肛管內(nèi)超聲及肛直腸測(cè)壓在肛門閉鎖術(shù)后肛門功能評(píng)估的意義＊

黃 妍，金先慶△，李曉慶，劉 磊，袁 亮，郭振華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.胃腸與新生兒外科／兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室／兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室／重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地；2.超聲科 400014）

排便包括便意的產(chǎn)生及直腸的排空，是一個(gè)復(fù)雜的生理反射和調(diào)控過程，許多機(jī)制參與排便控制。先天性肛門閉鎖是消化道畸形最常見的疾病，占新生兒1／1200左右，根據(jù)肛門閉鎖的位置高低及有無瘺管等選擇不同的手術(shù)方式，主要包括矢狀入路骶會(huì)陰肛門成形術(shù)（posterior sagittal sacroperineal pull through proctoplasty，Pe ?a）及經(jīng)會(huì)陰肛門成形術(shù)，術(shù)后有部分患兒存在不同程度的排便功能障礙。1989年肛管內(nèi)超聲（endoanal ultrasonography，EUS）首次用于顯示肛周解剖層次［1］，此后國內(nèi)外有多次有關(guān)EUS 應(yīng)用于兒童的報(bào)道［2-5］。EUS 能夠直觀、定量地顯示肛周的解剖結(jié)構(gòu)，無創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，在顯示括約肌結(jié)構(gòu)方面有顯著優(yōu)越性。2013年10～12月作者研究了因先天性肛門閉鎖行肛門成形術(shù)34例患兒的肛門功能，進(jìn)行EUS 及肛門直腸測(cè)壓，結(jié)合肛門功能臨床評(píng)分，對(duì)肛腸畸形術(shù)后肛門功能進(jìn)行較全面、客觀評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年1月本院經(jīng)手術(shù)治療的先天性肛門閉鎖417例。電話近期隨訪164例，其中術(shù)后9月至3年117例，3年以上47例，所有病例術(shù)后常規(guī)擴(kuò)肛6月以上。其中面訪患兒34例，男29例，女5例，年齡1 歲至4 歲5月，本組病例多次隨訪，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。病理類型高位（≥2 cm）13例，中間位（1.5～2cm）4例，低位（≤1.5cm）17例。低位14例行經(jīng)會(huì)陰肛門成形術(shù)（經(jīng)會(huì)陰組），其中存在直腸會(huì)陰瘺9例，直腸舟狀窩瘺3例，不伴瘺2例。13例高位、4例中間位及3例低位行Pe ?a（Pe ?a 組），其中存在直腸尿道瘺8例，直腸膀胱瘺2例，不伴瘺10例。EUS及肛門直腸測(cè)壓檢查34例，EUS檢查包括中位水平肛門內(nèi)括約?。╥nternal anal sphincter，IAS）及肛門外括約?。╡xternal anal sphincter，EAS）厚度、血供及彈性指標(biāo)檢測(cè)和部分其他項(xiàng)目。對(duì)照組為4例年齡3 歲4月至4歲11月的無肛周及直腸疾病及手術(shù)史的兒童。

1.2 臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用王慧貞及李正6分法［6］，最后總分5～6 分為優(yōu)；3～4 分為良；0～2 分為差。2 歲及2 歲以下患兒共17例，采用本院評(píng)分法，優(yōu)：無或偶有污糞（1 次／周）；良：經(jīng)常污糞（≥2 次／周）；差：大便失禁。

