腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠診療中的臨床價(jià)值觀(guān)察

朱 莉（鎮(zhèn)江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇鎮(zhèn)江212003）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥，發(fā)病率為2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。近年來(lái)，由于對(duì)異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率明顯提高，同時(shí)保留了生育能力[1]。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科臨床后，使異位妊娠得到早期診治，由于其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中疼痛較輕及術(shù)后無(wú)明顯瘢痕等優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于臨床[2]。本院自開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，在異位妊娠診療上取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年6 月至2013 年10 月本院收治的79 例異位妊娠采用腹腔鏡手術(shù)治療患者，年齡15～43 歲；初產(chǎn)婦32 例，經(jīng)產(chǎn)婦47 例；既往有流產(chǎn)史51 例，首次妊娠即為異位妊娠16 例，停經(jīng)時(shí)間31～78 d，陰道流血63 例，腹痛33 例。

1.2 方法 所有患者均采取腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型（ABO 血型、Rh 血型及血型不規(guī)則抗體）、凝血功能、乙型肝炎（乙肝）病毒標(biāo)志物及輸血前四項(xiàng)感染性指標(biāo)、心電圖、術(shù)前血絨毛膜促性腺激素（HCG）水平等。手術(shù)途徑：腹腔鏡；麻醉：氣管插管麻醉；體位：頭低盆高位；切口：臍輪上緣10 mm（第一穿刺孔）、左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)10 mm、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm（依術(shù)者習(xí)慣亦可選擇左下腹髂前上棘內(nèi)上兩橫指5 mm 及兩孔連線(xiàn)中外10 mm）共3 個(gè)穿刺孔；手術(shù)步驟：氣腹針穿刺進(jìn)腹后充入二氧化碳（CO2）氣體形成人工氣腹，設(shè)置氣腹壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），分別置入Trocar，鏡下探查腹盆腔情況，注意探查子宮、卵巢及輸卵管，若有活動(dòng)性出血予迅速止血。明確異位妊娠部位及類(lèi)型后采取相應(yīng)手術(shù)方式。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)不同妊娠部位采取適宜的手術(shù)方式。卵巢妊娠者行卵巢部分切除術(shù)，術(shù)中盡量避免損傷正常卵巢組織；宮角妊娠則行輸卵管切除聯(lián)合部分宮角楔形切除術(shù)；輸卵管妊娠則根據(jù)其妊娠部位、是否破裂、破裂程度以及對(duì)側(cè)輸卵管有無(wú)病變、是否希望保留生育功能等采取適宜的手術(shù)方法。（1）輸卵管切除術(shù)：適用于無(wú)生育要求，對(duì)側(cè)輸卵管完整，患側(cè)輸卵管破裂嚴(yán)重?zé)o法保留的患者，術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠及異位妊娠機(jī)會(huì)均下降。術(shù)中沿輸卵管系膜自傘端依次電凝、剪斷直至輸卵管峽部，切除整個(gè)輸卵管后完整取出。（2）輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)：此法適用于輸卵管未破裂或破裂較輕，希望保留生育功能，或?qū)?cè)輸卵管已切除或有明確病變者，術(shù)后需監(jiān)測(cè)血HCG 水平，有持續(xù)性異位妊娠可能。術(shù)中取輸卵管系膜對(duì)側(cè)，妊娠部位最膨隆處，盡量避開(kāi)血管處切開(kāi)輸卵管管壁，深達(dá)管腔。勺鉗輕取輸卵管管腔內(nèi)容物，沖洗止血，注意避免損傷輸卵管黏膜。（3）輸卵管妊娠物擠壓術(shù)：適用于傘端妊娠流產(chǎn)者，但需防止輸卵管內(nèi)擠壓物遺留于盆腹腔內(nèi)，且擠壓術(shù)可能造成妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞殘留，術(shù)中兩鉗自妊娠病灶近端起向傘端方向交替鉗夾擠壓輸卵管管腔，注意傘端排出物取出送檢，切忌遺漏。無(wú)論采取何種手術(shù)方式，術(shù)后均需跟蹤監(jiān)測(cè)血HCG 水平，尤其是輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)。如血HCG 值下降不顯著，應(yīng)考慮加用甲氨蝶呤（MTX）治療[3]。

