胃食管反流病誤診118例分析

謝高貴（重慶長安醫(yī)院內(nèi)二科，重慶400023）

胃食管反流病誤診118例分析

謝高貴（重慶長安醫(yī)院內(nèi)二科，重慶400023）

目的探討胃食管反流?。℅ERD）誤診原因，提出防范誤診措施，提高診治率。方法回顧性分析2008年1月至2012年12月在該院就診的118例GERD誤診資料。結(jié)果118例誤診患者主要表現(xiàn)為食管外癥狀，經(jīng)胃鏡檢查等檢查確診為GERD，給予抑酸藥和胃腸動(dòng)力藥治療，有效率為97.46%（115/118）。結(jié)論GERD以食管外癥狀為主要表現(xiàn)，易誤診為他科疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)該做到仔細(xì)詢問病史，完善相關(guān)檢查，提高診斷率，減少誤診。

胃食管反流；誤診；哮喘

胃食管反流?。℅ERD）是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。根據(jù)胃鏡結(jié)果分2種類型：黏膜無明顯病變者稱非糜爛性食管反流?。∟ERD）；有糜爛、潰瘍等炎癥者稱反流性食管炎（RE）。有典型臨床癥狀（反酸、胃灼熱）的GERD，容易診斷，但GERD的非典型病例卻以消化道外癥狀為主，表現(xiàn)復(fù)雜，極易發(fā)生漏診或誤診?，F(xiàn)對(duì)2008年1月至2012年12月在本院就診的118例GERD誤診患者進(jìn)行分析，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2012年12月在本院就診的118例GERD誤診患者，其中男75例，女43例；年齡22～83歲，平均48.5歲。

1.2 誤診情況誤診為耳鼻喉科疾病43例（36.44%）：慢性咽喉炎40例，聲帶炎及聲帶息肉1例，慢性鼻炎及鼻竇炎2例。主要表現(xiàn)：咽痛不適、異物感、燒灼感、干咳、聲嘶。誤診時(shí)間1～20年。誤診為呼吸系統(tǒng)疾病37例（31.36%）：反復(fù)患急支炎5例，慢支12例，支氣管哮喘17例，肺炎3例。主要表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽、喘氣、尤以夜間發(fā)作明顯。誤診時(shí)間1個(gè)月至10年。誤診為心血管疾?。ü谛牟。?2例（27.12%）。主要表現(xiàn)：反復(fù)心前區(qū)或胸骨后疼痛不適、胸悶。誤診時(shí)間2個(gè)月至2年。誤診為消化系統(tǒng)疾病4例（3.39%）：慢性胃炎3例，膽囊炎、膽結(jié)石1例。其他系統(tǒng)2例（1.69%）：更年期綜合征1例，肋間神經(jīng)痛1例。誤診時(shí)間1個(gè)月至2年。

1.3 誤診原因在118例患者中，典型病例37例（31.36%），非典型病例81例（68.64%）。非消化科醫(yī)生誤診113例（95.8%），消化科醫(yī)生誤診5例（4.2%）均為非典型病例。誤診病種主要集中在耳鼻喉科、呼吸科、心血管科，占總誤診病例數(shù)的94.92%（112/118）。誤診原因包括以下4個(gè)方面。

1.3.1 與GERD本身相關(guān)的原因GERD的癥狀不典型是誤診的主要原因（68.64%，81/118）。GERD常與食管外疾病（一種或多種）共存，并有食管外疾病典型的癥狀、體征及陽性的輔助檢查報(bào)告（如心電圖、胸部X射線片、冠狀動(dòng)脈造影等），食管外疾病癥狀明顯或者非常嚴(yán)重時(shí)將掩蓋消化系統(tǒng)本身疾病。

1.3.2 與醫(yī)生相關(guān)的因素診治醫(yī)生缺乏GERD相關(guān)知識(shí)，忽視了胃食管反流病的食管外癥狀，沒有及時(shí)做相關(guān)檢查；問診不仔細(xì)，缺乏責(zé)任心，身體檢查不仔細(xì)或未做檢查，診斷思路狹窄，僅依靠患者就診時(shí)的主要癥狀下診斷。

