完全性縱隔子宮致胎兒生長受限胎位異常1 例報道

王菲菲（重慶市九龍坡區(qū)第五人民醫(yī)院，重慶401329）

女性生殖器官在胚胎期發(fā)育形成過程中，若受到某些內在或外來因素的干擾，可導致發(fā)育異常。先天性子宮發(fā)育異常是生殖器官畸形中較常見的一種，臨床意義也比較大。兩側副中腎管在演化過程中，受到某些因素的影響和干擾，可在演化的不同階段停止發(fā)育而形成各種發(fā)育異常的子宮。縱隔子宮即兩側副中腎管融合不全，可在宮腔中形成中隔[1]。其在各類子宮畸形中最常見，妊娠并發(fā)癥多，包括反復流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎位異常等，近年來已逐步引起大家的重視?，F(xiàn)就本院2012 年9 月收治1 例完全性縱隔子宮致胎兒生長受限、胎位異常病例作一簡要報道。

1 臨床資料

患者，女，23 歲，因“停經(jīng)37+6周，下腹陣痛伴陰道流液6+h”入院?；颊吣┐卧陆?jīng)時間“2012-09-11”，預產(chǎn)期“2013-06-18”。孕19 周左右初感胎動，定期進行孕檢，入院前10 d 超聲檢查發(fā)現(xiàn)為臀位，且提示胎兒較孕周偏小，并曾在門診給予復方氨基酸、輔酶A、維生素C 靜脈滴注對癥治療近1 周。入院前6+h 出現(xiàn)下腹陣痛伴陰道流液，故來院。2012 年初曾行人工流產(chǎn)1 次。入院時查體：體 溫（T）36.5 ℃，脈 搏（P）82 次/分，呼 吸（R）20 次/分，血 壓（BP）136/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心律齊，雙肺呼吸音清晰，腹部膨隆，下腹無壓痛及反跳痛。?？魄闆r：宮高29 cm，腹圍91 cm，胎心124 次/分，律齊，宮口開大3 cm，胎膜已破，羊水0°，先露-2，混合臀先露，宮縮中，胎兒體質量估計2 500 g。輔助檢查：床旁超聲提示，宮內單活胎，晚孕，臀位（雙頂徑90 mm，股骨長70 mm，胎盤成熟度2 級）；羊水偏少（羊水指數(shù)65 mm）；胎兒臍帶繞頸可能。胎心監(jiān)護呈反應性。余輔助檢查無明顯異常。因考慮其為混合臀先露，且已臨產(chǎn)，遂急診硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，術中見子宮稍左旋，行足牽引以骶左橫位手娩出一活男嬰，體質量2 340 g，新生兒Apgar 評分1-5-10 min，分別為10-10-10分，羊水色清，約50 mL，胎盤、胎膜自然剝離，娩出完整，用紗塊清理宮腔時見宮腔完全性縱隔，因胎兒位于左側宮腔內，子宮外觀形態(tài)不規(guī)則，左側較突，并用刮匙搔刮右側宮腔，刮出蛻膜樣組織約5 g，切口予以常規(guī)縫合。手術經(jīng)過順利，術中出血約150 mL。術后產(chǎn)婦恢復良好，7 d 母嬰平安出院。

2 討 論

2.1 縱隔子宮的診斷及并發(fā)癥 有些縱隔子宮患者可無任何自覺癥狀，月經(jīng)、性生活、妊娠、分娩等也均無異常表現(xiàn)，以至終身不被發(fā)現(xiàn)，或于體檢時偶被發(fā)現(xiàn)。但也有一部分患者的生殖系統(tǒng)功能受到不同程度影響，到性成熟時，婚后或孕期、產(chǎn)時，因出現(xiàn)癥狀才被發(fā)現(xiàn)。縱隔子宮外形正常者，可經(jīng)子宮輸卵管碘油造影或宮腔鏡檢查確診[1]。大多數(shù)縱隔子宮有反復性流產(chǎn)、不孕、早產(chǎn)及胎位異常的病史，有的是在行剖宮產(chǎn)手術或行人工流產(chǎn)刮宮術時被發(fā)現(xiàn)。該病例報道患者2012 年初曾行人工流產(chǎn)術，但當時超聲檢查及人工流產(chǎn)術中均未發(fā)現(xiàn)，直至此次妊娠因混合臀先露行剖宮產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)其為縱隔子宮?？v隔子宮即使懷孕，其胎兒生長受限和胎兒宮內死亡的發(fā)生率也較高，因中隔較正常子宮肌層血管少，纖維組織多，妨礙正常著床；另外，覆蓋在隔上的內膜對激素的刺激反應差，隔又可能妨礙正常的胎盤生長，致使早期胎兒死亡，如果能繼續(xù)妊娠下去也可能發(fā)展成胎兒生長受限[2]。孕期準確診斷胎兒生長受限并不容易，往往需要在分娩后才能確診。診斷胎兒生長受限時確定胎齡必須準確[1]。該病例報道中患者在妊娠晚期孕檢時已發(fā)現(xiàn)胎位異常及胎兒生長受限，并在門診給予復方氨基酸、輔酶A、維生素C 靜脈滴注對癥治療近1 周，但新生兒出生時體質量僅2 340 g，不足2 500 g。

2.2 縱隔子宮的處理 傳統(tǒng)矯形術經(jīng)子宮底楔形切除縱隔。經(jīng)腹手術有圍術期疾病，術后盆腔粘連，可引起繼發(fā)不孕，術后妊娠需剖宮產(chǎn)等[3]。對有不孕和反復流產(chǎn)的縱隔子宮患者，可在腹腔鏡監(jiān)視下通過宮腔鏡切除縱隔，或經(jīng)腹手術切除縱隔[1]。子宮縱隔導致不孕發(fā)生率為17%～35%，接受縱隔子宮矯形手術后妊娠率為48%[4]。由于縱隔的影響，宮腔變形，導致晚期妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率增加，如早產(chǎn)率約為11%～28%，矯形術后早產(chǎn)率可降至6%～9%[4]。因縱隔子宮妊娠流產(chǎn)與早產(chǎn)率高，應加強監(jiān)護，嚴格觀察有無宮頸功能不全，如有無痛性宮頸展平或開大，應行宮頸環(huán)扎術。孕期檢查胎盤附著部位，早期發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎位異常時，按孕婦年齡、產(chǎn)次、骨盆及胎兒大小，決定分娩方式，但對于高齡初產(chǎn)婦、不良妊娠史、胎位異常等，可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。開腹后，若發(fā)現(xiàn)宮體有縱行凹陷，可選擇性做子宮下段縱切口，并可將縱隔一并切除，但妊娠子宮出血風險增加，故可酌情選擇剖宮產(chǎn)方式[3]?？v隔子宮患者孕期檢查時若發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限，可給予營養(yǎng)治療，且治療越早，效果越好，早于孕32 周開始療效佳，孕36 周后療效差，治療后監(jiān)測胎兒增長及宮內安危情況并適時終止妊娠[1，5]。

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