額下入路聯(lián)合面部鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)治療兒童顱底溝通腫瘤的臨床療效

單 嶠，王世勛，王新軍，李培棟，吳建珩

（1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 450052；2.河南省項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 466200）

顱底溝通腫瘤是指源于顱內(nèi)或顱外穿通顱底骨折和硬膜造成顱內(nèi)外溝通的腫瘤。該病是一種比較特殊的顱底腫瘤，在兒童顱底腫瘤中其發(fā)病率約占2%［1］。由于顱底溝通腫瘤的生長(zhǎng)部位深藏于顱內(nèi)，且病理類型多樣，導(dǎo)致其手術(shù)十分復(fù)雜，臨床所選取的手術(shù)方式必須最大限度地將腫瘤切除，防止腫瘤的復(fù)發(fā)，提高治療效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)不斷提高，顱底腫瘤的治愈率得到很大的提高［2］。本文探討分析額下入路聯(lián)合面部鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)治療兒童顱底溝通腫瘤的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2013年1月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的前中顱窩底各類顱底溝通腫瘤的患兒中選取70例，所有患兒經(jīng)CT或MRI 檢查證實(shí)為顱底溝通腫瘤，并伴有不同程度的眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，在告知患者家屬征得其同意并簽署知情同意書后，將所有患兒隨機(jī)分為觀察組（35例）和對(duì)照組（35例）。其中觀察組男18例，女17例，年齡3～14歲，平均6.3 歲；經(jīng)CT或MRI 檢查中顱窩底顱內(nèi)外溝通腫瘤14例，前顱底顱內(nèi)外溝通腫瘤15例，蝶骨嵴內(nèi)側(cè)部位顱眶溝通腫瘤6例；腫瘤位置：前顱底顱內(nèi)外溝通腫瘤14例，中顱窩底顱內(nèi)外溝通腫瘤16例，鞍區(qū)鼻腔溝通腫瘤5例；病理類型：鱗癌或腺癌18例，嗅母細(xì)胞瘤6例，腺樣囊性癌4例，肉瘤3例，神經(jīng)纖維瘤2例，腦膜瘤2例。對(duì)照組男17例，女18例，年齡3～15 歲，平均6.7 歲；經(jīng)CT或MRI 檢查中顱窩底顱內(nèi)外溝通腫瘤15例，前顱底顱內(nèi)外溝通腫瘤14例，蝶骨嵴內(nèi)側(cè)部位顱眶溝通腫瘤6例；腫瘤位置：前顱底顱內(nèi)外溝通腫瘤15例，中顱窩底顱內(nèi)外溝通腫瘤18例，鞍區(qū)鼻腔溝通腫瘤2例；病理類型：鱗癌或腺癌16例，嗅母細(xì)胞瘤5例，腺樣囊性癌5例，肉瘤3例，神經(jīng)纖維瘤2例，腦膜瘤4例。所有患兒均無(wú)其他嚴(yán)重的肝、心、腎等重要臟器疾病，無(wú)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)禁忌證，兩組患兒在性別、年齡、臨床癥狀、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患兒手術(shù)前均行影像學(xué)檢查，確定腫瘤的具體位置和大小，選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)照組患者采取單純的擴(kuò)大前顱窩底入路手術(shù)，根據(jù)患者腫瘤生長(zhǎng)的位置在患側(cè)的額部開(kāi)顱，將前顱底前份硬腦膜與眶骨膜分離，注意保護(hù)眶上神經(jīng)及血管，在側(cè)裂區(qū)切開(kāi)硬腦膜一小口，將腦脊液放出，降低顱內(nèi)壓。