郭立中運(yùn)用大劑加味附子理中湯治療虛寒性疑難雜癥的經(jīng)驗(yàn)*

趙 鼎 指導(dǎo)：郭立中

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029

論 壇·學(xué)術(shù)傳承

郭立中運(yùn)用大劑加味附子理中湯治療虛寒性疑難雜癥的經(jīng)驗(yàn)*

趙 鼎 指導(dǎo)：郭立中

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029

從肺癌、心悸、嘈雜、泄瀉4驗(yàn)案入手論述郭立中教授運(yùn)用大劑加味附子理中湯治療虛寒性疑難雜癥的經(jīng)驗(yàn)，指出其核心病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，寒濕中阻，并從扶陽(yáng)、圓運(yùn)動(dòng)學(xué)術(shù)思想等角度分析本方的實(shí)際運(yùn)用范圍，為疑難雜癥的中醫(yī)治療提供新思路。

附子理中湯；虛寒；疑難雜癥；郭立中

導(dǎo)師郭立中教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所所長(zhǎng)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。先后師從傷寒大家杜雨茂、腎病學(xué)家葉傳蕙、國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授等，為國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授學(xué)術(shù)繼承人。郭立中教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作三十余載，苦心向道，屢起沉疴，擅長(zhǎng)于內(nèi)科疑難雜癥的治療?，F(xiàn)將其運(yùn)用大劑加味附子理中湯治療各類虛寒性疑難病證臨床經(jīng)驗(yàn)小結(jié)如下：

1 方藥組成及煎煮方法

1.1 主方 制附片6 0g（先煎2小時(shí)），生曬參1 0 g（先煎半小時(shí)），生白術(shù)1 5 g，生姜5 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。

1.2 加減 上述主方較少加減，力專則效宏。其中姜的選擇較為靈活，生姜、干姜、炮姜等均可選用。若惡心嘔吐、脈象偏緊、舌苔較膩，寒濕之象較重，多選用生姜加強(qiáng)散寒祛濕、降逆止嘔之力；若脘腹冷痛、便溏腹瀉，中焦虛寒之象明顯，則選用干姜溫中散寒為主；若兼入睡困難、口腔潰瘍、牙齦出血等虛陽(yáng)浮越之象，或月經(jīng)淋漓不盡、大便帶血等出血癥狀則選用炮姜攝納浮陽(yáng)、溫經(jīng)止血為法。若選用干姜或炮姜?jiǎng)t常用起始劑量為3 0 g。也有生姜與干姜或炮姜并用之情況，當(dāng)靈活掌握。

1.3 煎煮方法 將附片冷水浸泡2 0分鐘，清洗3遍，將干凈的附片放入砂鍋內(nèi)，加2～3碗水（約5 0 0 m L）大火煎至沸騰，轉(zhuǎn)小火煎2小時(shí)以上，讓患者品嚼附片，以口舌無(wú)麻感為準(zhǔn)，然后放入余藥同煎半小時(shí)即可，其中將附片煎到一個(gè)半小時(shí)時(shí)，將浸泡好的生曬參放入與附片同煎（即生曬參先煎半小時(shí)）。第2遍所有藥物同煎半小時(shí)。

2 方義解析

附子理中湯為《傷寒論》中理中丸加附子而成，《太平惠民和劑局方》中亦有記載，由炮附子、人參、白術(shù)、干姜、炙甘草組成。具有溫腎健脾，散寒燥濕之功。主治脾腎虛寒所致脘腹冷痛、腸鳴泄瀉、四肢不溫等。方中干姜大辛大熱，溫中散寒；人參甘而微溫，健脾益氣；白術(shù)苦溫，健脾燥濕；炙甘草甘溫，補(bǔ)中緩急，調(diào)和諸藥。四藥合為“理中丸”，溫中祛寒，健脾燥濕，再加大辛大熱的附子，大補(bǔ)命門之火，補(bǔ)火生土，脾腎雙補(bǔ)，先后天并調(diào)，加強(qiáng)了全方溫中祛寒之力，為治療脾腎虛寒諸證之良方。清代名醫(yī)鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性疲骸坝嘀^先后并補(bǔ)之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也……非附子不能挽欲絕之真陽(yáng)，非姜、術(shù)不足以培中宮之土氣。”

