探條適度擴(kuò)張治療放射性食管良性狹窄36 例

金愛龍（寶應(yīng)縣第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇寶應(yīng)225800）

20 世紀(jì)末以前，在近半個(gè)多世紀(jì)的時(shí)間內(nèi)，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)食管狹窄均依賴于外科手術(shù)治療，實(shí)際上并非所有患者均能耐受手術(shù)或適合于手術(shù)治療，盡管在100 多年的外科成就中，不乏多種手術(shù)方式和手術(shù)技能嫻熟的外科醫(yī)生，但最后還是選擇“胃造瘺”等傳統(tǒng)的治療方式，其無法滿足食管狹窄患者的生理和心理需求，患者缺失的是生活質(zhì)量， 得到的卻是生活的麻煩和負(fù)擔(dān)。 近10 年來，隨著消化內(nèi)鏡診斷與治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得更多的胃腸道疾病的診斷與治療操作更為簡便，許多食管良性或惡性狹窄性疾病可以在內(nèi)鏡下進(jìn)行有效治療，探條擴(kuò)張技術(shù)也隨之出現(xiàn)。以往的文獻(xiàn)多報(bào)道采取探條擴(kuò)張常達(dá)15 mm 或以上，出現(xiàn)食管穿孔、大出血和心血管意外較多。本研究對(duì)2005 年12 月至2012 年12 月本院收治的36 例食管癌放療后并發(fā)食管良性狹窄患者采取探條適度擴(kuò)張治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例患者中男23 例，女13 例，男女比例約為1.77∶1；年齡52～71 歲，平均58.5 歲。全部患者均系食管癌放療后2～12 個(gè)月，個(gè)別患者為放療后3 年。主要癥狀為進(jìn)食困難，進(jìn)硬食更明顯，50%患者為食物阻塞不能進(jìn)食、進(jìn)飲而就診。對(duì)食物阻塞不能進(jìn)食、進(jìn)飲者先取出阻塞的食物以解除梗阻。全部患者均于擴(kuò)張前行上消化道鋇餐和胃鏡檢查排除癌癥復(fù)發(fā)等，確診為放射性食管良性狹窄。

1.2 術(shù)前評(píng)價(jià) 吞咽困難按Stooler 分級(jí)[1]：36 例患者中1 級(jí)8 例，2 級(jí)22 例，3 級(jí)6 例。食管狹窄分度[1]：36 例患者中Ⅰ度1 例，管腔直徑9 mm；Ⅱ度30 例，管腔直徑6～＜9 mm；Ⅲ度5 例，管腔直徑4～＜6 mm。狹窄長度測(cè)定依據(jù)為上消化道鋇餐測(cè)量，為10～70 mm。

1.3 治療方法

1.3.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前口服利多卡因膠漿10 mL，心肺功能不全、不能配合等為擴(kuò)張術(shù)禁忌。

1.3.2 器械 胃鏡、Savary-Gilliard 探條擴(kuò)張器、0.035 英寸導(dǎo)絲等。

1.3.3 治療方法 常規(guī)進(jìn)鏡至狹窄口上方，循腔置入導(dǎo)絲，根據(jù)狹窄口大小選擇起始探條大小，Ⅲ度狹窄從5 mm 開始，Ⅱ度狹窄從7 mm 開始，Ⅰ度狹窄從9 mm 開始。每根探條要通過狹窄處10 cm 以上，放置時(shí)間3～5 min，分別以5、7、9、11 mm 逐級(jí)進(jìn)行擴(kuò)張。最后1 根探條也根據(jù)狹窄口大小選擇，Ⅲ度狹窄選9 mm 結(jié)束，Ⅱ度狹窄選9 mm 或11 mm 結(jié)束，Ⅰ度狹窄選11 mm 結(jié)束。復(fù)診擴(kuò)張治療一般根據(jù)患者情況進(jìn)行，更多的是根據(jù)患者自身進(jìn)食情況要求。

1.3.4 術(shù)后處理 留院觀察0.5 h。禁食2～4 h 后開始進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食1～2 d，2 d 后可正常進(jìn)食；口服慶大霉素針劑8 萬U 加鋁碳酸鎂膠漿10 mL，每天3 次，共2～3 d。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中觀察 多數(shù)患者術(shù)中極少量出血，無大出血。多數(shù)輕微疼痛，無中、重度疼痛，無穿孔、感染、反流性食管炎及心血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后效果 一般術(shù)后第3 天均能正常進(jìn)食，需要再次復(fù)診擴(kuò)張者短則半月，長則1 年。36 例患者中最多擴(kuò)張15 次，最少擴(kuò)張2 次，一般3～5 次，全部患者均治愈。