1.4 療效判定 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)縮短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛減輕，下床活動(dòng)早，住院時(shí)間明顯縮短。通過(guò)對(duì)12 例異位妊娠患者行腹腔鏡保守手術(shù)治療后血HCG水平的監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d HCG 下降至術(shù)前0.8%～10.0%，判斷為腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠安全，療效確切。

2 結(jié) 果

79 例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，1 例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者行患側(cè)輸卵管切除聯(lián)合宮角楔形切除、盆腔粘連松解術(shù)；1 例合并雙側(cè)卵巢畸胎瘤患者行患側(cè)輸卵管切除聯(lián)合雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)；2 例合并單側(cè)卵巢囊腫患者行患側(cè)輸卵管切除聯(lián)合卵巢囊腫剝除術(shù)；1 例卵巢妊娠合并同側(cè)卵巢囊腫患者行卵巢囊腫剝除聯(lián)合盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴黃體囊腫；1 例輸卵管妊娠流產(chǎn)繼發(fā)腹腔妊娠患者行腹腔鏡探查聯(lián)合腸壁病灶剝除術(shù)，術(shù)后病理檢查見(jiàn)絨毛。輸卵管妊娠78 例患者中，12 例患者行保守手術(shù)，66 例患者行根治手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的手術(shù)時(shí)間25～90 min，腹腔內(nèi)出血50～800 mL，術(shù)后留置導(dǎo)尿6 h，拔除尿管后小便自解通暢，術(shù)后6～24 h 肛門(mén)排氣，24 h 離床活動(dòng)，抗生素使用時(shí)間24～48 h，術(shù)后2 d 體溫正常，住院時(shí)間5～6 d，腹壁穿刺孔全部一期愈合，無(wú)出血、血腫形成，術(shù)后疼痛輕，無(wú)腸粘連、腸脹氣等術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快且安全等優(yōu)點(diǎn)[4]。其在異位妊娠診療過(guò)程中發(fā)揮了巨大作用，使異位妊娠在早期得到診斷，確診后隨即進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療。根據(jù)患者的生育要求、異位妊娠病灶部位、類(lèi)型等選擇合適的手術(shù)方式。腹腔鏡下視野開(kāi)闊，手術(shù)操作精細(xì)，且減少了紗布等手術(shù)材料、器械對(duì)盆腹腔臟器的干擾。同時(shí)，術(shù)中可分離盆腔粘連，易發(fā)現(xiàn)盆腔的其他并發(fā)癥，如卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管積水、小的子宮內(nèi)膜異位病灶等，可于術(shù)中同時(shí)處理，是異位妊娠首選的手術(shù)方法[5]。

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%以上[6]。傳統(tǒng)的根治手術(shù)即輸卵管切除術(shù)，術(shù)后通過(guò)隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)血促卵泡生成素、雌二醇水平，發(fā)現(xiàn)對(duì)卵巢功能有一定影響。近年來(lái)，異位妊娠中相當(dāng)一部分患者年輕、未生育，故傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)不能滿(mǎn)足患者的需求，異位妊娠的保守手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，不僅保護(hù)了卵巢功能，滿(mǎn)足了患者生育的要求，增加了妊娠的概率，同時(shí)也增加了絨毛組織殘留的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。本院對(duì)輸卵管妊娠患者行開(kāi)窗取胚術(shù)的同時(shí)予MTX 50 mg 注射于患側(cè)輸卵管系膜內(nèi)，術(shù)后跟蹤隨訪(fǎng)無(wú)一例持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，且無(wú)明確藥物不良反應(yīng)發(fā)生，相關(guān)血生化指標(biāo)完全正常，術(shù)后3 d 血HCG 下降達(dá)90%以上。

腹腔鏡下輸卵管妊娠行保守手術(shù)后能否宮內(nèi)妊娠是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉、術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)可一定程度上減輕粘連發(fā)生率，為日后受孕創(chuàng)造有利條件。總之，腹腔鏡手術(shù)能及早發(fā)現(xiàn)并治療異位妊娠，有效降低異位妊娠破裂的風(fēng)險(xiǎn)，且能滿(mǎn)足患者的生育要求，手術(shù)安全，療效確切，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 8 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

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