1.3 EUS 檢查及評(píng)分法 （1）檢查設(shè)備：采用日立公司Hitachi Preirus 超聲診斷儀，型號(hào)為R54AW-19，直徑19mm，360 °環(huán)掃探頭，頻率5～10 Hz（實(shí)際操作時(shí)頻率為9～10 Hz）。探頭外面套避孕套，內(nèi)充耦合劑，使探頭與肛管形成良好回聲耦合。（2）檢查準(zhǔn)備：所有患兒檢查前行開塞露灌腸，年齡較小、檢查不配合的患兒口服10%水合氯醛（0.3～0.5 mL／kg）鎮(zhèn)靜。（3）操作方法：患兒在安靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位或截石位，括約肌被動(dòng)伸展對(duì)IAS 厚度測(cè)量值的影響存在爭(zhēng)議，故測(cè)量中患兒應(yīng)處于安靜配合狀態(tài)［3-4，7］，將套有避孕套的錐形探頭緩慢、輕柔的放置于患兒肛管直腸內(nèi)，從直腸由內(nèi)向外緩慢退出的同時(shí)進(jìn)行360 °掃描，記錄肛管各水平的圖像。在彩色血流成像系統(tǒng)，設(shè)置血流速度為7.46 cm／s，記錄肛周肌肉血供情況。采用手法加壓顯示肛周肌肉彈性成像圖像，輕微間斷施力2次／s，觀察壓力曲線變化情況，在變化出現(xiàn)明顯周期規(guī)律時(shí)取其峰值時(shí)刻凍結(jié)圖像。由紅色到藍(lán)色表示組織從軟到硬，綠色表示平均硬度。所有檢查均由1 位有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成。（4）EUS 檢查范圍：目前國際上在測(cè)量、研究肛門括約肌時(shí)，習(xí)慣將EUS 圖像分為3 個(gè)水平層面，即高、中、低位圖像，與之相對(duì)應(yīng)3 層解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，即肛管近端的恥骨直腸肌和外括約肌深部，中部的EAS 淺層、聯(lián)合縱肌、IAS、會(huì)陰體，遠(yuǎn)端的EAS 皮下部［8］。（5）括約肌厚度結(jié)果判定：本次試驗(yàn)記錄肛管中位水平IAS、EAS 厚度，選取中位水平超聲圖像的2、4、8 點(diǎn)測(cè)量后取平均值，但因手術(shù)破壞、成像效果及括約肌在同一平面不同點(diǎn)厚度也有差異［5］等原因，測(cè)量點(diǎn)也可由超聲科醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選取界限清晰處進(jìn)行測(cè)量。（6）血供和彈性結(jié)果判定：血供分較豐富、中等、較少3 個(gè)水平，肛周肌肉的彈性從3點(diǎn)附近、6點(diǎn)附近、9 點(diǎn)附近及12 點(diǎn)附近根據(jù)紅色、綠色、藍(lán)色區(qū)域所占的比例不同粗略記錄，分為較軟、中等、較硬3 個(gè)水平，并將大于2 個(gè)點(diǎn)附近均為較軟的歸為彈性較軟組，有大于2 個(gè)中等硬度的歸為中等硬度組。

1.4 肛門直腸測(cè)壓檢查 （1）檢查設(shè)備：采用美國Medtronic公司生產(chǎn)的Polygraf ID多道胃腸功能測(cè)定儀。（2）檢查準(zhǔn)備：檢查前2～4 h 開塞露灌腸1 次，部分便秘嚴(yán)重者開塞露灌腸2次，檢查前0.5 h 口服10%水合氯醛（0.3～0.5 m L／kg）鎮(zhèn)靜。（3）操作方法：患兒安靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位或截石位，使用頂端帶氣囊的灌注式導(dǎo)管（上方7 cm處有8 個(gè)放射狀排列的通道，每兩個(gè)通道間成90 °）。檢查時(shí)將導(dǎo)管測(cè)壓通道插入肛管內(nèi)6 cm，以肛管內(nèi)壓作為基線，測(cè)壓同時(shí)向球囊內(nèi)注氣充盈直腸，觀察有無肛門括約肌松弛反射。測(cè)試時(shí)每次增加10 mL至出現(xiàn)反射。（4）結(jié)果判定：直腸肛門反射在壓力圖上表現(xiàn)為直腸擴(kuò)張后肛壓由靜息水平陡峭下降，再緩慢恢復(fù)到原水平即為正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肛門閉鎖術(shù)后肛門功能臨床評(píng)分結(jié)果 根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為優(yōu)、良、差組，見表2。34例隨訪患兒中，無癥狀或偶有污糞患兒24例，肛門功能臨床評(píng)分為優(yōu)組（70.6%），良組9例（26.5%），差組1例（2.9%），絕大多數(shù)患兒術(shù)后肛門功能恢復(fù)滿意。共34例行肛門直腸測(cè)壓松弛反射順利引出31例，3例肛門松弛未引出，優(yōu)良率達(dá)91.2%。

表2 肛門閉鎖術(shù)后患兒臨床評(píng)分結(jié)果

續(xù)表2 肛門閉鎖術(shù)后患兒臨床評(píng)分結(jié)果

表3 3 組患兒肛管中位水平IAS、EAS 厚度比較（±s，mm）

表3 3 組患兒肛管中位水平IAS、EAS 厚度比較（±s，mm）

P 1、P 2分別為Pe ?a 及經(jīng)會(huì)陰肛門成形術(shù)后IAS、EAS 厚度與對(duì)照組比較，P3為兩種手術(shù)術(shù)后組間比較。

項(xiàng)目 Pe ?a 組（n＝20） 經(jīng)會(huì)陰（n＝14）組 對(duì)照組（n＝4） P 1 P 2 P 3 IAS 1.42±0.221.33±0.221.21±0.170.0770.2980.906 EAS 3.21±0.253.10±0.333.00±0.180.1240.5510.302

