全科醫(yī)學(xué)要求背景下臨床技能學(xué)教學(xué)改革初探

黃建軍，石鶯，向志鋼，羅家順，田志良（吉首大學(xué)臨床學(xué)院，湖南吉首416000）

全科醫(yī)學(xué)要求背景下臨床技能學(xué)教學(xué)改革初探

黃建軍，石鶯，向志鋼，羅家順，田志良（吉首大學(xué)臨床學(xué)院，湖南吉首416000）

臨床技能學(xué)是一門(mén)介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的綜合性、技術(shù)性和實(shí)踐性相結(jié)合的橋梁學(xué)科，其主要傳授疾病診療的臨床思維及操作技術(shù)，其教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力。作為主要培養(yǎng)服務(wù)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院的“全科醫(yī)師”的地方醫(yī)學(xué)院校，臨床技能學(xué)教學(xué)質(zhì)量尤為重要，通過(guò)整合學(xué)校的師資、場(chǎng)地及其他教學(xué)資源，初步改革臨床技能學(xué)的課程體系、教學(xué)形式和考核方式，為地方高校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量不斷提高進(jìn)行有益探索。

臨床工作能力；臨床實(shí)習(xí)；全科醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)生；臨床技能；教學(xué)改革

臨床技能學(xué)是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一門(mén)以實(shí)踐性為主要特點(diǎn)的橋梁學(xué)科，其主要傳授疾病的診斷、治療和預(yù)防的各種操作技術(shù)和方法。臨床技能學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床醫(yī)療工作的重要技術(shù)基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的焦點(diǎn)，其臨床技能水平的高低是衡量醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)質(zhì)量和醫(yī)院臨床綜合診療水平高低的重要依據(jù)[1]。本校作為民族地方性高校，所培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生工作的目標(biāo)單位大多為縣級(jí)醫(yī)院及城市社區(qū)醫(yī)療中心，他們?cè)诠ぷ鲘徫簧洗蠖嘁媾R多種?？频某Ｒ?jiàn)病及多發(fā)病的診斷、治療和預(yù)防，在一定程度上充當(dāng)著“全科醫(yī)生”的角色。因此，如何在此職業(yè)要求下開(kāi)展本校醫(yī)學(xué)生的臨床技能學(xué)課程教學(xué)，培養(yǎng)符合基層及崗位臨床技能要求的合格醫(yī)務(wù)人員成為了必須面對(duì)的一個(gè)問(wèn)題。多年來(lái)，作者對(duì)此進(jìn)行了一些初步嘗試并取得了一定的成績(jī)。

