卵巢黃體血腫與巧克力囊腫的超聲鑒別診斷探討

祝 莉，蘇光明，高海港，董曉明，張鑫雅（解放軍477 醫(yī)院特診科，湖北襄陽441003）

卵巢黃體血腫即卵巢出血性生理囊腫，是卵巢非贅生性囊性腫物，臨床上并不少見，一般不需特殊處理。但其聲像圖特點因內(nèi)部出血量和出血時間不同而表現(xiàn)得復雜多樣。卵巢巧克力囊腫為育齡婦女的多發(fā)病，由于臨床癥狀差異較大，隨病情的發(fā)展，病理上有新舊病灶重疊，超聲表現(xiàn)多種多樣。二者聲像圖比較相似，常導致超聲誤診。本文對169 例卵巢黃體血腫和298 例卵巢巧克力囊腫患者的聲像圖特征進行對比分析，探討二者的鑒別診斷要點，以減少誤診、誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005 年6 月至2013 年8 月在本院門診及住院的169 例卵巢黃體血腫和298 例卵巢巧克力囊腫患者為研究對象，所有患者均在本科檢查并保留完整的隨訪記錄，年齡20～50 歲，平均（33.87±7.62）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用日本阿洛卡a10、5500 型及a5 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5～6.0 MHz，腔內(nèi)探頭頻率3.75～7.5 MHz。

1.2.2 方法 患者排空膀胱后行經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)腹超聲需常規(guī)充盈膀胱，對盆腔進行多切面掃查，主要觀察卵巢異常包塊的位置、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲，有無血流及分布情況，并測量血流阻力指數(shù)（RI）值。擬診為卵巢黃體血腫的患者囑其下次月經(jīng)完后再次復查，依據(jù)檢查情況部分患者隨訪1～3 個月，直到病灶消失。有較大包塊患者行經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢查。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實或跟蹤觀察確診。

2 結(jié) 果

2.1 卵巢黃體血腫 黃體血腫以單側(cè)多見，囊腫直徑2.0～7.0 cm，形態(tài)均規(guī)則，囊壁光滑不厚。本組169 例患者的聲像圖表現(xiàn)：（1）囊內(nèi)光點型28 例，部分壁稍厚，內(nèi)見點狀低回聲，內(nèi)透聲稍差。（2）囊內(nèi)呈網(wǎng)格狀回聲型51 例，帶狀分隔呈較高回聲，較細，呈網(wǎng)狀，分隔上無血流信號；無回聲區(qū)透聲較差。（3）囊實混合型61例，囊腔內(nèi)回聲雜亂，可見形態(tài)不規(guī)則的實性低回聲或等回聲團塊，或?qū)嵭詧F塊沉積于囊腔底部，上方為無回聲區(qū)。（4）類實性型黃體血腫29 例，病灶呈較均勻等回聲或低回聲團塊，因其回聲與周圍卵巢實質(zhì)回聲接近而不易區(qū)分邊界，但仔細觀察尤其經(jīng)陰道檢查還是能分辨出囊壁。上述團塊經(jīng)陰道超聲檢查周邊可見環(huán)繞狀血流41 例， 周邊大部分可見短條狀或少許點狀血流信號，RI為0.39～0.60。

本組169 例擬診為卵巢黃體血腫患者，均按以上超聲聲像圖特征進行鑒別診斷，經(jīng)隨訪觀察后明確診斷，僅11 例誤診，隨訪后包塊未吸收，行手術(shù)切除，病理確診為卵巢巧克力囊腫9 例，卵巢單純性囊腫蒂扭轉(zhuǎn)出血2 例；診斷準確率達93.49%（158/169）。

2.2 卵巢巧克力囊腫 卵巢巧克力囊腫患者中，50%為單側(cè)，囊腫直徑為2.5～11.0 cm。（1）囊內(nèi)均勻點狀回聲或囊內(nèi)有少許點狀回聲型84 例，形態(tài)一般較規(guī)則，囊內(nèi)均勻點狀回聲，壁不厚，內(nèi)壁尚光滑，囊內(nèi)充滿較密集的細小點狀低回聲；囊內(nèi)有少許點狀低回聲型，壁較厚，稍毛糙。（2）多囊型42 例，壁較厚，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)有粗細不等的較高回聲帶狀間隔及密集點狀低回聲。（3）囊實混合型133 例，囊壁厚，毛糙，形態(tài)欠規(guī)則，囊內(nèi)底部有密集點狀低回聲沉積；或內(nèi)壁出現(xiàn)貼壁片狀低回聲或等回聲，或囊內(nèi)呈無回聲與低回聲相間的雜亂回聲。（4）類實性型39 例，囊壁明顯增厚，形態(tài)不規(guī)則，囊內(nèi)呈不均質(zhì)低回聲，似實性回聲。

本組298 例擬診為卵巢巧克力囊腫患者均按以上超聲聲像圖特征進行鑒別診斷，僅23 例誤診，手術(shù)病理確診為卵巢黃體血腫10 例，卵巢黏液性囊腺瘤3 例，卵巢皮樣囊腫8 例，附件區(qū)膿腫2例；診斷準確率達92.28%（275/298）。

