胸腔鏡術(shù)后氣胸及廣泛性皮下氣腫1 例的治療和護(hù)理

王寒凝（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胸心外科，重慶400014）

皮下氣腫是指皮下組織有氣體積存，以手按壓可引起氣體在皮下組織內(nèi)移動，出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。多由于肺、氣管、胸膜受損后或肺部手術(shù)切口縫合不良，氣體自病變部逸出，加之咳嗽致胸膜腔壓力明顯增高，氣體無通道排出體外，流竄、積存于皮下，嚴(yán)重者可由胸壁皮下向頸部、腹部及其他部位蔓延。皮下氣腫屬氣胸的并發(fā)癥，多發(fā)生于有肺部疾病者[1]。胸部術(shù)后、高壓性氣胸、胸部創(chuàng)傷等均可并發(fā)皮下氣腫。氣腫不嚴(yán)重、無繼續(xù)擴(kuò)展，大多可自行吸收，一般不需特殊處理。若出現(xiàn)廣泛皮下氣腫進(jìn)而影響到患者生命體征及引起其他不適，應(yīng)做相應(yīng)處理[2]。本院于2013 年11 月7 日收治1 例胸腔鏡輔助下左側(cè)胸腔閉式引流及胸膜活檢術(shù)后出現(xiàn)氣胸及廣泛性皮下氣腫患兒，經(jīng)積極治、精心護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，1 歲3 個月，于2013 年11 月8 日行胸腔鏡輔助下左側(cè)胸腔閉式引流及胸膜活檢術(shù)，術(shù)后入住心外科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（CCU）。術(shù)后第2 天夜間，患兒出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，范圍累及胸壁兩側(cè)、全腹部、腰部及陰囊，24 h 內(nèi)胸腔引流量約5 mL，呈淡血性。患兒神志清楚，皮膚黏膜無發(fā)紺，呼吸稍促，血氧飽和度90%。按壓皮膚有捻發(fā)感及握雪感。立即告知醫(yī)生。術(shù)后第3 天早晨9：00，患兒取平臥位，醫(yī)生予上腹部兩側(cè)穿刺抽氣，氣腫消退不明顯。上午10：00，患兒取斜坡臥位，醫(yī)生取雙側(cè)腋前線、鎖骨中線與橫膈水平交點(diǎn)，共留置4 顆10 mL 針頭于皮下排氣，充分推擠腰腹部及陰囊內(nèi)氣體，氣腫消退明顯。但患兒哭吵后再次加重，給予鎮(zhèn)靜處理。11：00 急診攝床旁胸腹X 射線片，提示左側(cè)氣胸合并左側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸壁及腹部皮下氣腫，雙側(cè)肺炎。腹部可見大小腸充氣。12：00 醫(yī)生取患兒原置管處（左側(cè)第7 肋間）重新放置引流管，發(fā)現(xiàn)原引流管口被組織塊阻塞，重置后接引流瓶，連接低負(fù)壓-4～-2 kPa 持續(xù)吸引，引流通暢，液面波動好，引出淡黃色液體及大量氣體。皮下氣腫仍較重，患兒哭吵后尤甚。16：00，發(fā)現(xiàn)患兒背部也出現(xiàn)皮下氣腫，胸腹圍增加，腹部膨隆，叩診呈鼓音，陰囊腫脹。術(shù)后第4 天早晨5：00，醫(yī)生取患兒左側(cè)第2 肋間置引流管，接水封瓶，持續(xù)低負(fù)壓吸引，壓力維持在-4～-2 kPa，可見大量氣體逸出。血氧飽和度維持在95%以上。拔除4 顆排氣針頭，消毒局部皮膚后以無菌紗布覆蓋。15：00 床旁胸腹X 射線片示左側(cè)氣胸有所吸收，左側(cè)少量胸腔積液，肺炎仍存，雙側(cè)胸壁及腹壁皮下仍有氣腫。19：00 作者按壓腰部皮膚已無捻發(fā)感，陰囊較前腫脹減輕，背部僅左肩胛骨上方可觸及少量皮下氣腫。腹部及胸壁兩側(cè)仍有明顯皮下氣腫。繼續(xù)治療3 d，術(shù)后第6 天，停負(fù)壓吸引，雙側(cè)胸腔引流瓶內(nèi)均無氣泡產(chǎn)生，引流液少，水面波動好。復(fù)查胸腹X 射線片，提示左肺已復(fù)張，左側(cè)氣胸及胸腹部皮下氣腫明顯吸收；胸腹圍及陰囊縮小，全身皮膚未觸及捻發(fā)感。