首先，郭師在附子理中湯的基礎(chǔ)上加入了桂枝。桂枝辛溫，發(fā)汗解肌，與理中湯合用為桂枝人參湯，有溫通表里、宣達(dá)內(nèi)外之功；桂枝色赤入心，能振奮心陽(yáng)，與甘草合用，寓有桂枝甘草湯意，能溫振上焦心胸之陽(yáng)氣；桂枝還具生發(fā)之性，能疏達(dá)肝陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，凡氣機(jī)郁滯，或情志類病證影響中土者可兼顧。桂枝的加入，使附子理中湯的作用范圍明顯擴(kuò)大，除溫補(bǔ)脾腎、先后天共調(diào)外，又能宣肺、溫心、暢肝，可使該方直達(dá)于五臟之中，宣通周身上下、表里內(nèi)外，無(wú)所不及。

其次，郭師在主方中加入了公丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏4味藥。其中公丁香辛溫純陽(yáng)，溫腎暖脾，加強(qiáng)主方先后天并補(bǔ)之力；郭師還取法當(dāng)代滬上名醫(yī)程門雪經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為丁香有化冷積之功，對(duì)長(zhǎng)期恣食生冷、水果所致寒積中焦有溫化之效；白豆蔻氣味芳香，化濕之力較強(qiáng)，濕邪最易困阻中焦，具醒脾開(kāi)胃之效；又能行氣降逆，可用于胃脹、噯氣、嘔吐等氣機(jī)郁結(jié)、胃氣上逆之證；其氣辛溫，尤善溫中散寒，振奮脾胃陽(yáng)氣，掃除中焦寒濕之邪，使氣機(jī)上下交通。砂仁辛溫，行氣溫中之效佳，可用于脾胃氣滯及脾胃虛寒之吐瀉；又能納氣歸腎，引五臟六腑之精歸藏于腎。其化濕醒脾，與白豆蔻皆具芳香化濕之效，且均作用于中焦脾胃，但砂仁里實(shí)似臟偏入脾，白豆蔻中空似腑偏入胃。法半夏降逆和胃，為止嘔要藥，各種原因引起的嘔吐皆可隨證配伍運(yùn)用；半夏辛溫而燥，具有較強(qiáng)的燥濕化痰作用，半夏可入肺脾兩臟，故對(duì)臟腑濕痰證尤為適宜；半夏辛散之性還能消痞散結(jié)，又因其能燥濕化痰，對(duì)痰氣互結(jié)之梅核氣、心下痞、痰核癭瘤等頗有療效。上述4藥合用，辛可行氣，芳可悅脾，香可化濕，溫可散寒，氣行則濕化，降逆和胃、散寒化濕之效倍增。再與附子理中湯配合使用，共奏溫補(bǔ)脾腎、降逆和胃、散寒化濕之功。

綜上所述，郭師認(rèn)為本方的核心病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛，阻滯中焦。但本方對(duì)肝、心、脾、肺、腎五臟皆有作用，病理因素涉及寒、濕、痰、氣、郁等，運(yùn)用范圍不僅局限于脾胃病證，可用此方加味廣泛治療各類虛寒性疑難病證。

3 臨證驗(yàn)案

3.1 肺癌 汪某，男，3 9歲。2 0 1 3年7月2 2日初診。主訴：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移1年。目前在化療治療中。癥見(jiàn)咳嗽，咯痰量多，色白質(zhì)黏?？诳氏矞仫?，食納不馨，惡心嘔吐時(shí)作；全身乏力，怕冷明顯；大便日行1次，不成形，小便夾有泡沫；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，中根部白膩；右脈虛，關(guān)脈尤甚，左尺弱。辨為脾腎陽(yáng)虛，寒濕中阻，母病及子。藥物組成：附子6 0 g（先煎2小時(shí)），生曬參1 0 g（先煎半小時(shí)），生白術(shù)1 5 g，生姜5 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5g，白豆蔻1 5g，砂仁1 5g，法半夏2 0g。7劑，水煎服，2次/d。1周后復(fù)診，患者食納改善較明顯，飯量顯增，惡心嘔吐明顯改善，咳嗽不似來(lái)診時(shí)頻繁，痰量有減，大便已成形，體力有所恢復(fù)，怕冷亦緩。在上方基礎(chǔ)上加減調(diào)治，病情穩(wěn)定，仍在門診隨診中。

