頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術(shù)的個(gè)體化舒適護(hù)理

王銀珊 楊朝蓉 魏 瓊

甲狀腺手術(shù)最常用的麻醉方式是頸叢神經(jīng)阻滯，甲狀腺受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。即使頸叢阻滯非常完善，也難以達(dá)到手術(shù)時(shí)患者完全無(wú)痛及舒適的要求，也不能完全抑制因手術(shù)對(duì)患者喉頭和氣管刺激所致的嗆咳及心率、血壓改變等不良反應(yīng)。頸部甲狀腺血管豐富，手術(shù)創(chuàng)面容易滲出。因此，加強(qiáng)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術(shù)的個(gè)體化舒適護(hù)理尤為重要。本院于2012年1月～2013年6月，對(duì)頸叢麻醉下行甲狀腺手術(shù)患者實(shí)施個(gè)體化舒適護(hù)理模式，取得較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年6月，行甲狀腺手術(shù)患者165例中男79例，女86例;年齡25～67歲，平均(44.0±6.8)歲。文化程度:小學(xué)18例，初中87例，高中49例，大專及以上11例。甲狀腺功能亢進(jìn)癥78例，甲狀腺腺瘤56例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤31例，這些患者均采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2 方法

個(gè)體化舒適護(hù)理是根據(jù)不同患者采用個(gè)體化舒適護(hù)理模式，是針對(duì)患者個(gè)人特點(diǎn)，為其提供整體的、連續(xù)的、人文的、個(gè)體的護(hù)理［1］，采用術(shù)后隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷的方式，了解患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)。其主要內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前個(gè)體化舒適護(hù)理 術(shù)前訪視。國(guó)際手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)規(guī)定“術(shù)前訪視是手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)和職能之一”。在術(shù)前訪視時(shí)手術(shù)室護(hù)士可了解患者信息，如職業(yè)、學(xué)歷、社會(huì)地位、家庭情況等，并主動(dòng)、有針對(duì)性地與患者進(jìn)行互動(dòng)交流。由于大多數(shù)甲狀腺患者都存在焦慮、急躁、悲觀、失望和抑郁等負(fù)性心理狀況。筆者通過(guò)與家屬交流了解患者的焦慮情緒相關(guān)原因，查閱患者病歷了解患者的病情等，根據(jù)患者的情況綜合評(píng)估患者的心理狀態(tài)，并有針對(duì)性地提供心理疏導(dǎo)。對(duì)不同患者予恰如其分地解釋麻醉及手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適及預(yù)防措施，消除患者擔(dān)心手術(shù)疼痛的恐懼感，增加其心理安全感，使患者調(diào)節(jié)到最佳的心態(tài)配合手術(shù)。在術(shù)前訪視的同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行體位練習(xí)，主要訓(xùn)練頸過(guò)伸位，使之在術(shù)中能積極進(jìn)行體位配合。訪視過(guò)程中;對(duì)不同患者要注意采取不同的表達(dá)方式，如對(duì)文化水低的患者用通俗易懂的語(yǔ)言，對(duì)文化水平高的患者，講一些專業(yè)性較強(qiáng)的理論知識(shí)進(jìn)行溝通，同時(shí)用和藹及鼓勵(lì)的語(yǔ)言、溫暖同情的態(tài)度、及時(shí)有效的溝通和耐心細(xì)致的解釋，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，并表示同情和理解［2］，促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的建立。