1 改革臨床技能學(xué)課程體系

臨床技能學(xué)課程體系應(yīng)以其整體優(yōu)勢(shì)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育目的和培養(yǎng)目的，體系中各課程的總和覆蓋了醫(yī)學(xué)生技能素質(zhì)結(jié)構(gòu)中各方面的內(nèi)容，其體系結(jié)構(gòu)應(yīng)符合時(shí)代、地域及服務(wù)對(duì)象對(duì)人才的素質(zhì)要求[2]。傳統(tǒng)的臨床技能學(xué)課程體系主要以診斷學(xué)和外科學(xué)總論為核心內(nèi)容，逐步加入相關(guān)臨床?？茖?shí)踐教學(xué)內(nèi)容的見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)。診斷學(xué)和外科學(xué)總論的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容被安排為多個(gè)各自獨(dú)立實(shí)驗(yàn)，而且這些實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容往往在臨床專科的見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)中也無(wú)法得到有效整合。此種課程體系設(shè)計(jì)將醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力教學(xué)分割成不同的條塊，在不同的時(shí)空中相對(duì)孤立地進(jìn)行某一項(xiàng)或幾項(xiàng)實(shí)踐能力的培養(yǎng)。這就使得醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力在培養(yǎng)階段被人為地割裂，從而不利于醫(yī)學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力的形成和提高。同時(shí)，傳統(tǒng)的臨床技能學(xué)課程體系注重“技能”的訓(xùn)練而缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。這些弊端使得醫(yī)學(xué)生在成為一名醫(yī)務(wù)工作者后獨(dú)立面對(duì)作為一例可能患有多種疾病，同時(shí)又具有社會(huì)屬性和生物屬性的綜合體患者時(shí)既欠缺整合臨床實(shí)踐操作來(lái)診斷和處理疾病的能力，也欠缺利用自身的專業(yè)能力和人文關(guān)懷并通過(guò)與患者的良好交流繼而能夠從生理及心理等多方面緩解患者病痛的能力。對(duì)于本校所培養(yǎng)的主要面向基層，大多承擔(dān)著“全科醫(yī)生”角色的醫(yī)務(wù)人員而言，這些缺陷可能對(duì)他們的職業(yè)生涯產(chǎn)生許多不利影響。因此，從人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)際出發(fā)，改革本校臨床技能學(xué)課程體系已成為一種趨勢(shì)。改革的核心主要以加強(qiáng)臨床溝通能力、實(shí)際操作能力、臨床思維能力和實(shí)踐能力為目的，改良課程內(nèi)容。將診斷學(xué)和外科學(xué)總論課程內(nèi)容與內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、影像學(xué)等相關(guān)?？频膶?shí)踐內(nèi)容有機(jī)結(jié)合，適當(dāng)加入推拿、針灸及按摩的民族醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能，共同組成臨床技能學(xué)課程授課內(nèi)容。此外，在理論授課及實(shí)踐訓(xùn)練課程內(nèi)容中均增加培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力、人際溝通能力、社會(huì)適應(yīng)能力和應(yīng)變能力等人文素質(zhì)培養(yǎng)內(nèi)容。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生怎樣正確處理現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系，幫助他們梳理人與社會(huì)、生理與心理、醫(yī)生與患者等復(fù)雜的關(guān)系[3]。已有研究顯示，臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)采取情景模擬教學(xué)法可極大調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，從而取得事半功倍的教學(xué)效果，符合全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的需要[4]。因而實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容則主要通過(guò)“臨床實(shí)際情景模擬訓(xùn)練模式”建立以融合多項(xiàng)基本技能、相關(guān)專科技能及臨床溝通和應(yīng)變能力的綜合性實(shí)驗(yàn)為主體的實(shí)驗(yàn)課程體系，通過(guò)綜合性的訓(xùn)練使醫(yī)學(xué)生在每次實(shí)驗(yàn)中均能得到臨床基本操作能力、臨床?？撇僮骷寄芎歪t(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)。

