活體非罪犯左主干病變的冠脈斑塊成份與冠脈狹窄程度的相關(guān)性分析

李東鎬，hs Rim，sy Woo，sy Choi

（1.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，吉林吉林 132013；2.韓國(guó)亞洲大學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科，京幾道水原443380）

伴隨介入技術(shù)在全球范圍內(nèi)推廣及普及，該技術(shù)如今已被廣泛應(yīng)用于冠心病治療中。而左主干阻塞性病變?cè)谂R床最為常見(jiàn)的病因即是動(dòng)脈粥樣硬化，并常與冠脈其他部位病變并存。僅有少數(shù)病患存有孤立性左主干病變［1］。但有報(bào)道稱［2-5］，明確左主干內(nèi)是否存在無(wú)臨床癥狀但潛在高危的斑塊十分重要，因其有破裂及繼而導(dǎo)致血栓發(fā)生的可能性。尤其在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中，此種風(fēng)險(xiǎn)必然增加，有資料表明［6］，在PCI 中，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部損傷概率在0.03%～0.15%。鑒于此，本文通過(guò)血管內(nèi)超聲檢查（intravenour ultrasound，IVUS）所得射頻（radio frequency，RF）數(shù)據(jù)分析斑塊成分，并確認(rèn)成分和冠脈狹窄程度間的相關(guān)性，以期為指引導(dǎo)管的選擇及手術(shù)策略的調(diào)整提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年8月到2011年1月，共60例患者在亞洲大學(xué)醫(yī)院被選為研究對(duì)象。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影后明確左主干均為非罪犯血管，且經(jīng)血管內(nèi)超聲（intravasculasr ultrasound，IVUS）檢查后發(fā)現(xiàn)左主干已有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，血管直徑的狹窄程度大于或等于50%。非罪犯左主干病變不同冠脈斑塊成分所對(duì)應(yīng)的平均組成比等一般資料，見(jiàn)表1。其中男41例（68.3%），女19例（31.7%）。年 齡41～71歲，平 均（58.13±9.54）歲。非糖尿病者32例（非糖尿病組），糖尿病者28例（糖尿病組）。本次研究已由本院倫理委員會(huì)同意，且病患均知情同意。

表1 一般資料比較（±s，n＝60）

表1 一般資料比較（±s，n＝60）

斑塊成分 項(xiàng)目 數(shù)值（%） Gensini 評(píng)分（分）年齡（歲）61.67±21.716±852.34±2.45體積 66.30±17.0纖維脂肪組織 面積 14.15±9.918±455.78±3.96體積 13.98±8.3鈣化組織 面積 4.43±5.223±958.23±3.25體積 3.75±3.4壞死組織 面積 13.44±11.025±557.45±1.89體積纖維組織 面積12.38±8.9

1.2 方法 以血管IVUS 虛擬組織學(xué)軟件（IVUS-virtual histology software，IVUS-VH）RF 數(shù)據(jù)，并完成組織重建，得到各病例左主干內(nèi)粥樣斑塊的成分?jǐn)?shù)據(jù)。再以Gensini 評(píng)分評(píng)定，獲得可反映各病例冠脈狹窄程度的評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析以Spearman 相關(guān)性法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同冠狀動(dòng)脈斑塊成分的平均組成比與Gensini 評(píng)分及年齡的相關(guān)性分析 根據(jù)Spearman 法分析后發(fā)現(xiàn)，鈣化組織面積和體積百分比與可體現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)；壞死組織面積和體積百分比與可體現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)，而均與年齡無(wú)關(guān)，見(jiàn)表2，圖1。

2.2 糖尿病病患冠脈斑塊成分平均組成比情況對(duì)比 糖尿病組和非糖尿病組之間，分別對(duì)比不同冠狀動(dòng)脈斑塊成分的平均組成比，結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 不同冠脈斑塊成分的平均組成比與Gensini 評(píng)分及年齡的相關(guān)性分析