2 討 論

2.1 病情初步評估 廣泛性皮下氣腫在小兒臨床中較少見，護(hù)理人員對該病的性質(zhì)及處理方案不了解，面對情緒緊張的家長及痛苦的患兒，護(hù)理人員常常表現(xiàn)出無所適從。責(zé)任護(hù)士經(jīng)過查閱文獻(xiàn)，及時監(jiān)測患兒的生命體征、神志、面色及精神狀態(tài)，對病情做好評估，觀察患兒全身皮下氣腫范圍及程度，提供動態(tài)的病情變化信息，及時告知醫(yī)生。

2.2 認(rèn)識皮下氣腫形成的條件，排除危險因素 日常護(hù)理中密切觀察患兒病情變化及進(jìn)展，氣體多來源于受損的肺和胸膜或胸壁切口，逸出的氣體若無法排出體外，則可能積存于疏松的皮下組織，并四處蔓延。氣管插管損傷氣道黏膜，患者劇烈咳嗽引起肺泡破裂[3]，中心靜脈穿刺置管及頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯，胸腹壁切口與戳卡之間接觸不緊密時均可能導(dǎo)致氣胸或皮下氣腫或縱隔氣腫[4]。結(jié)合該病例，患兒經(jīng)胸腔鏡輔助行胸腔閉式引流術(shù)，引流管經(jīng)第7 肋間留置于胸腔內(nèi)，術(shù)后第3 天重新置管時發(fā)現(xiàn)前24 小時內(nèi)引流量僅5 mL，原引流管前端已阻塞，因此，氣體無法通過管道排出，只能通過胸腔鏡微創(chuàng)切口及其他組織破口流竄于皮下，造成皮下氣腫。由于患兒本身肺部有損傷，產(chǎn)生大量氣體，哭吵后尤甚，均無法排出，導(dǎo)致皮下氣腫廣泛蔓延至腰背部、全腹部及陰囊，皮膚張力高，腫脹明顯。護(hù)理重點(diǎn)如下：（1）嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染，保持排氣穿刺點(diǎn)、切口及置管處皮膚清潔干燥，每天以復(fù)合碘消毒，并以無菌紗布覆蓋。消毒前適當(dāng)按摩皮下氣腫處，促進(jìn)氣體排出[5]。（2）妥善固定引流管，保證引流裝置密閉性。觀察有無導(dǎo)管松脫及漏氣現(xiàn)象，如觀察導(dǎo)管與皮膚之間縫線有無脫落、導(dǎo)管與引流瓶連接是否緊密等。若患兒因檢查或活動需帶管離開病床，必須雙鉗夾閉引流管，防止氣胸和逆行感染。如因引流管移位或滑脫，應(yīng)立即告知醫(yī)生，必要時在胸部X 射線片提示下重置或調(diào)整引流管位置。（3）保持引流通暢，經(jīng)常擠壓管道，防止阻塞、扭曲、移位、脫落、受壓等情況發(fā)生。如有血凝塊或組織塊阻塞管口，可采用50 mL 注射器抽吸排除阻塞或用生理鹽水沖洗，以恢復(fù)引流通暢。（4）注意觀察置管處周圍有無皮下氣腫，聽診呼吸音是否對稱、清晰，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時告知醫(yī)生，以免延誤治療。

2.3 密切觀察患兒生命體征，監(jiān)測皮下氣腫及氣胸的吸收情況（1）給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，因氧療不僅可以改善缺氧狀態(tài)，還能加快縱隔及皮下氣體的吸收[6]。觀察患兒呼吸形態(tài)，是否有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)。必要時采集動脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥＃?）觀察患兒2 根胸腔閉式引流管是否通暢，記錄引流物顏色、性狀和量，觀察引流瓶內(nèi)液面是否仍有氣泡逸出。（3）觸摸患處皮膚有無捻發(fā)感或握雪感，評估氣腫范圍及程度有無變化。（4）每班測量患兒胸圍及腹圍并記錄，結(jié)合患兒胸腹部X 射線片結(jié)果、出入量是否平衡評估氣腫吸收程度。（5）陰囊氣腫的護(hù)理，陰囊處給予暴露療法，局部涂抹聚維酮碘，特定電磁波治療儀照射，每天2 次，每次20 min，避免陰囊下垂[7]。

2.4 治療體位 置管后給予患兒斜坡臥位，床頭抬高30°～45°，保持患兒舒適。抬高床頭有利于呼吸，促進(jìn)血液循環(huán)，還可減少肺淤血[8]，且有利于引流。定時翻身，防止壓瘡，改變體位時需注意保護(hù)引流管免受牽拉或折疊。給予患兒加床欄保護(hù)，必要時采用保護(hù)性約束帶，防止墜床。