2 改革臨床技能學(xué)教學(xué)形式

一項(xiàng)在我國(guó)開(kāi)展的基于《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》的臨床本科畢業(yè)生質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示，雖然畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)掌握較好，但不能夠很好地用于分析與解決實(shí)際問(wèn)題，理論與實(shí)踐相脫節(jié)，這是臨床思維訓(xùn)練不足的表現(xiàn)，而臨床基本操作的獨(dú)立工作能力較差也反映出技能訓(xùn)練方面的欠缺[5]。傳統(tǒng)臨床技能學(xué)的教學(xué)形式主要為教師“講”而學(xué)生“聽(tīng)”或教師“做”而學(xué)生“看”，期間穿插部分學(xué)生自主操作內(nèi)容，這種教學(xué)方式形式單一，過(guò)程枯燥，以學(xué)生的被動(dòng)接受為主要特點(diǎn)，壓抑了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，尤其抑制了學(xué)生的學(xué)習(xí)創(chuàng)造性，其教學(xué)效果往往不甚理想。在不斷反思以上弊病的基礎(chǔ)上根本性地改革了本校臨床技能學(xué)的教學(xué)形式。借助本校建設(shè)“臨床技能學(xué)省級(jí)實(shí)踐教學(xué)示范基地”的良好機(jī)會(huì)，作者整合臨床技能學(xué)相關(guān)教學(xué)資源，建立了初具規(guī)模的臨床技能訓(xùn)練中心。在此中心的教學(xué)平臺(tái)中，所有的理論課程教學(xué)課件實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)共享。每學(xué)期開(kāi)學(xué)后，把所有課件及授課時(shí)間上傳至共享網(wǎng)絡(luò)中，醫(yī)學(xué)生可隨時(shí)查閱，并要求他們每次課前進(jìn)行預(yù)習(xí)，從而將原來(lái)的理論授課主要由教師“講”而學(xué)生“聽(tīng)”的形式改變?yōu)閷W(xué)生課前自學(xué)-教師簡(jiǎn)要講授-學(xué)生課堂提問(wèn)-教師現(xiàn)場(chǎng)解答-師生共同總結(jié)的形式來(lái)完成。所有的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容均采取模擬化或綜合化的形式教學(xué)，貫徹教師“在做中教”和學(xué)生“在做中學(xué)”的教學(xué)合一的教學(xué)原則[6]，即相關(guān)的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容不是教師簡(jiǎn)單地教“如何做”而是主要以模擬患者（SP）為基礎(chǔ)，模擬醫(yī)院的實(shí)際搶救、手術(shù)或操作場(chǎng)景以及某些患者的病史、癥狀、體征等情況，由以小組為單位的數(shù)名醫(yī)學(xué)生共同討論診治方案并分工完成對(duì)患者的病史詢問(wèn)、體格檢查以及一些由模型來(lái)輔助完成的有創(chuàng)性或隱私性檢查及操作，從而對(duì)患者病情做出初步診斷并提出初步治療措施。或針對(duì)某一情況由以小組為單位的數(shù)名醫(yī)學(xué)生共同設(shè)計(jì)手術(shù)方案并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中分角色完成從無(wú)菌術(shù)開(kāi)始直至縫合皮膚切口、敷料包扎的整個(gè)手術(shù)過(guò)程。同時(shí)在操作的過(guò)程中結(jié)合每例患者的具體情況并參考具體操作技術(shù)的背景要求開(kāi)展人文素質(zhì)教育[7]。通過(guò)諸如此類的教學(xué)形式改革，使得臨床技能學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)過(guò)程更貼近于臨床實(shí)際，提高了教學(xué)內(nèi)容的實(shí)用性。尤其重要的是，此種教學(xué)形式改革大大提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床技能學(xué)的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，改善了教學(xué)效果，而且使得醫(yī)學(xué)生在臨床技能學(xué)的學(xué)習(xí)中可以充分發(fā)揮自身的創(chuàng)造性，初步了解和適應(yīng)臨床工作實(shí)際要求，并在教師的指導(dǎo)和幫助下不斷完善和提升自己的實(shí)踐能力，為其今后獨(dú)立從事臨床醫(yī)療工作打下良好的基礎(chǔ)。

