個體化微創(chuàng)右胸小切口體外循環(huán)心內直視手術的臨床研究＊

楊 威，曾 源，李 斌，張小強，周建良，徐建軍，董 嘯

（南昌大學第二附屬醫(yī)院心胸外科，南昌330008）

隨著人們對生活質量的重視，心臟外科技術的提高及科技的發(fā)展，有關手術并發(fā)癥、手術對患者心理的影響、醫(yī)療費用等問題已經日益被醫(yī)患雙方所重視［1］。2010年10月至2012年11月，本院應用個體化右胸微創(chuàng)小切口進行體外循環(huán)心內直視手術，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年10月至2012年11月本院收治的375例心臟病患者作為研究對象。其中男147例，女228例；年齡7 個月至40歲，平均（12.23±5.56）歲；體質量25～35 kg，平均（33.43±2.56）kg。術前所有的患者均經體查、心臟X線片、心電圖以及心臟彩色多普勒等檢查進行確診。其中房間隔缺損99例、完全心內膜墊15例、房間隔缺損合并部分肺靜脈異位引流42例、股動靜脈轉流73例、二尖瓣置換加三尖瓣成形術101例、心臟黏液瘤20例。將上述患者分為治療組和對照組，治療組188例采取個體化右胸微創(chuàng)小切口進行體外循環(huán)心內直視手術，對照組187例采取傳統(tǒng)正中開胸心臟病手術。兩組患者年齡、性別、體質量、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者納入標準：（1）先天性心臟病，如單純的房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄，需行矯治術的患者；（2）患有單純性二尖瓣病變需行二尖瓣置換術或房室瓣成形術的患者；（3）患者聯(lián)合瓣膜病變需行雙瓣置換術或其根除疾病手術的患者，如主動脈瓣病變、升主動脈瘤、主一肺動脈間隔缺損、主動脈竇瘤破裂及室間隔缺損等心內回血較多的病種。

1.2 方法 治療組個體化右胸微創(chuàng)小切口進行體外循環(huán)心內直視手術，患者均行氣管插管、靜脈復合麻醉，經右腋下第4 肋間弧形小切口，常規(guī)經切口建立外循環(huán)，右腋下弧形小切口取腋后線與第三肋的交點為切口后上緣，腋前線與第五骨的交點為切口前下緣，長約4～6 cm弧形切口，顯露背闊肌前緣，切斷部分前鋸肌附著，經第三或四肋間進入胸腔［2］。體質量稍重者可采取腋前外側胸部小切口，上腔靜脈插管及股動脈轉流或股動靜脈轉流（采用滾壓泵改善靜脈引流），自腋中線弧形向前至腋前線與鎖骨中線之間切開皮膚約4～7 cm，切斷部分前鋸肌，避免切斷胸大肌，經第四肋間進入胸腔［3］；用濕鹽水紗布將右肺以紗布輕壓向胸腔后外側或單肺通氣，于隔神經前約2.0 cm處縱行剪開心包，上端止于升主動脈返折處，下端止于膈肌，并沿膈肌水平向前呈T型切開，套針牽引線（50 mL空針針頭，同時穿入折疊后的雙7 號絲線，避開肋間血管通過胸壁進入胸腔后，把心包吊線引出胸壁外，小血管鉗固定在布巾上）充分懸吊心包固定于切口及胸壁。使心臟和主動脈向切口上移，肝素化后常規(guī)插管建立體外循環(huán)，進行心內直視手術。對照組患者采用常規(guī)手術徑路，即胸腔正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)。按傳統(tǒng)正中切口路徑進行體外循環(huán)心內直視手術。

1.3 觀察指標 分別觀察比較術后切口長度、術后引流量、術后輸血量、主動脈阻斷時間、手術時間、術后并發(fā)癥、機械通氣時間、術后住院時間、住院費用［1］。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0 軟件對數(shù)據進行處理，計量資料采用±s表示，組間差異采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心臟瓣膜各組圍術期情況比較 治療組患者的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、呼吸機輔助呼吸時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但術后引流血量、術后輸血量、術后住院時間、住院費用較對照組明顯減少（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 除對照組有4例（不良事件發(fā)生率為2.1%，4／187）二次開胸止血，治療組患者1例二次開胸止血，發(fā)現(xiàn)為肋間肌肉出血。無手術死亡及術中改手術切口病例。治療組術后有3例右肺部分不張，經抗感染、超聲霧化、體療排痰治療后痊愈。切口位于腋窩，上肢下垂時基本看不見胸部瘢痕。術后5～7 d 痊愈出院。治療組患者不良事件發(fā)生率為2.1%（4／188），隨訪3～18 個月，所有患者無傳導阻滯及殘余分流，均恢復良好，切口愈合好。兩組患者不良事件發(fā)生率經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者心臟瓣膜各組圍術期情況比較（±s）

表1 兩組患者心臟瓣膜各組圍術期情況比較（±s）

組別 n 體外循環(huán)時間（min）主動脈阻斷時間（min）機械通氣時間（h）術后引流量（m L）術后輸血量（m L）術后住院時間（d）住院費用（萬元）±17.37100.79±21.456.28±1.363.87±2.19對 照 組 18775.36±18.6757.45±18.924.45±2.19225.65±105.76375.73±52.358.79±3.645.78±3.97 t 0.620.543.043.412.514.414.52 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療組 18873.23±17.3556.36±16.243.97±1.7885.76

3 討 論

外科治療心臟病胸部正中切口的傳統(tǒng)術式，完全劈開胸骨，手術結束時用鋼絲合攏固定胸骨，這種切口不僅易發(fā)生切口愈合不良裂開和胸骨畸形，而且切口大，皮膚疤痕呈“蜈蚣”樣位于胸部前面正中，給患者，特別是幼兒及女性患者的體表美觀、社交與心理帶來了一定的不良影響［4-5］，使患者產生自卑的心理，不利于患者身心健康［6］。