圖1 鈣化組織及壞死組織面積百分比與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性

表3 糖尿病病患冠脈斑塊成分平均組成比情況對(duì)比（±s）

表3 糖尿病病患冠脈斑塊成分平均組成比情況對(duì)比（±s）

組別 n纖維組織面積（mm2） 體積（mm3）纖維脂肪組織面積（mm2） 體積（mm3）鈣化組織面積（mm2） 體積（mm3）壞死組織面積（mm2） 體積（mm3）44.42±5.13.71±3.213.42±10.812.41±8.5非糖尿病組 3259.88±17.764.12±14.313.24±8.513.11±6.24.37±3.53.68±2.712.89±9.712.36±7.6 t 0.0950.4180.3550.2450.0450.0390.2000.024 P 0.9250.6780.7240.8070.9650.9690.8420.98糖尿病組 2860.35±20.865.78±16.514.03±8.713.54±7.1

3 討 論

在臨床上，冠心病的產(chǎn)生和冠狀動(dòng)脈病變程度有著緊密聯(lián)系。有報(bào)道表明［7］，動(dòng)脈粥樣型硬化斑塊通常是由穩(wěn)定期逐漸過(guò)渡至不穩(wěn)定期，也是一種慢性進(jìn)行性的炎性反應(yīng)進(jìn)程。以往認(rèn)為斑塊形態(tài)和組成，以及炎性反應(yīng)相對(duì)于管腔狹窄程度而言，在預(yù)測(cè)心血管類疾病事件方面顯得非常重要。但近年來(lái)，伴隨IVUS 技術(shù)的發(fā)展，其空間分辨率達(dá)到100μm，可對(duì)斑塊成分顯示出定量信息，逐漸使臨床醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)而關(guān)注斑塊成分和冠狀動(dòng)脈狹窄程度間的關(guān)系［8］。

本文即通過(guò)以IVUS 技術(shù)分析斑塊成分，并確認(rèn)成分和冠狀動(dòng)脈狹窄程度間的相關(guān)性情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鈣化組織面積和體積百分比及壞死組織面積和體積百分比均與可體現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)。與汪國(guó)忠等［9］報(bào)道一致，這可能與如下原因有關(guān)［10］：（1）斑塊病理性演變以及管腔變化均為較復(fù)雜的過(guò)程，而斑塊成分對(duì)于管徑變化而言是主要因素。早期斑塊主要是脂質(zhì)，而局部血管的代償性擴(kuò)張（即正向重構(gòu)）能夠維持正常管徑，但伴隨斑塊脂質(zhì)池變大，管腔亦開(kāi)始變窄。（2）斑塊中炎性反應(yīng)形成大量炎癥壞死物以及新生滋養(yǎng)型血管，導(dǎo)致斑塊面積和體積快速增加。（3）諸多炎癥細(xì)胞開(kāi)始釋放溶解酶以使纖維帽更薄，致使纖維帽潰瘍和破裂，以及在斑塊表面產(chǎn)生血栓，從而加重管腔狹窄程度。斑塊出血和破裂以及血栓形成后，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的狹窄，嚴(yán)重者甚至閉塞。若斑塊內(nèi)有鈣化組織及壞死組織壞死核心成分，則局部管腔輕度縮小，進(jìn)一步造成管腔狹窄［11］。壞死核心通常主要是膽固醇結(jié)晶和泡沫細(xì)胞，以及微鈣化灶等物質(zhì)組成。富含多類炎癥因子導(dǎo)致血栓的形成。若斑塊破裂，則炎癥因子被釋放至血液中，迅速形成血栓而堵塞管腔，甚至引發(fā)急性的心血管類事件。Yakushiji 等［12］報(bào)道表明，壞死核心主要成分可能為一個(gè)斑塊易損性標(biāo)志。

