人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片修復(fù)關(guān)節(jié)處皮膚缺損創(chuàng)面的臨床研究

俞澤浩，肖 亮，鄒崎葩，賀光照

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形科 400016）

臨床工作中各種急慢性創(chuàng)傷例如車禍、燒傷以及慢性潰瘍、糖尿病足病等造成關(guān)節(jié)處皮膚損傷十分常見，而針對關(guān)節(jié)處皮膚損傷的主要治療方法與全身其他處皮膚缺損方法基本相同，主要包括移植皮膚、皮瓣組織擴(kuò)張器等［1］。但這些方法不僅會在不同程度上影響供皮區(qū)外觀、功能，植皮區(qū)亦常出現(xiàn)瘢痕攣縮、增生等并發(fā)癥的產(chǎn)生，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)功能障礙。并且因植皮區(qū)愈合狀況不同，常導(dǎo)致一次手術(shù)無法使創(chuàng)面完全愈合而增加手術(shù)次數(shù)，延長了治療時(shí)間，加重了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Yannas 和Burkezai 發(fā)明了雙層結(jié)構(gòu)的人工真皮（皮能快愈敷料，商品名：皮耐克，下同）是由表層的硅膠膜和其下的膠原蛋白海綿構(gòu)成，動物及臨床實(shí)驗(yàn)研究均表明可幫助修復(fù)皮膚缺損，并有效減少移植皮膚的收縮，減少瘢痕的產(chǎn)生［2］。本文收集運(yùn)用人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植的方法修復(fù)關(guān)節(jié)處皮膚缺損創(chuàng)面病例25例，均取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008～2013年在本院燒傷整形科住院的全身各處關(guān)節(jié)全層皮膚缺損患者中，利用人工真皮治療的患者25例。其中男15例，女10例，年齡11～79 歲，平均45 歲。其中創(chuàng)面覆蓋膝關(guān)節(jié)10例，踝關(guān)節(jié)5例，肘關(guān)節(jié)4例，腕關(guān)節(jié)2例，指關(guān)節(jié)間3例，腋窩部1例。平均皮膚缺損面積為52.58 cm2。按照國務(wù)院《醫(yī)療管理?xiàng)l例》規(guī)定對患者的治療及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行如實(shí)告知，均取得患者及家屬同意并簽署知情同意書，治療方案經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。使用材料選用來自廣東市濟(jì)源生物科技有效公司提供的人工真皮（加強(qiáng)型PN-F 82090，82.00 cm ×90.00 cm）。

1.2 方法

1.2.1 一期清創(chuàng)，植人工真皮 術(shù)前評估患者皮膚，待缺損創(chuàng)面感染已得到有效控制，行一期清創(chuàng)，盡可能清除創(chuàng)面已壞死組織及炎性肉芽組織至創(chuàng)面有廣泛輕微滲血。仔細(xì)觀察并嚴(yán)密止血，確定無活動性出血以避免血腫形成，再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。將人工真皮（皮耐克）置于生理鹽水中30 min 左右至材料軟化。根據(jù)創(chuàng)面尺寸，將人工真皮修剪成適宜大小后，將材料的海綿層貼附創(chuàng)面，絲線將人工真皮與創(chuàng)面邊緣縫合固定，并于硅膠膜面打孔引流。觀察數(shù)分鐘，確定貼附面無血腫形成可能后，覆蓋無菌紗布、棉墊，適宜加壓、固定外層敷料。

1.2.2 創(chuàng)面術(shù)后的觀察與處理 術(shù)后于第3日觀察手術(shù)創(chuàng)面并清潔換藥。如見人工真皮下有少量積液或積膿，則稍擠壓或適當(dāng)擴(kuò)大引流孔以利于引流，術(shù)后1～2 周內(nèi)每隔1d 清潔換藥1次。如人工真皮下可見大量膿性分泌物，或創(chuàng)面為膿性壞死組織覆蓋，則需拆除縫線，完整揭除人工真皮，每日清潔換藥時(shí)，逐漸刮除壞死組織，直至創(chuàng)面肉芽組織新鮮紅潤，搔刮后有新鮮滲血，再次行人工真皮移植術(shù)。

術(shù)后均選擇敏感抗菌藥物靜脈滴注以行全身抗感染治療，并給予營養(yǎng)支持、患肢抬高制動等對癥治療。如術(shù)前創(chuàng)面無明顯感染征象，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，則于術(shù)前30 min 預(yù)防使用抗菌藥物，術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間為術(shù)后24～48 h。

1.2.3 二期手術(shù)，植整張自體刃厚皮片 術(shù)前評估患者人工真皮生長情況，見硅膠膜下有粉紅色類真皮樣肉芽組織形成后，行二期手術(shù)。術(shù)中輕輕剝?nèi)ス枘z層，刮除表面類膜性組織。于患者頭部或大腿外側(cè)取大張自體刃厚皮片（厚度范圍在0.08～0.15 mm）移植于創(chuàng)面，邊緣縫合固定后，加壓包扎。供皮區(qū)以凡士林油紗覆蓋，無菌紗布包扎。術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗菌藥物3 d 以預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