表4 肛門閉鎖術(shù)后及對(duì)照組患兒肛周肌肉血 供及彈性測(cè)量結(jié)果（n）

2.2 肛門閉鎖術(shù)后EUS 檢查結(jié)果 （1）EUS 圖像的中位水平包括了IAS 及EAS 淺層。IAS 顯示為低回聲的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，EAS 顯示為較強(qiáng)回聲的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。圖1 為1 位年齡為1 歲8月Pe ?a 術(shù)后的男性患兒，截石位時(shí)肛管中位水平超聲影像圖，圖中“??”所示高回聲環(huán)為EAS，“??”所示低回聲環(huán)為IAS。（2）Pe ?a 術(shù)及經(jīng)會(huì)陰肛門成形術(shù)術(shù)后患兒測(cè)得肛管中位水平IAS、EAS厚度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩種不同手術(shù)方式術(shù)后患兒之間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。34例患兒EUS 測(cè)得中位水平IAS、EAS 厚度評(píng)分均為優(yōu)良。（3）有28例患兒行肛周肌肉血供及彈性測(cè)量，高位肛門閉鎖組彈性較軟所占比例（88.9%）明顯高于中低位組（75.0%，33.3%），正常對(duì)照組僅3例，無較軟病例，不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。高位組血供較少患兒占11.1%，低位組占26.7%，見表4。圖2 為1例2 歲5月經(jīng)會(huì)陰肛門成形術(shù)后1年6月的男性患兒肛周肌肉彈性成像結(jié)果。圖3 為1例年齡為4 歲11月對(duì)照組男性患兒的肛周肌肉血流圖。圖4 為Pe ?a術(shù)后截石位6 點(diǎn)鐘方向括約肌部分缺失。

圖1 肛管中位水平超聲影像圖

2.3 肛門直腸測(cè)壓結(jié)果 34例行肛門直腸測(cè)壓檢查的患兒有31例引出典型肛門括約肌松弛反射，評(píng)分為優(yōu)組。3例未引出松弛反射，其中2例為高位肛門閉鎖，加壓到40 m L和50 mL 時(shí)未引出反射，因患兒哭鬧未繼續(xù)加壓。

圖2 肛周肌肉彈性成像圖

圖3 肛周肌肉血流圖

圖4 Pe?a 術(shù)后截石位6 點(diǎn)鐘方向括約肌部分缺失圖

3 討 論

排便功能障礙影響患兒的生活質(zhì)量和心理健康，增加家長的護(hù)理負(fù)擔(dān)。僅依靠臨床評(píng)分對(duì)小兒肛門功能評(píng)價(jià)，受患兒及其家長的主觀因素影響較大，難于對(duì)患兒的排便功能做較準(zhǔn)確的判斷，EUS 及肛直腸測(cè)壓客觀反映患兒術(shù)后肛直腸主要解剖及神經(jīng)生理狀況，在此基礎(chǔ)上行臨床排便功能評(píng)價(jià)更客觀、科學(xué)，有利于判定排便功能以及進(jìn)一步針對(duì)性指導(dǎo)肛門功能康復(fù)訓(xùn)練。超聲“彈性成像”的概念最早由Ophir 等于1991年提［9］，2010年Allgayer 等［10］首次將彈性成像應(yīng)用于肛腸外科，對(duì)50例因直腸癌或克羅恩病等術(shù)后大便失禁的成人行肛周肌肉彈性成像，對(duì)彈性成像的結(jié)果進(jìn)行量化分析，并對(duì)大便失禁的臨床癥狀及肛直腸測(cè)壓顯示的括約肌功能方面的參數(shù)與彈性成像的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示無相關(guān)性。目前尚無小兒肛門閉鎖術(shù)后IAS、EAS 厚度及彈性成像的報(bào)道。