然而隨著心臟外科技術和人們對美容要求的提高，在保證手術質量和患者安全的前提下，切口的美觀、手術對患者康復后心理健康的影響及術中，術后輸血量、引流量、術后住院時間及住院費用等問題越來越受到醫(yī)患雙方的重視。目前國內行個體化胸部微創(chuàng)小切口體外循環(huán)心內直視手術日益成熟，何振波等［7］對63例右腋下側切口行體外循環(huán)心內直視手術，結果發(fā)現(xiàn)右腋下側切口在體外循環(huán)心內直視手術中，具有操作簡便、容易開展、安全可靠、而且術中、術后出血量少且切口隱蔽、美觀等優(yōu)點。概括地說，個性化微創(chuàng)小切口具有如下優(yōu)點［8-9］，（1）術野暴露好：在光源胸部撐開器的輔助下，術野暴露與正中切口差別不大；（2）安全性好：可以對一些緊急情況作出及時相應的處理；（3）適應證范圍廣：可同期做房顫手術、結扎左心耳預防血栓等；（4）隱蔽性好：皮膚切口短小，幾乎看不到疤痕；（5）手術時間短，開關胸過程簡單，縮短了手術時間；（6）創(chuàng)傷?。和耆荛_了胸大肌、乳腺，組織損傷輕、創(chuàng)面出血少；（7）社會效益好：縮短住院時間、減少術后引流量及輸血量、降低住院費用，并且明顯減少了手術對患者美容、心理、社交和生活的不良影響，尤其適合于不能行介入治療而又希望術后切口疤痕不影響美觀的患者［10］。

對于選擇右胸微創(chuàng)小切口行體外循環(huán)心內直視手術，手術操作應注意以下幾點［11］：首先術前應該明確診斷，若診斷不確定，應采用正中切口，切口也應保證良好的手術視野；其次手術應該保證能夠建立支持手術的體外循環(huán)；再次手術操作應充分探查，操作更加精細；由于心內操作的特殊性，要求操作者更加細心。

此法目前不僅適用于先天性心臟病，而且適用于瓣膜病，適應證廣泛，有利于大面積推廣微創(chuàng)心臟手術。個體化胸部微創(chuàng)小切口懸吊心包后，因有冷光源胸部撐開器，故手術操作視野開闊，可充分顯露主動脈、上下腔靜脈等，有利于術中探查和緊急意外情況的處理，建立體外循環(huán)的難易程度和正中開胸手術無明顯差異，在直視下手術，操作迅速方便，不需特殊器械設備，實用性強［12］。本研究188例患者采取個體化胸部微創(chuàng)小切口進行體外循環(huán)心內直視手術，術后無死亡、Ⅲ度房室傳導阻滯等并發(fā)癥，與傳統(tǒng)的胸部正中切口相比，術后住院時間及住院費用明顯減少，術后輸血量也明顯減少，表明微創(chuàng)個體化小切口心臟直視手術效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)正中開胸手術。

綜上所述，目前根據患者體質量及病情選用微創(chuàng)小切口治療心臟疾病者在保證手術安全的前提下能盡量減少患者的身心損害，達到最佳的治療效果，實用性強，值得臨床醫(yī)師進一步深入研究及推廣。

［1］ 李曉峰，劉迎龍，于存濤，等.右腋下小切口入路矯治法洛四聯(lián)癥253例臨床分析［J］.解剖與臨床，2009，14（2）：82-85.

［2］ Klokocovnik T，Kersnik Levart T，Bunc M.Double venous drainage through the superior vena cava in minimally invasive aortic valve replacement：a retrospective study［J］.Croat Med J，2012，53（1）：11-16.

［3］ 劉迎龍，閆軍，李守軍，等.右外側小切口剖胸在先天性心臟病手術中的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（5）：382-383.

［4］ 楊振文，戴汝平，張戈軍，等.繼發(fā)孔型房間隔缺損介入治療和外科手術的對比分析［J］.中華心血管病雜志，2004，32（5）：390-393.

［5］ Ruttmann E，Gilhofer TS，Ulmer H，et al.Propensity scorematched analysis of aortic valve replacement by mini-thoracotomy［J］.J Heart Valve Dis，2010，19（5）：606-614.

［6］ Tellides G，Maragh MR，Smith JM，et al.Minimally invasive coronary artery bypass grafting：initial Connecticut experience［J］.Conn Med，1977，61（3）：135-141.

［7］ 何振波，張福維，李東濤，等.右腋下側切口在體外循環(huán)心內直視手術中的臨床應用（附63例報告）［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2012，29（3）：458-460.

［8］ Chrysostomou C.Dexmedetomidine：should it be standard after pediatric cardiac surgery［J］.Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：696-697.

［9］ Chen Q，Cao H，Zhang GC，et al.Closure of perimembranous ventricular septal defects with intraoperative device technique：another safe alternative to surgical repair［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2013，61（4）：293-299.

［10］ Kocsis A，Ag ócs L，Kostic S，et al.Bilateral thoracoscopic sympathectomy in treatment of palmar and axillary hyperhydrosis-a summary of 22 cases.A role for one day surgery in thoracic surgery［J］.Magy Seb，2012，65（5）：380-382.

［11］ 胡義杰，鐘前進，陳建明，等.右側腋下小切口先天性心臟病直視手術的臨床應用［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（4）：427-429.

［12］ Mierdl S，Byhahn C，Lischke V，et al.Segmental myocardial wall motion during minimally invasive coronary artery bypass grafting using open and endoscopic surgical techniques［J］.Anesth Analg，2005，100（2）：306-314.