2.5 疼痛護(hù)理 引流管經(jīng)肋間隙置入胸腔，導(dǎo)管隨呼吸與周圍組織神經(jīng)發(fā)生摩擦，因手術(shù)創(chuàng)傷，加之廣泛嚴(yán)重的皮下氣腫使患處皮膚張力高，導(dǎo)致患兒強(qiáng)烈的不適與疼痛感。嬰幼兒因無法用語言清晰表達(dá)疼痛和疼痛程度，而僅僅表現(xiàn)為煩躁與哭吵，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予足夠重視，積極處理。本例患兒主要采用苯巴比妥鈉及冬非合劑鎮(zhèn)靜處理，結(jié)合口服美林布洛芬解熱鎮(zhèn)痛，使患兒得到充分休息，有利于病情恢復(fù)。

2.6 飲食護(hù)理 給予患兒高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維、低脂肪易消化食物以補(bǔ)充消耗，增強(qiáng)抵抗力。保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，避免用力排便加重皮下氣腫及氣胸再次發(fā)生。

2.7 心理護(hù)理 在滿足患兒生理需求的前提下，給患兒播放音樂、講故事，撫觸患兒并常常對其微笑，能在一定程度上減輕患兒痛苦，建立信任關(guān)系，消除離開父母產(chǎn)生的分離性焦慮。

2.8 出院指導(dǎo) 告知患兒家長，如患兒出現(xiàn)氣促、呼吸困難、胸痛等癥狀時，及時到醫(yī)院就診；囑適當(dāng)戶外活動，注意保暖，避免受涼感冒。術(shù)后1 個月內(nèi)避免使用爆發(fā)力，如屏氣排便、劇烈咳嗽、大笑、大哭等；多喂食蔬菜、水果等，保證均衡營養(yǎng)。

綜上所述，皮下氣腫多由于創(chuàng)傷、手術(shù)等損傷氣管、肺或胸膜，形成破口，導(dǎo)致氣體不斷逸出并蔓延于皮下組織，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肺功能障礙、口唇發(fā)紺、呼吸困難、脈細(xì)而快、血壓下降、休克等。如治療及護(hù)理不當(dāng)可造成患者死亡[9]。因此，臨床護(hù)理工作中應(yīng)引起高度重視，對于留置有中心靜脈置管，心包、縱隔或胸腔閉式引流管等患者，除做好管道護(hù)理外，應(yīng)警惕有無皮下氣腫的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時告知醫(yī)生并積極配合處理，以減輕患者痛苦，避免病情惡化。經(jīng)過醫(yī)生積極救治及護(hù)理人員精心護(hù)理，本例患兒未再次出現(xiàn)引流管阻塞等情況，氣胸及皮下氣腫也逐漸吸收，術(shù)后第6 天胸部X 射線片示左側(cè)氣胸及廣泛性皮下氣腫明顯吸收，左側(cè)僅少量胸腔積液，左肺復(fù)張，引流通暢，48 h 內(nèi)引流量每天小于5 mL，順利拔管?；純喝鲈海〉脻M意治療效果。

[1] 張士瓊.1 例分娩時并發(fā)自發(fā)性氣胸與皮下氣腫病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012，10（7）：663.

[2] 王殿芝，張鷹. 肺癌患者術(shù)后并發(fā)大面積皮下氣腫1 例護(hù)理[J].上海護(hù)理，2013，13（3）：86-87.

[3] 余如平. 腹腔鏡胃底折疊和食道裂孔疝修補(bǔ)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（7）：648-649.

[4] 白鮮玲，單慧明，段志強(qiáng)，等. 腹腔鏡下膈食道裂孔疝修補(bǔ)發(fā)生縱隔氣腫和皮下氣腫及氣胸一例[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44（12）：l534.

[5] 李順芬. 小兒甲型H1N1 流感并肺炎及皮下、縱隔氣腫的護(hù)理體會[J]. 當(dāng)代護(hù)士：專科版：下旬刊，2011（9）：68-69.

[6] 陸雪青，趙建雪，孫玲琴. 一例肺癌術(shù)后大面積皮下氣腫的護(hù)理[J]. 北方藥學(xué)，2012，9（2）：113-114.

[7] 王娜. 胸部創(chuàng)傷致大面積皮下氣腫1 例護(hù)理體會[J]. 臨床合理用藥雜志，2013，6（2）：138.

[8] 俞彩仙，諸海英. 低負(fù)壓吸引治療自發(fā)性氣胸51 例的觀察與護(hù)理[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2011，11（33）：8306-8307.

[9] 張紅梅，成杰，韓杰，等. 大面積廣泛性皮下氣腫的護(hù)理體會[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，11（6）：782.