在糖尿病方面，本文研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病的病患冠脈斑塊成分平均組成比相對(duì)于無(wú)糖尿病者較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。符合Darrat 等［13］報(bào)道的冠狀動(dòng)脈斑塊成分和糖尿病癥狀的有無(wú)并無(wú)緊密聯(lián)系結(jié)果，這可能是因?yàn)樘悄虿』颊叻幓蛘呤且葝u素治療期間緩解了高血糖對(duì)于病患血管內(nèi)皮性損傷的程度。本文研究樣本中糖尿病病患例數(shù)僅為9例，對(duì)結(jié)果可能有一定影響，所以仍需臨床大樣本深入研究。

值得一提的是，根據(jù)作者多年經(jīng)驗(yàn)，脂質(zhì)核心的百分比，與急性冠狀動(dòng)脈事件及不良預(yù)后相關(guān)，且在急性冠脈綜合征患者中有顯著增高。這可能是因?yàn)榘俜直仍礁撸瑒t冠脈狹窄程度更嚴(yán)重，因此發(fā)生再發(fā)性心肌梗死及心絞痛等不良事件的概率亦會(huì)上升。Xu 等［14］報(bào)道亦證實(shí)了此類現(xiàn)象。

綜上所述，在臨床上冠脈狹窄程度較為嚴(yán)重的病患可通過(guò)IVUS 或IVUS-VH加以檢查，從而為臨床治療提供依據(jù)。

［1］ 王蓓蕓，談世進(jìn)，鐘遠(yuǎn).老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈鈣化積分與血清IL-10 的相關(guān)性［J］.中華老年（ 多器官疾病雜志，2012，11（6）：453-454.

［2］ 楊敏，陳文強(qiáng)，李大慶，等.冠狀動(dòng)脈臨界病變粥樣硬化易損性斑塊血管內(nèi)超聲特征及分子機(jī)制的研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21（5）：378-382.

［3］ 張桂茹，于忠峰，Ru Z，等.他汀黃藥種與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［J］.中國(guó)卒中雜志，2009，4（1）：44-48.

［4］ 姚依群，徐小平.冠心病患者的頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)［J］.中華超聲形像學(xué)雜志，1998，7（1）：32-34.

［5］ 于折，周云杰，史冬梅，等.血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈臨界病變中的應(yīng)用研究［J］.心肺血管研究，2011（6）：501-504.

［6］ 方芳，張偉，喬旭柏，等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者易損斑塊的臨床病理分析［J］.中華心血管病雜志，2011，39（9）：802-806.

［7］ 李波，晏沐陽(yáng).血管內(nèi)超聲與冠狀動(dòng)脈造影在不穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈輕度狹窄中的顯像特征［J］.中華老年心腦血管病雜志，2011，13（5）：413-414.

［8］ 馮燕嫻，湯鳳英，石增剛，等.血清載脂蛋白B 與冠脈病變程度的相關(guān)性研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（9）：1340-1342.

［9］ 汪國(guó)忠，呂樹(shù)錚，柳景華，等.聯(lián)合應(yīng)用定量冠狀動(dòng)脈造影和心血管病危險(xiǎn)因素篩選高危臨界病變患者的初步研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2010，31（12）：1383-1388.

［10］ 鐘雪玉，李競(jìng).2 型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的觀察［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2010，9（12）：871-873.

［11］ Ielasi A，Latib A，Chieffo A，et al.Very long-term outcomes following drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis：a single center experience［J］.Rev Esp Cardiol，2013，66（1）：24-33.

［12］ Yakushiji T，Maehara A，Mintz GS，et al.An intravascular ultrasound comparison of left anterior descending artery／first diagonal branch versus distal left main coronary artery bifurcation lesions［J］.Euro Intervention，2013，8（9）：1040-1046.

［13］ Darrat YH，Guirgis H，El-Hamdani MO，et al.Outcomes of primary percutaneous intervention of the unprotected left main coronary artery stenosis in myocardial infarction［J］.South Med J，2012，105（11）：585-590.

［14］ Xu J，Hahn JY，Song YB，et al.Carina shift versus plaque shift for aggravation of side branch ostial stenosis in bifurcation lesions：volumetric intravascular ultrasound analysis of both branches［J］.Circ Cardiovasc Interv，2012，5（5）：657-662.