1.3.3 與患者及家屬相關(guān)的原因包括患者年齡因素（高齡、聽力、語言表達(dá)障礙）及文化程度，病史提供不足及表達(dá)不清楚（特別是對(duì)反酸、胃灼熱的描述），就診于非消化專科（其他科醫(yī)生診斷先入為主，影響之后的醫(yī)生判斷），家屬或患者對(duì)檢查不配合。

1.3.4 與醫(yī)院有關(guān)的因素基層醫(yī)院的整體診療水平低下，分科不細(xì)，醫(yī)生的知識(shí)面狹窄；缺少相關(guān)輔助檢查（胃鏡、食管pH值測定等）。

1.4 方法

1.4.1 檢查方法全部患者作無痛胃鏡檢查；有部分患者在外院行24 h食管pH測定；43例耳鼻喉科患者行喉鏡檢查；37例呼吸系統(tǒng)疾病患者行胸部X射線片及CT檢查；32例心血管疾病患者作心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖，部分患者做活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)。

1.4.2 一般治療戒煙酒，避免高脂飲食、咖啡、濃茶等使食管下段括約?。↙ES）壓力降低的食物，進(jìn)食不宜過飽，停止使用降低LES壓力的藥物及影響胃排空的藥物（如抗膽堿能藥、硝酸酯類、鈣拮抗劑、茶堿等）。肥胖者應(yīng)減輕體質(zhì)量，應(yīng)抬高床頭10～20 cm，睡前2 h內(nèi)禁食。

1.4.3 藥物治療給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合胃動(dòng)力藥，療程4～8周，有少部分患者需長時(shí)間服藥。如奧美拉唑20 mg每天2次，嗎丁啉（多潘立酮片）10mg每天3次或者曲美布汀0.2g每天3次。

2 結(jié)果

全部患者作無痛胃鏡檢查，其中RE 45例（38.14%），NERD 73例（61.86%）。以B級(jí)為主，A及C級(jí)較少，D級(jí)未見。43例耳鼻喉科患者行喉鏡檢查，見咽部多為輕-中度充血、腫脹、淋巴濾泡增生。12例發(fā)現(xiàn)缺血性ST-T改變；9例行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，僅3例異常。治療總有效率97.46%，無效僅3例。

3 討論

GERD發(fā)病率逐漸增高，并隨年齡而增加，發(fā)病高峰為40～60歲。一般認(rèn)為發(fā)病性別無差別，但在反流性食管炎患者中，男性多于女性（2∶1～3∶1）。西方國家GERD很常見，人群中7%～15%有胃食管反流癥狀。目前中國僅有一些地方局部的GERD流行病學(xué)資料報(bào)告，未見全國性、權(quán)威性的流行病學(xué)調(diào)查資料[1]。在北京、上海兩地進(jìn)行的一項(xiàng)反流癥狀問卷調(diào)查顯示，GERD患病率為5.77%，RE為1.92%[2]；西安地區(qū)GERD患病率為16.98%。GERD可獨(dú)立存在，也可與冠心病、心絞痛、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、咽喉炎等眾多疾病中的一種或者多種并存，并且癥狀繁多、復(fù)雜。當(dāng)GERD伴發(fā)其他疾病時(shí)，容易被忽略而漏診或者誤診。約50%的GERD患者可無典型的癥狀，僅表現(xiàn)為食管外癥狀[3]。10%～40%的成人慢性咳嗽與GERD有關(guān)，慢性咳嗽可以是GERD的唯一表現(xiàn)[4]。哮喘患者GERD的發(fā)生率為34%～82%，顯著高于普通人5%～8%，24 h食管pH監(jiān)測，80%的哮喘患者有異常酸反流，食管黏膜活檢有43%的患者有食管炎或Barrent食管[5]。