2.1 所有患者一般情況 在采用人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片的25例患者中，18例患者一期手術(shù)術(shù)后人工真皮皮下少量積膿，通過換藥時(shí)清除及適當(dāng)加壓包扎，類真皮樣肉芽組織形成時(shí)間平均為8 d。1例腋窩部創(chuàng)面患者，因解剖學(xué)位置關(guān)系，人工真皮貼附不佳出現(xiàn)死腔并存在較多膿性滲出物。處理方案為：換藥時(shí)用少量生理鹽水沖洗死腔并充分引流，使死腔內(nèi)膿性分泌物無法滯留，再給予局部壓迫，消滅死腔后，無菌紗布適當(dāng)壓力包扎，并囑患者患肢制動；2 d 后人工真皮徹底貼附，并在8 d 后形成類真皮樣粉紅色肉芽組織。2例車禍傷及踝關(guān)節(jié)患者因術(shù)前創(chuàng)面局部深度至脛骨表面，皮膚及皮下組織挫傷嚴(yán)重，壞死組織較多。一期清創(chuàng)植人工真皮術(shù)后，出現(xiàn)較多膿性分泌物。處理方案為：換藥時(shí)增加人工真皮表面引流孔，并將藻酸鹽敷料制備成引流條，放置于人工真皮下；次日見分泌物引流充分，人工真皮大部分可貼附，創(chuàng)面局部適當(dāng)加壓包扎，逐步減少引流條放置大小，最終人工真皮徹底貼附；因骨質(zhì)暴露創(chuàng)面較小，由周圍正常肉芽組織爬行覆蓋；真皮樣粉紅肉芽組織形成時(shí)間平均為11 d。2例患者因術(shù)前感染較重，存在多重耐藥細(xì)菌感染，一期清創(chuàng)手術(shù)未徹底清除壞死及感染組織，術(shù)后人工真皮下出現(xiàn)較多膿性滲出物及壞死組織，無法形成正常真皮樣肉芽組織；術(shù)后部分揭除人工真皮并給予局部使用磺胺嘧啶銀及全身靜脈使用抗菌藥物治療后，待觀察創(chuàng)面基底組織紅潤新鮮，分泌物減少后，再次行人工真皮覆蓋創(chuàng)面，類真皮樣肉芽組織形成時(shí)間平均為14 d；延遲行二期植皮手術(shù)，術(shù)后皮片亦得到良好貼附。2例指間關(guān)節(jié)患者因創(chuàng)面面積較小，揭除人工真皮后，周圍正常上皮爬行，自行上皮化覆蓋創(chuàng)面。所有患者術(shù)后3 個月隨訪時(shí)，無明顯瘢痕增生、攣縮，均得到滿意的效果。25例患者供皮區(qū)平均愈合天數(shù)為9 d。

2.2 典型病例 患者男，13 歲，因“車禍傷致左大腿疼痛、腫脹1 d”入院，入院時(shí)存在左股骨骨折及左側(cè)膝關(guān)節(jié)附近皮膚壞死。入院后先行左大腿清創(chuàng)和左股骨外支架固定術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)附近皮膚黑色痂殼形成，逐漸切痂后見軟組織缺損嚴(yán)重，局部可見明顯肌肉暴露見圖1A。于一期行左大腿創(chuàng)面切痂擴(kuò)創(chuàng)和人工真皮覆蓋術(shù)。術(shù)后創(chuàng)面清潔換藥，患者術(shù)后人工真皮下出現(xiàn)較多膿性滲出物，每日揭除術(shù)區(qū)外敷料，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面后加以磺胺嘧啶銀外用，放置小鹽水紗條引流創(chuàng)面膿性滲出物。選用敏感抗菌藥物靜脈全身抗感染治療。術(shù)后6 d 時(shí)膿汁明顯減少。術(shù)后12 d 見人工真皮硅膠膜下粉紅色類真皮樣肉芽組織形成見圖1B。遂行二期揭除人工真皮硅膠膜，取右側(cè)大腿自體刃厚皮片（厚度約0.12 mm）移植于左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面，因創(chuàng)面面積較大，僅覆蓋大部分創(chuàng)面見圖1C。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液及清潔換藥，術(shù)后3 d 見創(chuàng)面皮片貼附良好，色澤紅潤。供皮區(qū)無明顯感染跡象，任其自行生長?；颊哂诙谛g(shù)后13 d 后，皮片均存活良好，未覆蓋區(qū)域亦由周圍上皮組織爬行覆蓋。術(shù)后15 d 轉(zhuǎn)入骨科繼續(xù)治療。