根據(jù)腫瘤的具體位置磨開(kāi)顱底骨質(zhì)，繼續(xù)向下磨開(kāi)篩竇、蝶竇、鼻腔和眶內(nèi)側(cè)區(qū)顯露腫瘤，按常規(guī)方法切除硬腦膜內(nèi)的腫瘤。如果腫瘤侵入眶內(nèi)，再磨開(kāi)眶頂板，顯露腫瘤的眶內(nèi)部分，連同腫瘤的顱內(nèi)部分分塊切除。前顱底硬腦膜剝離據(jù)病變范圍可達(dá)蝶鞍前緣，受侵之硬腦膜可于周圍切開(kāi)留于顱底待與腫瘤一并切除，同時(shí)修復(fù)被腫瘤侵襲的硬腦膜。術(shù)后將骨瓣復(fù)位，行耳腦膠固定，進(jìn)行顱底修補(bǔ)［3-4］。觀察組患者采取額下入路聯(lián)合面部鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)進(jìn)行治療，本手術(shù)方式入路路徑包括經(jīng)額和經(jīng)鼻兩部分，分為冠狀切口額下入路聯(lián)合鼻側(cè)切開(kāi)入路和一側(cè)額下聯(lián)合鼻側(cè)切開(kāi)入路。額下入路方式首先行冠狀切口單側(cè)或雙側(cè)額部骨瓣開(kāi)顱，在前額取方形骨片進(jìn)入前顱底，用腦鉤抬起前額的下方，窺見(jiàn)顱底；鼻側(cè)切開(kāi)是指腫瘤侵及篩板或篩竇及鼻腔時(shí)，行單側(cè)鼻側(cè)切開(kāi)，將鼻腔外側(cè)壁大部切除，顯露梨狀孔，將鼻腔、篩竇、眶內(nèi)測(cè)及前顱底的腫瘤切除［5-6］。所有患者行腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行顱底修補(bǔ)或重建，硬膜破損者行顱骨骨膜或人工骨膜修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后觀察兩組患兒的腫瘤切除率、術(shù)后兩組患兒的日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分、患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。兩組患者腫瘤切除程度包括全切、次全切、大部分切除和部分切除4 個(gè)級(jí)別，腫瘤切除率＝（全切＋次全切）／總例數(shù)×100%［7］?；颊咝g(shù)后（ADL）評(píng)分［8］：總分100分，術(shù)后3 個(gè)月60 分以上為日常行為能力良好，基本能夠自理；40～60 分的為輕殘，日常行為能力需要幫助；20～40 分的重殘，日常行為能力明顯依賴；20 分以下者為完全殘疾，日常行為能力完全依賴甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒腫瘤切除率比較 治療后觀察組患兒腫瘤全切16例，次全切14例，腫瘤切除率為85.7%（30／35），其中術(shù)后病理為良性的19例患者全切12例，16例惡性腫瘤全切4例；對(duì)照組患兒腫瘤全切11例，次全切9例，腫瘤切除率為57.1%（20／35），其中術(shù)后病理檢查為良性的18例患者全切7例，17例惡性腫瘤全切2例，觀察組患兒的腫瘤切除率明顯高于對(duì)照組，且良性腫瘤的全切率明顯高于惡性腫瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒腫瘤切除率比較［n（%）］