3 討 論

卵巢黃體血腫與巧克力囊腫的聲像圖均呈多樣性，按包塊內(nèi)無回聲、低回聲、等回聲及較高回聲比例不同分為4 種類型，即囊性、囊內(nèi)多分隔型，囊實混合型和類實性型。卵巢黃體血腫為功能性，一般對其采取保守治療，或無需處理就可吸收、退化[1]。卵巢巧克力囊腫雖為良性疾病，卻具有浸潤和復發(fā)等惡性行為，故早期診斷、及時治療十分重要。因二者處理方式截然不同，因此，二者的鑒別診斷有極其重要的臨床意義。

卵巢黃體血腫屬于卵巢非贅生性囊性腫物。排卵后卵泡膜層破裂，引起出血。血液潴留在卵泡或黃體腔內(nèi)形成血腫。正常黃體直徑為1.5 cm 左右，以后轉(zhuǎn)變?yōu)檠w，并在下一周期的卵泡期自然消退。若黃體內(nèi)出血量多，則形成卵巢黃體血腫。由于卵巢黃體血腫經(jīng)歷急性出血，血凝塊形成、溶解、吸收的過程，且上述3 個階段往往交錯存在，造成黃體囊腫出血的聲像圖復雜多樣[2]。

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床婦科常見病之一，近年來，發(fā)病率呈上升趨勢。而卵巢巧克力囊腫又是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的發(fā)生部位，約50%累及雙側(cè)。卵巢巧克力囊腫隨病情的發(fā)展病理上有新舊病灶重疊，以及血液的機化和纖維素沉積的程度不一，超聲圖像表現(xiàn)多樣。

卵巢黃體血腫和巧克力囊腫囊腔內(nèi)均為積血，聲像圖均表現(xiàn)為多樣性，且二者超聲影像上有一定相似性，容易誤診。二者均可表現(xiàn)為：（1）囊內(nèi)充滿均勻較密集點狀回聲或囊內(nèi)少許點狀回聲；（2）囊內(nèi)均可有帶狀分隔；（3）囊內(nèi)均可有貼壁片狀低回聲和等回聲。但也有一定差別，表現(xiàn)如下：（1）卵巢黃體血腫多為單側(cè)發(fā)病，形態(tài)規(guī)則，邊界清，壁較光滑、不厚，大部分周邊可見點狀或短條狀血流信號，RI 0.39～0.60；巧克力囊腫50%為雙側(cè)，形態(tài)部分欠規(guī)則，囊壁欠光滑、較厚，周邊未見血流信號。（2）卵巢黃體血腫與子宮或周圍組織少有粘連；巧克力囊腫與子宮或周圍組織大多有粘連。（3）臨床上卵巢黃體血腫患者大多數(shù)有不同程度的下腹疼痛，但在月經(jīng)中、晚期發(fā)生，少數(shù)無癥狀。巧克力囊腫大多有進行性加重的痛經(jīng)史，呈周期性，少數(shù)無癥狀。（4）卵巢黃體血腫可吸收，Baltarowich 等[3]通過對33 例卵巢黃體血腫的隨訪發(fā)現(xiàn)，從第1 次超聲檢查到病灶完全消失所需時間為1.5～12.0 周，平均5.5 周。這與本次研究所觀察169 例卵巢黃體血腫的吸收時間大致相符。巧克力囊腫月經(jīng)期囊腫增大，隨訪病灶持續(xù)存在。由此提示檢查者，對于一時難以鑒別且又無急腹癥指征者，短期內(nèi)超聲隨訪、觀察是確診卵巢黃體血腫、鑒別巧克力囊腫及其他卵巢病變的有效方法。

在檢查過程中應仔細對比二者的形態(tài)、囊壁厚度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流情況，可以在很大程度上避免誤診。但本研究結(jié)果顯示，仍有部分患者發(fā)生誤診，如將巧克力囊腫誤診為卵巢黃體血腫，由于該患者超聲聲像圖顯示，囊內(nèi)云霧狀的點狀回聲，且自訴有痛經(jīng)史，造成很難避免的誤診[4-6]；或?qū)⒙殉拆ひ盒阅蚁倭稣`診為卵巢巧克力囊腫，由于多囊型巧克力囊腫與黏液性囊腺瘤有共同聲像圖特征，如壁厚，囊內(nèi)有光帶分隔，并有密集的或散在的光點回聲，彩色多普勒血流成像示囊內(nèi)無明顯的血流信號，故較難鑒別，但黏液性囊腺瘤多表現(xiàn)為分界清晰，與周圍組織無粘連[7-10]。這些情況下，單純超聲診斷就顯得有些勢單力薄，如能結(jié)合臨床資料，如病史、體征、腫瘤標志物檢測結(jié)果，做好與婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的溝通和合作，可進一步提高超聲診斷準確率。

綜上所述，超聲檢查時關注卵巢囊腫的形態(tài)、囊壁厚度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流情況，同時結(jié)合詳細臨床資料，并動態(tài)隨訪觀察聲像圖變化，與婦產(chǎn)科醫(yī)生共同協(xié)作，可提高對卵巢黃體血腫和巧克力囊腫的鑒別診斷能力，減少誤診，降低患者的醫(yī)療費用，減輕患者心理負擔，并避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

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