按化療后消化系統(tǒng)最主要的副作用是惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉和便秘等，其中惡心、嘔吐出現(xiàn)頻度較高［1］?；颊咭鸦紣盒阅[瘤1年，正氣漸虧，同時(shí)進(jìn)行化療治療，元?dú)獯髠?，腎陽(yáng)受損，故見(jiàn)全身乏力，怕冷明顯?；熕幬飺p傷脾胃，脾陽(yáng)不振，寒濕困阻中焦，則食納不馨、大便稀溏；升降乖逆，則見(jiàn)惡心嘔吐。右脈虛而關(guān)脈尤甚，肺脾之氣均不足，而以脾胃虧虛為著，故患者咳嗽咯痰責(zé)之脾胃陽(yáng)氣虧虛，母病及子，土不生金，宣降失常，同時(shí)脾為生痰之源，痰濕上犯于肺，故咯痰量多。處方遵守“辨證論治”的原則，有是證用是方，而不拘泥于西醫(yī)病名，若盲目加入諸多現(xiàn)代藥理研究具有寒涼之性的清熱涼血解毒“抗癌”中藥，可能會(huì)影響療效甚至使病情惡化。

3.2 心悸 黃某，女，4 5歲。2 0 1 3年4月1 8日初診。主訴：心悸1 0月?，F(xiàn)心悸，胸悶氣短，動(dòng)則汗出；食納欠香，食后胃脹，大便稀溏，小便調(diào)；口干不欲飲，喜溫飲；易疲倦，四肢不溫；舌質(zhì)淡，舌體胖大邊有齒印，苔白厚膩水滑；脈：右關(guān)弱，左寸虛浮尺重按無(wú)力。辨屬脾腎陽(yáng)虛，寒濕中阻，子盜母氣。藥物組成：制附片7 5 g（先煎2小時(shí)），生曬參1 0 g（先煎半小時(shí)），生白術(shù)1 5 g，干姜6 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。7劑，水煎服，2次/d。1周后復(fù)診，患者心悸、胸悶氣短大為好轉(zhuǎn)，汗出減少，胃口大開(kāi)，胃脹不顯，大便成形，四肢轉(zhuǎn)暖。患者目前仍在復(fù)診治療中，且延續(xù)初診思路，心悸、胸悶情況基本消失，食納知味，唯余精神稍感疲倦。

按 患者以心悸為主訴來(lái)診，伴有胸悶氣短、易疲倦，看似應(yīng)從心虛入手，汗為心之液，心陽(yáng)不足，失于固攝，動(dòng)則汗出。左寸脈虛浮表明心陽(yáng)有浮越之勢(shì)，心陽(yáng)虧虛之象明顯。但綜觀脈證，中焦脾胃虛寒征象較突出，脾胃陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)則食納欠香；寒濕阻滯中焦故食后胃脹、大便稀溏；脾主四肢，四肢不溫乃脾陽(yáng)不足之象，舌體胖大邊有齒印、苔白厚膩水滑、右關(guān)脈弱為佐證；左尺脈弱，腎陽(yáng)不振。脾胃陽(yáng)氣虛衰，子盜母氣，導(dǎo)致心陽(yáng)受損，從而出現(xiàn)心悸、胸悶氣短等癥狀，老師從中焦脾胃著眼，用大劑溫補(bǔ)脾腎、散寒除濕藥調(diào)治數(shù)次后心悸、胸悶情況基本消失，足見(jiàn)辨證之準(zhǔn)確。