1.2.2 術(shù)中個(gè)體化舒適護(hù)理 根據(jù)患者病情特點(diǎn)、不同的年齡、個(gè)性等的差異有針對(duì)性地提供有效地服務(wù)。①環(huán)境舒適護(hù)理。據(jù)報(bào)道，環(huán)境對(duì)人的心理影響甚大［3］，因此，手術(shù)當(dāng)日護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者不同的感覺(jué)，調(diào)控調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫度、濕度等各項(xiàng)環(huán)境條件使患者感覺(jué)到最佳舒適，手術(shù)間溫度最好調(diào)節(jié)在24～25℃、濕度為50% ～60%。手術(shù)室播放背景音樂(lè)，音樂(lè)有利于調(diào)節(jié)患者情緒和改善機(jī)體各部分機(jī)能，提高其應(yīng)激能力［4］。術(shù)中保持安靜，禁止不必要的閑談，更不要談?wù)摶颊叩牟∏楹皖A(yù)后，使患者感到醫(yī)護(hù)人員在全神貫注地手術(shù)，而產(chǎn)生安全感和信賴感。避免操作不慎造成聲響過(guò)大給患者帶來(lái)不良刺激［5］。②舒適體位的擺放。根據(jù)患者的頸部長(zhǎng)度及平臥時(shí)的肩部高度，為患者擺放舒適的體位，我們將常規(guī)使用的肩墊制作成多層疊加、能調(diào)節(jié)的斜坡?tīng)钴泬|，為不同患者調(diào)節(jié)軟墊高度，一般為10～15 cm;雙肩峰平斜墊上緣，頭頸部再用另一軟墊墊高，使與肩同一水平，防止頸部懸空。在手術(shù)開(kāi)始時(shí)才開(kāi)始撤離頭頸部軟墊，使頭后仰暴露手術(shù)野，在縫合切口時(shí)再次把頭頸部墊高與肩水平，減少頭后仰、頸過(guò)伸的時(shí)間，保持頭部在正常的生理狀態(tài)。③添加局麻藥。由于手術(shù)采用頸神經(jīng)深叢阻滯時(shí)有可能將膈神經(jīng)阻滯，若雙側(cè)膈神經(jīng)都被阻滯后可引起呼吸困難。因此，如手術(shù)涉及頸部雙側(cè)時(shí)，可在主要一側(cè)行頸深叢阻滯，而另一側(cè)僅行頸淺叢阻滯［6］，所以麻醉鎮(zhèn)痛不完全。在處理甲狀腺上、下極時(shí)，有些患者感覺(jué)劇痛。為減輕疼痛可添加局麻用藥。在手術(shù)期間，應(yīng)根據(jù)不同患者的需要，配合醫(yī)生添加局部麻醉藥品，添加局麻用藥時(shí)要注意藥物的濃度和劑量，防止局麻藥積累中毒。④術(shù)中運(yùn)用冷敷。因甲狀腺手術(shù)時(shí)，局部多層敷料嚴(yán)密遮蓋后，致托盤(pán)下的空氣流通受阻，患者呼出的二氧化碳及熱氣不易散發(fā)，從而導(dǎo)致局部環(huán)境溫度升高，使患者出現(xiàn)燥熱反應(yīng)［7］。對(duì)此，在術(shù)中在我們采用無(wú)菌巾包裹4～6℃的軟包裝生理鹽水袋置于患者頭頸部?jī)蓚?cè)，冷敷時(shí)要注意冷敷包應(yīng)與耳廓保持一定距離，防止凍傷雙耳。⑤局部按摩。為避免患者背部長(zhǎng)時(shí)間的受壓，巡回護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中情況給予局部按摩。⑥積極做好溝通。手術(shù)開(kāi)始后，巡回護(hù)士應(yīng)守候在患者身旁，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)將情況反饋給麻醉師和手術(shù)醫(yī)生。盡量滿足患者提出的合理要求，減少因溝通不足而產(chǎn)生不必要的誤會(huì)，使其感到受重視，從而增加其舒適感。

1.2.3 術(shù)后個(gè)體化護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，妥善固定傷口敷料，為患者擦凈皮膚上的血跡和消毒液，為其蓋好被褥，維護(hù)其隱私與尊嚴(yán)，與麻醉師一起安全護(hù)送患者回病房。并根據(jù)患者的文化層次、社會(huì)背景、接受能力、心理問(wèn)題等進(jìn)行性分析判斷，針對(duì)不同的人、不同的特點(diǎn)與需要實(shí)施個(gè)體化健康教育。在隨訪時(shí)向患者講解介紹疾病病因病理、治療、飲食和手術(shù)后的注意事項(xiàng)。

2 結(jié)果

采用術(shù)后隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷的方式，了解患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)。問(wèn)卷內(nèi)容包括護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、護(hù)理活動(dòng)、操作前準(zhǔn)備和解釋、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位5項(xiàng)內(nèi)容，舒適度評(píng)價(jià)內(nèi)容包括對(duì)手術(shù)存在的焦慮、恐懼、疼痛、寒冷、體位不適、不受關(guān)心、環(huán)境不良刺激等內(nèi)容。共發(fā)出調(diào)查間卷165份，回收有效問(wèn)卷165份，有效回收率為100.0%。患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量感到滿意的有 157份占95.15%;手術(shù)過(guò)程感到舒適的有159份占96.36%，可見(jiàn)患者對(duì)實(shí)施個(gè)體化舒適護(hù)理反饋的滿意度和舒適度評(píng)價(jià)很高。

