橋本甲狀腺炎中西醫(yī)治療臨床研究現(xiàn)狀

包益潔,殷佩浩

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

橋本甲狀腺炎中西醫(yī)治療臨床研究現(xiàn)狀

包益潔,殷佩浩

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

橋本甲狀腺炎；中西醫(yī)結(jié)合治療

橋本甲狀腺炎(HT)是臨床常見的一種甲狀腺疾病，以甲狀腺腫大及甲狀腺自身抗體增高為特征。常用的治療方法包括：甲狀腺激素替代療法、免疫療法、手術(shù)治療、中醫(yī)中藥治療及多種方法聯(lián)合治療。目前治療方法眾多卻沒有一種方法可以完全治愈HT。近年來以提高HT患者的生存質(zhì)量為目的臨床研究眾多，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)藥治病的靈魂，中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床研究也是在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上輔以其他藥物進(jìn)行治療。

1.1 補(bǔ)益御邪 HT又稱自身免疫性甲狀腺疾病，因自身免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)增多，與甲狀腺抗原形成抗原-抗體復(fù)合物，激活K淋巴細(xì)胞，破壞復(fù)合物包裹的甲狀腺細(xì)胞導(dǎo)致甲狀腺組織淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化、間質(zhì)萎縮及腺泡細(xì)胞的嗜酸性變而發(fā)病。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，補(bǔ)益類中藥可以調(diào)節(jié)人體免疫力，糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂；中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)、邪不可干”，人體的一切疾病都是由于病邪的存在，正邪相爭、正不抗邪而發(fā)病，補(bǔ)益類方劑可以提高人體正氣以助于抗邪外出。張潔[1]以補(bǔ)元膠囊(由黃芪30 g、黨參10 g、山藥15 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸15 g、杜仲15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、炙甘草6 g，水煎濃縮，每粒含生藥0.5 g)加優(yōu)甲樂片(每天25～150 μg)治療組患者70例為治療組，只給優(yōu)甲樂68例為對照組，治療2個月，觀察各項指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率94.3%，對照組總有效率80.9%，2組比較有顯著性差異；治療組在改善患者中醫(yī)癥狀體征積分、甲狀腺激素水平、甲狀腺抗體方面優(yōu)于對照組。李昀昊等[2]用中藥復(fù)方(黃芪30 g，制半夏、麥冬各9 g，白術(shù)12 g，夏枯草15 g，香附、黃柏、黃芩各6 g等)聯(lián)合優(yōu)甲樂治療者為治療組，優(yōu)甲樂單獨治療者為對照組，治療3個月發(fā)現(xiàn)2組治療總有效率比較有顯著性差異。姬曉誠等[3]用山慈菇扶正方(由山慈菇6 g，穿山甲珠6 g，陳皮6 g，半夏10 g，香附10 g，海藻10 g，昆布10 g，浙貝母10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，黨參10 g，黃芪10 g，防己10 g制成中藥顆粒)配合甲狀腺片10 mg(漸增至30～60 mg)治療，總有效率為92.59%。周桂榮等[4]單純用補(bǔ)中益氣湯加味治療本病患者60例，總有效率為93%。黃慶儀等[5]設(shè)西藥同時加服五加雙參片為治療組，治療組有136例患者，治療2個月后，治療組與單純服用西藥組比自身甲狀腺抗體明顯減少，有顯著性差異，并且未見不良反應(yīng)，而單純西藥組出現(xiàn)2例白細(xì)胞減少病例?？梢娧a(bǔ)益類方劑聯(lián)合西藥治療與單純西藥組治療相比有顯著的優(yōu)勢。