3.3 嘈雜 付某，女，5 6歲。2 0 1 3年8月1 6日初診。主訴：胃脘嘈雜8月?，F(xiàn)胃脘嘈雜不適連及后背部，食涼則甚，不痛；噯氣頻作，食納佳，大便3～4日1行，時(shí)干時(shí)稀，小便調(diào)；頭暈?zāi)棵?，入睡困難，易醒，怕熱，汗多；冬日怕冷，手足涼；口渴喜熱飲，咽部不適；舌質(zhì)淡暗，舌體胖大邊有齒印，苔白膩潤(rùn)；六脈俱沉遲。病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，寒濕中阻，土不伏火。藥物組成：制附片6 0 g（先煎2小時(shí)），生曬參1 0 g（先煎半小時(shí)），生白術(shù)1 5 g，生姜5 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。7劑，水煎服，2次/d。1周后復(fù)診，患者訴胃脘嘈雜感明顯好轉(zhuǎn)，噯氣減少，大便成形2～3日1行，夜寐、頭暈?zāi)棵洝⑴聼岷苟嘁嘤懈纳啤?/p>

按 “嘈雜”一證，病因?yàn)槲笩帷⑽柑?、血虛、肝郁等，較少提及陽(yáng)虛及寒濕因素。本案患者胃脘嘈雜食涼后尤甚，冬日怕冷，手足涼，陽(yáng)虛之象明顯，舌體胖大邊有齒印，苔白膩，為寒濕內(nèi)盛之象。寒濕困阻中焦，脾胃升降失常則見(jiàn)噯氣頻作；脾胃陽(yáng)氣虧虛，無(wú)以溫煦腸道，推動(dòng)無(wú)力致大便3～4日1行；患者頭暈?zāi)棵?，入睡困難，易醒，怕熱，汗多，看似上焦火熱較盛，實(shí)則脾胃陽(yáng)氣不足，土虛不能伏火，上焦浮游之火無(wú)法潛藏入腎，正如鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴f(shuō)：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏……明知其元陽(yáng)外越，而土薄不能伏之，即大補(bǔ)其土以伏火?；鸬梅鴼鉂摬亍?jīng)云：火無(wú)土不潛藏?！毖a(bǔ)土伏火法源于土厚火自斂的理論，脾土虛弱，運(yùn)化失司，寒濕中阻，火難下潛。脾胃得以振作，寒濕得化，中焦通，虛火自可下潛［2］。前賢云“胃不和則臥不安”，胃脘嘈雜癥狀的改善有助于夜寐?tīng)顩r的好轉(zhuǎn)。處方切中病機(jī)，故僅服1周即顯效。

3.4 泄瀉 劉某，女，3 2歲。2 0 1 3年6月4日初診。主訴：腹瀉2年余?，F(xiàn)大便每日1～2次，質(zhì)溏爛，完谷不化，脘腹部喜溫喜按；便前腹痛，瀉后痛減；納差，口淡無(wú)味，陰雨天胃脹明顯；怕冷，疲倦欲寐，腰膝酸冷，汗出少，夜寐安和；舌質(zhì)淡紅，苔薄白潤(rùn)，有紫氣；脈：右寸關(guān)弦細(xì)弱，左尺微。病機(jī)屬脾腎陽(yáng)虛，寒濕中阻，火不生土。藥物組成：制附片6 0 g（先煎2小時(shí)），生曬參1 0 g（先煎半小時(shí)），生白術(shù)1 5 g，干姜2 0 g，生姜2 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。7劑，水煎服，2次/d。7日后復(fù)診，患者大便每日1行，較成形，無(wú)完谷不化，腰膝酸冷明顯改善，便前腹痛感亦減輕，食納稍增。

按 泄瀉的主要病機(jī)為脾虛濕盛，本案患者大便溏爛、完谷不化、脘腹部喜溫喜按、納差、口淡無(wú)味、陰雨天胃脹明顯，脾虛濕盛之象明顯，且主要為脾陽(yáng)虧虛，寒濕之邪內(nèi)盛。再結(jié)合怕冷、疲倦欲寐、腰膝酸冷等癥，腎陽(yáng)明顯不足，脈證符合仲景所述少陰病提綱證之“脈微細(xì)，但欲寐”，少陰陽(yáng)虛無(wú)疑。腎陽(yáng)虧虛，命門火衰，火不生土，后天失養(yǎng)，脾陽(yáng)失于溫煦，致脾腎陽(yáng)虛。郭師仍用大劑加味附子理中湯大補(bǔ)命門之火，補(bǔ)火生土，振奮脾陽(yáng)，脾腎雙補(bǔ)，同時(shí)配合化濕祛寒之品，處方契合病機(jī)，2年痼疾1周內(nèi)竟獲顯效。