3 討論

隨著社會(huì)的多元化需求和提倡個(gè)體化人本的理念，個(gè)體化舒適護(hù)理就是，根據(jù)不同患者的年齡性別、文化程度、生活習(xí)慣、情感特征等，制訂出相應(yīng)個(gè)體化舒適護(hù)理措施，是一種能充分體現(xiàn)以人為本，對(duì)患者開(kāi)展個(gè)體化人文關(guān)懷護(hù)理內(nèi)涵的護(hù)理新模式。因此，個(gè)體化舒適護(hù)理的深遠(yuǎn)意義和重要的作用已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可。

由于個(gè)體差異，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術(shù)的患者雖同病同治但異效情況經(jīng)常存在。各患者因心理承受力的不同對(duì)手術(shù)麻醉、手術(shù)危險(xiǎn)、疼痛等的擔(dān)心、緊張、焦慮程度因人而異，都不同程度地影響分泌、循環(huán)系統(tǒng)，影響心率及基礎(chǔ)代謝控制，會(huì)直接干擾麻醉和手術(shù)，影響手術(shù)療效。采用傳統(tǒng)護(hù)理時(shí)，因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)是普通的小手術(shù)，思想上不夠重視，在進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)只是程序性的對(duì)患者的姓名、性別、床號(hào)、病情作一般了解，在手術(shù)中未能使患者感受到被重視被關(guān)愛(ài)，所以造成部分患者茫然、焦慮，進(jìn)而導(dǎo)致心率加快、血壓升高等不良反應(yīng)。因此，我們通過(guò)了解各患者的不同生理狀態(tài)、心理狀況，有效地實(shí)施個(gè)體化心理干預(yù)，運(yùn)用安慰性和鼓勵(lì)性的語(yǔ)言，關(guān)心、體貼患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)、降低焦慮程度、增加患者的信心，使患者保持最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。在實(shí)踐中，通過(guò)實(shí)施個(gè)體化舒適護(hù)理能有效地調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)。

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術(shù)擺放頭過(guò)伸位時(shí)使用傳統(tǒng)體位墊，沒(méi)有考慮到患者的個(gè)體差異，應(yīng)用固定高度的體位墊，造成部分病人術(shù)后反映不適或頭痛情況。我們術(shù)中采用個(gè)體化舒適體位擺放，減輕了患者術(shù)中強(qiáng)迫性后仰體位引起的不適，穩(wěn)定了患者的情緒，減少患者因緊張或其它原因在手術(shù)中挪動(dòng)身體而影響手術(shù)操作的因素，使患者放松，積極配合手術(shù)。同時(shí)患者在術(shù)中體位舒適和術(shù)野充分的暴露，有利于手術(shù)醫(yī)生的操作，防止神經(jīng)、肢體等以外損傷的發(fā)生，有效地縮短手術(shù)的時(shí)間［8］。術(shù)中采用個(gè)體化舒適的體位，不但縮短手術(shù)時(shí)間，而且可有效地減輕疼痛，增加患者舒適。

根據(jù)經(jīng)典的巴甫洛夫心理學(xué)理論，在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術(shù)期間，我們針對(duì)患者不同的感覺(jué)，將手術(shù)室的溫度、濕度等各項(xiàng)環(huán)境條件調(diào)節(jié)至患者感覺(jué)最佳舒適。另外，根據(jù)不同患者的需要，配合醫(yī)生添加局部麻醉藥品。這些措施都有利于減少患者的負(fù)性心理及感覺(jué)，減輕患者疼痛、加增了患者的舒適度。

4 小結(jié)

在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術(shù)中對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化舒適護(hù)理，可降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，使患者身心處于最佳狀態(tài)，從而積極主動(dòng)配合麻醉和手術(shù)，保證手術(shù)的順利實(shí)施，提高了手術(shù)的安全性，降低了術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)和建立良好護(hù)患關(guān)系，提高同時(shí)也提升了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

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