圖1 人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片修復(fù)術(shù)典型病例

3 討 論

對于臨床創(chuàng)面的治療方案主要包含自體真皮的皮膚移植、來自創(chuàng)面周圍正常組織的皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋或來自遠(yuǎn)處的皮瓣移植［3］。但如果在于四肢各關(guān)節(jié)處，皮膚移植等方法會形成瘢痕增生、攣縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。主要的原因是其移植皮片的真皮量不足，成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化合成瘢痕組織的基質(zhì)，瘢痕組織越多，愈后質(zhì)量越差［4］。皮瓣移植方法因難度大，對術(shù)區(qū)條件要求高未能應(yīng)用與所有創(chuàng)面。有文獻(xiàn)提出，可使用皮膚擴(kuò)張器形成擴(kuò)張皮瓣，再取全厚皮片來修復(fù)創(chuàng)面［5］。但是卻大大延長了治療的時(shí)間。

Rheinwald 和Green［6］于1975年首次發(fā)表了關(guān)于通過在細(xì)胞培養(yǎng)環(huán)境下表皮角質(zhì)細(xì)胞的培養(yǎng)的研究。而Pellegrini等［7］及Supp 等［8］也報(bào)道了成功使用培養(yǎng)的角質(zhì)細(xì)胞治療燒傷創(chuàng)面。Kopp 等［9］將脫細(xì)胞真皮基質(zhì)應(yīng)用于67例燒傷患者創(chuàng)面治療，得到良好效果。然而，這些療法無論在人力物力還是時(shí)間消耗方面都沒有優(yōu)勢，故難以在臨床治療中實(shí)施［10］。

皮能快愈敷料是由日本Gunze Linited 公司生產(chǎn)，由來源于豬腱、抗原性極低的無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物。其能為二次植入創(chuàng)造良好的基底層，通過成纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管浸入人工真皮內(nèi)側(cè)的膠原蛋白海綿孔隙，最初的膠原蛋白海綿結(jié)構(gòu)逐漸降解而轉(zhuǎn)化為一種真皮樣的肉芽組織基質(zhì)［2］。同時(shí)，其外面的硅膠層可有效阻止外來細(xì)菌的侵入，同時(shí)保護(hù)創(chuàng)面，防治營養(yǎng)物質(zhì)及水分的流失與蒸發(fā)［11］。

本組研究中，25例患者一期手術(shù)植入的人工真皮在硅膠膜下最終均形成了一層類真皮樣肉芽組織基質(zhì)。治療過程中常見并發(fā)癥有人工真皮下積液、積膿和無法形成類真皮樣肉芽組織。如發(fā)現(xiàn)有較多膿性滲出物及壞死物，可使用敏感抗菌藥物抗感染治療，并可加大硅膠膜面引流孔。創(chuàng)面使用磺胺嘧啶銀等外用抗菌藥物沖洗。如膿汁較多，可放置引流條充分引流并加壓包扎。情況無好轉(zhuǎn)的則需立即揭除人工真皮再行進(jìn)一步創(chuàng)面換藥及全身抗感染、營養(yǎng)支持等治療。待創(chuàng)面肉芽新鮮紅潤，再次行一期清創(chuàng)及人工真皮移植。部分慢性創(chuàng)面患者出現(xiàn)了人工真皮下膠原海綿內(nèi)組織生長緩慢的現(xiàn)象，可給予患者全身靜脈使用前列地爾等藥物改善組織微循環(huán)，創(chuàng)面使用成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）藥液紗布濕敷，促進(jìn)肉芽組織生長。

與單純?nèi)庋拷M織相比，類真皮樣肉芽組織基質(zhì)中膠原蛋白含量更多，新生毛細(xì)血管長入更好，為二期植入皮片的生長提供了更加良好的環(huán)境。有學(xué)者研究認(rèn)為，利用人工真皮結(jié)合二次分層植皮修復(fù)皮膚缺損，創(chuàng)面皮片收縮較小的原因是二次移植分層皮片時(shí)，無末端膠原蛋白海綿結(jié)構(gòu)尚未完全消失［10］，因此，應(yīng)在覆蓋人工真皮2 周左右，無末端膠原蛋白海綿結(jié)構(gòu)尚在時(shí)行二期植皮。

綜上所述，因人工真皮內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)可自然轉(zhuǎn)化為類真皮樣肉芽組織，為植皮提供了良好的“植皮床”。移植皮片幾乎無明顯壞死；皮片移植成活后，無明顯的萎縮，且質(zhì)地柔軟；遠(yuǎn)期瘢痕組織形成較少，且?guī)缀醪恍纬神：蹟伩s，極大程度地保留了關(guān)節(jié)的功能及外觀。此類產(chǎn)品也為全層皮膚損傷的關(guān)節(jié)創(chuàng)面治療，提供了一個簡單高效的方法。

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