4 討論

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》云：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏……脾藏者常著胃土之精也，土者生萬(wàn)物而法天地，故上下至頭足，不得主時(shí)?！弊怨乓詠?lái)，諸多醫(yī)家對(duì)中焦脾胃較為重視，尤其是金元四大家之一的“補(bǔ)土派”創(chuàng)始人李東垣。人體氣機(jī)的升降出入是一個(gè)圓運(yùn)動(dòng)過(guò)程，而脾胃處在圓心位置，中焦陽(yáng)虛濕困為圓運(yùn)動(dòng)障礙的主要表現(xiàn)，溫振中焦陽(yáng)氣，祛除中土寒濕是治療圓運(yùn)動(dòng)障礙的主要治療思維模式［3］。理中湯著眼于圓心中焦脾胃，溫振中焦陽(yáng)氣，祛除中土寒濕，使中軸運(yùn)轉(zhuǎn)，軸動(dòng)輪行，四輪隨之轉(zhuǎn)動(dòng)，整個(gè)圓運(yùn)動(dòng)也就得以正常進(jìn)行，同時(shí)附子、桂枝、生姜之溫升與公丁香、法半夏、白豆蔻之潛降有助于推動(dòng)四維的運(yùn)轉(zhuǎn)，所以本方不僅治療諸多脾胃病證，也可治療與脾胃相關(guān)的其他臟腑病證。

本加味方的另一大特色是附子等藥物的大劑量使用，這與郭師近年來(lái)受扶陽(yáng)學(xué)派學(xué)術(shù)思想的影響有關(guān)?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》提出：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上衛(wèi)外者也?！睆埦霸涝凇额惤?jīng)附翼·大寶論》中說(shuō)：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽(yáng)?！鼻迥┲麄畬W(xué)家鄭欽安在其著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌分嘘U述：“人生立命全在坎中一陽(yáng)”“坎中一陽(yáng)”即腎陽(yáng)為人身陽(yáng)氣之本，立命之根。這些論述表明陽(yáng)氣尤其是腎陽(yáng)對(duì)人體的重要性，臨床上治療疾病若能時(shí)時(shí)注重固護(hù)陽(yáng)氣，則能占得先機(jī)，防止疾病向損傷腎陽(yáng)方向發(fā)展。故本方在臨床運(yùn)用范圍較為廣泛的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確抓住核心病機(jī)，許多疑難雜癥迎刃而解。

［1］康健，于潤(rùn)江.肺癌化療副作用及其對(duì)策［J］.臨床內(nèi)科雜志，1997，14（5）：234-235.

［2］范宏宇.補(bǔ)土伏火法小議［J］.山東中醫(yī)雜志，2009，28（3）：207.

［3］吳文笛.中醫(yī)氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)機(jī)理本源探討［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（6）：28-30，54.

Professor Guo Lizhong′s Experience of Applying Heavy Modified FuZi LiZhong Tang to Incurable Disease of Cold-deficiency Pattern

ZHAO Ding Director：GUO Lizhong
Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Professor Guo Lizhong′s experience of applying heavy modified FuZi LiZhong Tang to incurable disease of cold-deficiency pattern was stated by four effective cases：lung cancer，heart palpitation，gastric upset and diarrhea，its pathogenesis was Yang deficiency of spleen and kidney，stagnation of cold-dampness in middle energizer，clinical application of FuZi LiZhong Tang was analyzed from Yang-invigorating，academic thinking circular motion，therefore，to providea new thinking for TCM treatment of incurable diseases.

FuZi LiZhong Tang；cold-deficiency pattern；incurable disease；Guo Lizhong

R256

A

1004-6852（2014）05-0032-03

2013-11-28

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2013BA I13B00）

趙鼎（1988—），男，碩士研究生。研究方向：腎臟疾病的中醫(yī)診治。