3 改革臨床技能學(xué)考核方式

全面、客觀、合理、科學(xué)的課程考試評(píng)價(jià)體系能夠引導(dǎo)課程考試建設(shè)的方向、教師教學(xué)改革的方向和學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方向，能夠體現(xiàn)出學(xué)校的人才培養(yǎng)質(zhì)量觀和辦學(xué)指導(dǎo)思想，能夠“診斷”出課程考試中的薄弱環(huán)節(jié)，反饋教學(xué)中的成功與不足，從而不斷提高教學(xué)質(zhì)量[8]。傳統(tǒng)臨床技能學(xué)考核方式多分為理論與實(shí)踐兩部分，理論考核以書(shū)面試卷的形式為主，而實(shí)踐考核則多以完成單個(gè)的實(shí)驗(yàn)操作為主要形式。這種考核形式人為地將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐技能進(jìn)行分別考核，不能有效地檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)效果，同時(shí)也不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維、判斷、實(shí)施能力的綜合培養(yǎng)。因此，在參照臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能及理論考試形式的基礎(chǔ)上全面改革臨床技能學(xué)的考核方式。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向，改變臨床技能教學(xué)考核辦法，建立客觀、有效的臨床技能考核體系[9]。考核的核心理念為“醫(yī)學(xué)理論與操作實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，臨床思維和動(dòng)手能力綜合評(píng)價(jià)”。具體實(shí)施方式是多站式臨床綜合能力考核，即在考試時(shí)根據(jù)考生人數(shù)設(shè)立數(shù)個(gè)考試站點(diǎn)，每個(gè)站點(diǎn)內(nèi)準(zhǔn)備6～8個(gè)與考核方向類似的理論與實(shí)踐相結(jié)合的綜合試題，每位考生根據(jù)抽取的考試序號(hào)依次進(jìn)入到相應(yīng)站點(diǎn)后均自行抽簽選題，選中后在限定的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成試題。每個(gè)考試站點(diǎn)均有3名以上教師共同評(píng)分，其評(píng)分過(guò)程為兩部分，實(shí)踐考核部分由教師根據(jù)評(píng)分細(xì)則予以現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，以標(biāo)準(zhǔn)化多選題為主的理論考核部分則在所有學(xué)生完成考試后統(tǒng)一閱卷評(píng)分，最后根據(jù)每名學(xué)生的理論考核和實(shí)踐考核得分綜合評(píng)判其最終考核成績(jī)。此種考核方式中，醫(yī)學(xué)生所面臨的每一個(gè)試題均是理論與實(shí)踐相結(jié)合的綜合試題，既有相關(guān)理論知識(shí)的考查也有實(shí)踐能力的檢驗(yàn)，每一個(gè)站點(diǎn)的考試均是對(duì)醫(yī)學(xué)生綜合能力的考核。結(jié)合數(shù)個(gè)站點(diǎn)的考核成績(jī)能夠較有效地檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)效果，同時(shí)也能比較有效地檢驗(yàn)教學(xué)實(shí)施過(guò)程中的不足之處。通過(guò)此種臨床技能學(xué)考核方式改革，使得本校的臨床技能學(xué)教學(xué)更貼近于臨床實(shí)際要求，有利于醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)，更重要的是尋找到了一種更為有效地檢驗(yàn)臨床技能學(xué)整體教學(xué)效果的方法，從而不斷促進(jìn)臨床技能學(xué)教學(xué)改革不斷深入開(kāi)展。

綜上所述，醫(yī)學(xué)教育主要包括理論教學(xué)和實(shí)踐技能培養(yǎng)兩部分，二者聯(lián)系密切、相互促進(jìn)。任何教學(xué)活動(dòng)的終極目標(biāo)都是學(xué)以致用，醫(yī)學(xué)更是如此，即培養(yǎng)理論扎實(shí)、專業(yè)技術(shù)能力強(qiáng)且有臨床思維的醫(yī)務(wù)工作者[10]。臨床技能學(xué)是理論與實(shí)踐教學(xué)結(jié)合最為緊密的醫(yī)學(xué)橋梁課程之一，其教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量及其臨床實(shí)踐工作能力。以國(guó)家對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本要求為基礎(chǔ)，結(jié)合本校人才培養(yǎng)目標(biāo)，改革臨床技能學(xué)的課程體系、教學(xué)形式和考核方式，使其基本滿足基層“全科醫(yī)師”臨床診療技能培養(yǎng)要求，從而為本校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的不斷提高進(jìn)行了有益的探索。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.067

B

1009-5519（2014）12-1887-02

2013-12-08

2014-03-01）

吉首大學(xué)教學(xué)改革研究重點(diǎn)項(xiàng)目（2011JSUJGA09）。

黃建軍（1975-），男，湖南衡陽(yáng)人，博士研究生，副教授，主要從事骨腫瘤及骨損傷機(jī)制的研究；E-mail：hjj0308@126.com。