3.1 GERD引起哮喘的可能機(jī)制[6]（1）迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的食管——支氣管反射食管。支氣管樹有共同的胚胎起源和自主神經(jīng)支配[7]，酸反流物刺激食管黏膜暴露的酸敏感受體，通過迷走神經(jīng)反射提高氣道反應(yīng)性，氣道痙攣，引發(fā)哮喘；（2）微量或大量酸反流作用。酸反流物刺激并損傷呼吸道黏膜，出現(xiàn)咳喘，同時(shí)產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，胃內(nèi)細(xì)菌反流入氣道引起細(xì)菌性炎癥；（3）加重氣道高反應(yīng)性；（4）氣管炎癥反流物刺激氣管壁神，經(jīng)釋放激肽，作用于自然殺傷細(xì)胞（NK）受體，導(dǎo)致炎性反應(yīng)；（5）內(nèi)臟高敏感。指引起內(nèi)臟不適刺激的閾值降低、對(duì)生理刺激產(chǎn)生不適或?qū)π源碳し磻?yīng)強(qiáng)烈的現(xiàn)象[8]，是NERD引起哮喘的重要機(jī)制。NERD為GERD的亞型，NERD患者的痛覺閾值比健康人低，而對(duì)機(jī)械、化學(xué)、溫度刺激的敏感性比健康人高。食管黏膜在暴露于鹽酸后出現(xiàn)中樞致敏現(xiàn)象，故對(duì)久治不愈的慢性咳嗽及哮喘患者，應(yīng)考慮是否存在GERD。

3.2 哮喘引發(fā)GERD的可能機(jī)制[5]（1）哮喘患者氣道內(nèi)內(nèi)源性一氧化氮含量增加，抑制LES收縮；（2）哮喘患者氣道阻力增加，腹壓升高，影響胃-食管間的壓力差，或肺過度充氣，膈肌下降，食管和胃底間的His角變鈍或消失，LES收縮障礙；（3）哮喘患者長時(shí)間和（或）大劑量使用氣道解痙藥，使平滑肌松弛（特別是LES），繼之出現(xiàn)反流。一定程度上，哮喘與GERD互為因果，相互影響。哮喘的嚴(yán)重程度，可能對(duì)GERD產(chǎn)生進(jìn)一步影響，但哮喘的藥物治療，對(duì)GERD的癥狀無緩解[9]。

3.3 GERD引起胸痛的原因支配心臟和食管的交感神經(jīng)脊髓中樞同在胸1～5節(jié)段，支配心和食管的副交感低位中樞同在延髓迷走神經(jīng)背核，二者病變引起的內(nèi)臟痛放射到體表區(qū)相重疊，故酸反流物刺激食管黏膜酸敏感受體后，通過迷走神經(jīng)反射可引起胸悶、心悸、胸痛，易與心血管病診斷相昆淆[10]。黃曄等[11]報(bào)道，胃食管反流引起的胸痛時(shí)可伴缺血性ST-T改變。

3.4 GERD預(yù)防誤診及對(duì)策為防止出現(xiàn)把GERD食管外癥狀誤診為其他疾病，醫(yī)生在臨床上對(duì)長期有胸痛、咽部不適、咳嗽、哮喘等癥狀的患者，其病情反復(fù)，治療效果不理想，要考慮到胃食管反流病的存在，建議患者去消化?？凭驮\，應(yīng)行胃鏡、24 h食管pH值測定及胃食壓力測定等檢查協(xié)助診斷，提高診斷率。對(duì)于不能做胃鏡檢查及內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陰性的患者，應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI和胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合治療（2～4周），如果有效，應(yīng)考慮GERD。

從近年的文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，對(duì)GERD的誤診主要集中在耳鼻喉科、呼吸科、心血管內(nèi)科，被誤診成為多種其他科疾病，強(qiáng)烈提示這3個(gè)專業(yè)的臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)GERD的學(xué)習(xí)和深刻理解，熟悉并掌握GERD的非典型表現(xiàn)，遇見有明顯的食管外癥狀的非典型病例，治療效果不理想時(shí)應(yīng)想到與GERD進(jìn)行鑒別，是避免其他科室誤診的關(guān)鍵。消化科醫(yī)生將GERD誤診成相關(guān)疾病的比例達(dá)到4.2%，可能與醫(yī)生問診不細(xì)致和（或）缺乏責(zé)任心有關(guān)，說明消化科醫(yī)生對(duì)該病的診斷仍有待進(jìn)一步提高。

總之，提高臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)及責(zé)任心，取得患者的理解與配合，才能減少及避免誤診，造福于患者。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.063

B

1009-5519（2014）09-1402-02

2014-02-14）

謝高貴（1964-），男，四川安岳人，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科工作；E-mail：jeffrey_fly@163.com。