表明，成年人中5～10年有25%～28%的糖耐量低減（down low glucose tolerance，IGT）和IFG患者發(fā)展成T2DM。IFG在不干預(yù)的條件下每年有10%～15%的患者發(fā)展成糖尿?。?1］，而生活方式的干預(yù)能顯著降低糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究［12］表明，對(duì)IFG患者進(jìn)行為期6年生活方式干預(yù)，20年后仍可見干預(yù)組與對(duì)照組相比，糖尿病發(fā)生率下降43%。另有研究［13］顯示，IFG患者進(jìn)行1年生活方式干預(yù)，3年后糖尿病發(fā)生率比對(duì)照組降低58%。本研究對(duì)IFG患者進(jìn)行1年的生活方式干預(yù)后，IGT人群生理、生化指標(biāo)均有所改善，大大降低了其進(jìn)一步發(fā)展的危險(xiǎn)因素。治病于潛伏階段、防病于未然是我國(guó)中醫(yī)“治未病”的精髓［14］。糖尿病的潛伏階段即是指糖尿病前期，包括IFG和IGT。可見，加強(qiáng)對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式干預(yù)是防止糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的關(guān)鍵，且形式嚴(yán)峻，迫在眉睫。

3．2 以TTM為基礎(chǔ)的健康教育能有效改善患者的生活方式 有研究［15－17］表明，以理論為基礎(chǔ)的目標(biāo)行為干預(yù)成功率更高。本研究課題依據(jù)TTM的基本框架設(shè)置，在12個(gè)月的干預(yù)過程中，實(shí)施TTM干預(yù)方案后，IFG人群飲食、運(yùn)動(dòng)、生理、生化指標(biāo)均有所提高或好轉(zhuǎn)，表明可以通過TTM分階段、多途徑方法進(jìn)行教育和生活方式干預(yù)，可改變患者的不健康生活方式，使其掌握糖尿病知識(shí)以及合理膳食結(jié)構(gòu)和健康運(yùn)動(dòng)的知識(shí)，從而顯著改善其代謝水平，說(shuō)明以TTM干預(yù)方法為基礎(chǔ)的健康生活方式建立和維持在減少IFG人群向T2DM轉(zhuǎn)歸中也起到舉足輕重的作用。

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