2.2 兩組患兒術(shù)后日常行為能力比較 術(shù)后隨訪，觀察組（60.27±7.62）患兒的ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（43.58±5.39），P＜0.05，觀察組患兒的病死率為5.7%（2／35）顯著低于對(duì)照組的17.1%（6／35）；觀察組2例死亡患者均為術(shù)后病理類型為惡性腫瘤且行部分腫瘤切除患者，對(duì)照組6例死亡患者中均為術(shù)后病理類型為惡性腫瘤大部切除1例，部分切除5例，兩組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后日常行為能力比較

2.3 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 手術(shù)后觀察組患兒有1例發(fā)生腦脊液鼻漏，但未發(fā)生顱內(nèi)感染，1例上眼瞼下垂，2例視力下降，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為11.4（4／35）；對(duì)照組患兒有2例發(fā)生腦脊液鼻漏，1例顱內(nèi)感染，3例視力下降，1例刀口感染，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為20.0%（7／35），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

顱底溝通腫瘤主要有顱內(nèi)和顱外兩種來(lái)源，來(lái)源于顱外的許多組織可以發(fā)生惡變，如上頜骨、顴骨、上頜竇、鼻咽部、顳下頜關(guān)節(jié)以及眶周等部位產(chǎn)生的腫瘤惡性程度較高，能夠侵入顱內(nèi)，破壞顱底的骨性結(jié)構(gòu)和硬腦膜；來(lái)源于顱內(nèi)的腫瘤主要有腦膜瘤、惡性腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等，這類腫瘤直接侵蝕顱底骨性結(jié)構(gòu)，向顱外生長(zhǎng)；還有一類來(lái)源于顱底的骨性結(jié)構(gòu)及膜性、神經(jīng)性結(jié)構(gòu)向顱內(nèi)外雙向生長(zhǎng)，形成顱底溝通腫瘤［9］。顱底溝通腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)比較困難，早期無(wú)明顯的癥狀和體征出現(xiàn)。隨著腫瘤的增大，患者多出現(xiàn)鼻塞、聲音變化、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力改變、頭痛等癥狀，患者出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)多與腫瘤的生長(zhǎng)位置有關(guān)［10］。由于顱底溝通腫瘤的生長(zhǎng)位置比較深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大大增加了手術(shù)的難度，因此，選擇合適的手術(shù)方式對(duì)腫瘤能否全部切除至關(guān)重要。

本文對(duì)照組患兒采取單純擴(kuò)大前顱窩底入路手術(shù)，根據(jù)患者腫瘤生長(zhǎng)的位置在患側(cè)的額部開(kāi)顱，將前顱底前份硬腦膜與眶骨膜分離，保護(hù)眶上神經(jīng)及血管，同時(shí)在側(cè)裂區(qū)切開(kāi)硬腦膜一小口，將腦脊液放出，降低顱內(nèi)壓。磨開(kāi)顱底骨質(zhì)，顯露腫瘤，按常規(guī)方法切除硬腦膜內(nèi)的腫瘤，并修復(fù)被腫瘤侵襲的硬膜，術(shù)后將骨瓣復(fù)位，行耳腦膠固定，進(jìn)行顱底修補(bǔ)［11］。此手術(shù)方式取得了較好的臨床療效，但是此手術(shù)方式只適合大部分位于顱底的腫瘤，其他部位侵及的腫瘤很難同時(shí)切除，故對(duì)照效果組患兒腫瘤切除率較低，且術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥較多，臨床不是十分滿意。有研究采用單純擴(kuò)大前顱窩底入路，行單獨(dú)前顱底腫瘤切除術(shù)，可使骨窗接近前顱底，但該方法術(shù)后并發(fā)癥較多，預(yù)后不佳［12］。另外應(yīng)顧及術(shù)后放療對(duì)血運(yùn)的影響以及再次手術(shù)的可能，避免面容毀損。觀察組患兒采用額下入路聯(lián)合面部鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)進(jìn)行治療，采取磨開(kāi)顱底骨質(zhì)，向下磨開(kāi)蝶竇和眶內(nèi)，充分顯露顱底腫瘤，行腫瘤切除術(shù)，且術(shù)后進(jìn)行顱底修補(bǔ)。對(duì)于病變累及篩板等的顱鼻溝通腫瘤同時(shí)采取單側(cè)鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)，額下入路聯(lián)合鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)所打開(kāi)的視野較廣，充分暴露需要切除的腫瘤，在顯微鏡下將顱底、鼻腔和鼻竇的腫瘤完全切除，重建顱底，防止腦脊液漏的發(fā)生［13］。該手術(shù)方式取得了較好的臨床效果，腫瘤的切除率高，病死率低，并發(fā)癥較少。分析原因主要是該手術(shù)方法可到達(dá)后顱凹，進(jìn)入橋小腦角、斜坡下段及橋腦側(cè)方，同時(shí)可行腮腺淺葉切除，乳突根治，使腫瘤得到充分顯露，便于腫瘤全切。本方法既能達(dá)到切除顱底腫瘤的目的，同時(shí)采用微創(chuàng)聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者的面部損毀較輕，可為多數(shù)患者接受。

本文研究充分說(shuō)明額下入路聯(lián)合面部鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)對(duì)于兒童前中顱窩底各類顱底溝通腫瘤具有較好的臨床療效，可以最大范圍地切除顱底腫瘤，降低患者病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣與應(yīng)用。

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