3 討 論

食管狹窄一般是指食管良性疾?。ú缓[瘤）或并發(fā)癥引起的食管腔狹窄。食管良性狹窄有先天性和后天性原因，前者極為罕見，多為一段食管局限性增厚狹窄，或是食管黏膜有環(huán)狀、瓣?duì)罡裟?；后者以瘢痕性狹窄最為多見，一般為各種損傷性因素所至，常見原因是吞咽腐蝕劑（強(qiáng)堿或強(qiáng)酸）引起化學(xué)性腐蝕傷、食管異物（義齒、銳骨）、醫(yī)源性（器械檢查或治療、放射線照射治療）損傷愈后形成瘢痕性狹窄。本文采用適度擴(kuò)張治療食管癌放療后引起食管良性狹窄取得較好效果。食管癌占胃腸道惡性腫瘤的7%[2]，其中90%以上是鱗狀上皮細(xì)胞癌，對(duì)放療非常敏感，放療是其主要治療方法之一，尤其是不能手術(shù)切除的上段食管癌。放療在對(duì)食管癌發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也帶來一定的不良反應(yīng)。食管受量大于30 Gy 時(shí)，幾乎100%并發(fā)食管炎[3]。食管癌放療后引起腫瘤組織壞死、脫落及新生肉芽組織生成，潰瘍愈合形成瘢痕、僵硬、縮小以及放射線損害正常食管黏膜下層而形成瘢痕等均可導(dǎo)致食管狹窄[4-5]，非癌癥部位的食管也會(huì)因放射線照射損傷血管造成缺血性改變，形成纖維化。細(xì)胞增生和小血管進(jìn)一步損害到肌層而產(chǎn)生纖維化，特別在肌間神經(jīng)叢周圍最明顯，導(dǎo)致食管狹窄。病理檢查可見黏膜下層和肌層纖維化。在食管良性狹窄的形成機(jī)制中炎性細(xì)胞浸潤與纖維化進(jìn)展存在密切關(guān)系，大量細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)可能是激發(fā)組織內(nèi)成纖維細(xì)胞增殖、活化及分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)的始動(dòng)因素，從而最終導(dǎo)致纖維化及狹窄的形成。

食管癌放療后食管良性狹窄的診斷可依據(jù)病史、上消化道鋇透、胃鏡檢查等，診斷并不難。食管癌放療后良性狹窄發(fā)生率為10.73%，多發(fā)生于放療后5～8 個(gè)月[6]。治療方面主要為擴(kuò)張術(shù)和支架植入[7]，后者一般用于惡性狹窄，前者更適合于良性狹窄，又分探條擴(kuò)張和氣囊擴(kuò)張。其他還有內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù)、內(nèi)鏡下藥物注射術(shù)、內(nèi)鏡下細(xì)胞移植等[8]。本研究選擇探條擴(kuò)張術(shù)，其比氣囊擴(kuò)張更價(jià)廉，更適合于基層醫(yī)院開展。

擴(kuò)張術(shù)治療食管狹窄通常擴(kuò)至12.8～15.0 mm 以上，常見并發(fā)癥為穿孔、出血、感染、反流性食管炎等。由于本研究采取小直徑探條適度擴(kuò)張，最大直徑為11 mm，不存在嚴(yán)重撕裂情況，并嚴(yán)格規(guī)范操作，所以，無穿孔、感染、反流性食管炎及心血管意外等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者術(shù)中只見少量出血，無需處理。

適度探條擴(kuò)張術(shù)既安全又能達(dá)到治療的目的，本組36 例患者均達(dá)到正常進(jìn)食的臨床治愈，治療中的體會(huì)與聶道鴻[9]大致相同：（1）術(shù)前注意導(dǎo)絲和探條的消毒。本組選擇2%戊二醇浸泡10～15 min。（2）一定要逐級(jí)更換探條，絕對(duì)避免跳躍式增加擴(kuò)張器直徑。（3）動(dòng)作要輕柔，不能粗暴，不能用力過大。（4）探條留置食管中應(yīng)不少于3～5 min，尤其最后1 根探條。（5）患者術(shù)后留院觀察0.5 h 后檢查頸部、前胸有無皮下氣腫，必要時(shí)進(jìn)行胸、腹透視檢查。本組患者均未發(fā)現(xiàn)頸部、前胸皮下氣腫，故均未進(jìn)行胸、腹透視檢查。（6）術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥、黏膜保護(hù)劑2～3 d。（7）患者術(shù)后常規(guī)禁食2～4 h 后，無特殊不適可進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸進(jìn)軟食，一般術(shù)后第3 天可正常進(jìn)食，但禁止吃過硬、過熱、過冷食物及麻辣、煙酒等。

綜上所述，探條適度擴(kuò)張治療放射性食管良性狹窄既安全又能達(dá)到治療的目的。探條可重復(fù)應(yīng)用，故價(jià)格低廉、技術(shù)難度小，特別適合在基層醫(yī)院開展。

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