在國外有對(duì)肛門閉鎖、巨結(jié)腸術(shù)后患兒應(yīng)用EUS 了解括約肌完整性、疤痕等形態(tài)學(xué)改變，并分析這些變化與臨床癥狀、肛門功能之間的相關(guān)性［11-12］，沒有對(duì)術(shù)后IAS、EAS 厚度進(jìn)行測(cè)量。國內(nèi)孫小兵等［13］也認(rèn)為肛管內(nèi)超聲可明確IAS、EAS是否完整及缺損程度，是評(píng)價(jià)肛門直腸畸形術(shù)后大便失禁的非常有價(jià)值的方法。de la Portilla 等［3］對(duì)110例無肛門直腸疾病或手術(shù)史的兒童行EUS，并對(duì)肛管高、中、低位不同水平的括約肌厚度分別進(jìn)行測(cè)量，其中小于5歲兒童肛管中位水平IAS、EAS 厚度平均值分別為1.21mm和4.13mm，IAS 厚度在小于10 歲兒童中與年齡無關(guān)［3-4］，IAS 的厚度與本研究所測(cè)結(jié)果一致，比成人厚度小［14-16］，也與目前認(rèn)為的小兒肛門內(nèi)括約肌厚度約為1 mm的結(jié)論相符［3-4］。本組平均年齡較小，本研究所測(cè)值3.00 mm比4.13mm稍小，這可能與EAS 厚度與年齡呈正相關(guān)有關(guān)［4］。IAS 厚度與患兒的年齡及性別無相關(guān)性［3，5］，與長期便秘患兒的臨床癥狀成正相關(guān)［5］。在EUS 檢查中，所有患兒在中位水平均可清晰分辨出EAS，但是部分患兒IAS 顯示不清，可能與先天發(fā)育不良或缺損、手術(shù)破壞、年齡較小有關(guān)。國外也有小于3 歲的嬰幼兒IAS 的邊界較難區(qū)分的文獻(xiàn)報(bào)道［7］。本組Pe ?a 術(shù)后患兒可觀察到骶尾部重建肌肉對(duì)合整齊、錯(cuò)位或缺失，可用于評(píng)價(jià)Pena 手術(shù)括約肌重建效果。本組20例Pe ?a 術(shù)后患兒有6例可看到部分的缺失（圖4），6例均為早期Pe ?a 手術(shù)患兒。隨著直視下手術(shù)修復(fù)技術(shù)提高，近期IAS、EAS 重建效果明顯改善，括約肌圖像完整。我們將彈性成像、血流分布及IAS、EAS 厚度等因素綜合判斷該肌群的軟硬程度，硬常提示疤痕，中、軟為正常。部分肌肉缺損被結(jié)締組織填充也可表現(xiàn)為柔軟。高位肛門閉鎖患兒均行Pe ?a術(shù)，17例低位肛門閉鎖患兒中14例均行經(jīng)會(huì)陰肛門成形術(shù)，結(jié)果顯示高位組血供較好，彈性指標(biāo)顯示IAS、EAS 柔軟，低位組血供不如高位組，彈性多為中等，可見雖然Pe ?a 手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)難度大、時(shí)間花費(fèi)長，但是肛周解剖層次顯示清晰，EAS 肌重建可在直視下完成，對(duì)肛門周圍組織損傷反而較經(jīng)會(huì)陰肛門成形術(shù)無明顯差別。

本組隨訪患兒術(shù)后臨床肛門功能優(yōu)組24例，占70.6%，良組9例占26.5%，差組1例，占2.9%，絕大多數(shù)患兒術(shù)后肛門功能恢復(fù)滿意。共34例行肛門直腸測(cè)壓及EUS行IAS、EAS 厚度檢查，其中肛門直腸測(cè)壓括約肌松弛反射順利引出共31例，3例肛門松弛反射未引出，優(yōu)良率達(dá)91.2%。EUS檢查中位水平IAS、EAS厚度與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），優(yōu)良率達(dá)100%，這兩組解剖與排便神經(jīng)反射檢測(cè)均優(yōu)于臨床評(píng)分，符合解剖與功能恢復(fù)先于臨床指標(biāo)的規(guī)律。對(duì)客觀指標(biāo)優(yōu)良但臨床指標(biāo)欠佳的患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練在有解剖功能基礎(chǔ)下康復(fù)訓(xùn)練就更具針對(duì)性。Pe ?a 組與對(duì)照組中位水平IAS、EAS 厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明Pe ?a 手術(shù)治療肛門閉鎖患兒對(duì)IAS、EAS 的修復(fù)和重建效果良好。低位肛門閉鎖患兒IAS、EAS 發(fā)育好，手術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)肛周結(jié)構(gòu)損傷小，故中位水平IAS、EAS 厚度與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。若臨床評(píng)分和客觀指標(biāo)均差，則需考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。

肛管內(nèi)超聲在顯示IAS、EAS 形態(tài)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，可以測(cè)量肛門閉鎖術(shù)后患兒肛管中位水平IAS、EAS 厚度，與肛門直腸測(cè)壓聯(lián)合為肛門閉鎖術(shù)后患兒肛門功能的客觀評(píng)價(jià)提供有效方法，具有重要的臨床應(yīng)用意義。但是，肛管內(nèi)超聲、肛直腸測(cè)壓結(jié)果與臨床功能評(píng)分的相關(guān)性如何，不同年齡對(duì)肛管內(nèi)超聲測(cè)量方法及結(jié)果的影響如何，這些問題還需要我們通過大量實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步研究。

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