1.2 軟堅消癭 HT主要癥狀是甲狀腺腫大，中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺腫大為“癭病”，古代大多醫(yī)家癭病由氣滯痰凝血瘀結(jié)于頸前而發(fā)病，如《外科正宗.癭瘤論》指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟癖血、濁氣、痰滯而成”。根據(jù)氣滯痰凝血瘀之病機(jī)，為消除甲狀腺腫大，采用活血化瘀、軟堅散結(jié)消癭的方法。孟達(dá)理等[6]以消癭方(炙麻黃10 g，制附片10 g，肉桂5 g，桃仁10 g，川芎10 g，山慈菇10 g，仙靈脾10 g，防己10 g，每天1劑，煎服，早晚各100 mL)加用左旋甲狀腺素片(50 μg，每天1次)為治療組，對照組僅用左旋甲狀腺素片，與對照組相比較，治療后TGAb明顯降低，TMAb明顯降低。與對照組相比較治療后CD4+/CD8+有極顯著性差異(P<0.01)，治療組治療前后相比較，CD4+/CD8+有顯著性差異。張媛等[7]用屏風(fēng)消癭湯(生黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)12 g，柴胡12 g，云苓12 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，夏枯草15 g，浙貝15 g，蛇舌草21 g，炒莪術(shù)9 g，仙靈脾15 g，巴戟天15 g，炙甘草6 g，每天1劑，飯后服)聯(lián)合優(yōu)甲樂治療者為治療組，單服優(yōu)甲樂治療者為對照組，4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程，發(fā)現(xiàn)2組治療后血清甲狀腺素水平比較無顯著性差異，甲狀腺素抗體水平比較差異顯著，通過臨床癥狀總積分比較顯示聯(lián)合用藥組改善患者生存質(zhì)量效果更好。陳曉雯等[8]用芪夏消癭合劑(方藥組成: 黃芪、夏枯草、炒白芍、玄參、桔梗、生甘草等)聯(lián)合左甲狀腺素鈉及其他對西藥對癥治療，西藥為對照組，28 d為1個療程，治療2個療程，結(jié)果顯示治療組總有效率顯著高于對照組，在改善激素水平、降低甲狀腺抗體方面效果都優(yōu)于對照組，且無不良反應(yīng)，沒有出現(xiàn)甲減；中西醫(yī)合用藥物還升高了外周血CD3+、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)，降低了CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)。方邦江等[9]用優(yōu)甲樂及其他西藥為對照組，西藥聯(lián)合軟堅消癭湯(由柴胡9 g、郁金9 g、香附9 g、青皮9 g、栝蔞皮15 g 、山慈菇12 g 、土貝母9 g、三棱9 g、白芥子9 g、自然銅15 g、蜣螂蟲6 g組成))為治療組，結(jié)果研究顯示：軟堅消癭湯治療組總有效率高于西藥治療組，且對甲狀腺功能及血清抗甲狀腺自身抗體滴度的調(diào)節(jié)作用亦優(yōu)于西藥治療組，但2組之間甲狀腺素水平比較無顯著性差異。張維麗等[10]以優(yōu)甲樂為對照組，優(yōu)甲樂聯(lián)合通心絡(luò)膠囊(河北以嶺制藥廠生產(chǎn)，含有人參、全蝎、水蛭、蜈蚣、土鱉蟲、蟬蛻、冰片、赤芍)為治療組，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫的縮小療效優(yōu)于對照組。可見中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯降低患者甲狀腺抗體水平，有效治療甲狀腺腫。

1.3 疏肝理氣 HT的病機(jī)源于氣滯痰凝血瘀。其中肝氣郁結(jié)是HT的原始誘因，如《醫(yī)學(xué)入門·癭瘤》：“癭……原因憂恚所生，故又曰因氣，今之所謂影囊是也……總皆氣血凝結(jié)成。惟憂恚耗傷心肺，故癭多著頸項”。另外，本病好發(fā)于女性，女子以肝為先天，女子常因肝氣郁結(jié)、不能調(diào)暢所藏之血而發(fā)病。疏肝理氣之法重在條暢氣機(jī)，使肝氣舒，氣血活，癭腫消。陶四青等[11]以優(yōu)甲樂(初始劑量12.5～25 μg，逐漸增至75 μg/d，晨起空腹服)為對照組，在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用柴胡疏肝散(柴胡、當(dāng)歸各10 g，香附、茯苓、黃藥子各12 g，川芎、玄參、陳皮各9 g，黃芪30 g，夏枯草、浙貝各15 g，甘草5 g。每天1劑，早晚分服)加減，治療3個月。對有甲亢的患者，視情況給予甲基硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶。發(fā)現(xiàn)治療組總有效率93.8%，對照組總有效率72.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組降低甲狀腺抗體水平也有優(yōu)勢。傅能等[12]以優(yōu)甲樂為對照組，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用柴胡疏肝散(黃芩10 g、牡丹皮10 g、柴胡10 g、白芍20 g、枳殼10 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、浙貝母10 g、三棱6 g、桃仁6 g、甘草6 g)加味為治療組，治療橋本甲狀腺炎伴甲減患者30例，治療組有效率及抗體降低水平都優(yōu)于對照組。吳曉青等[13]以雷公藤片10 mg為對照組，治療組在對照組基礎(chǔ)上加疏肝散結(jié)中藥(柴胡24 g、香附12 g、夏枯草15 g、浙貝10 g、白芍10 g、甘草6 g，早晚餐后2 h服用)，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為95.2%，而對照組71.4%?？梢娛韪卫須饴?lián)合西藥可以提高治療總有效率。

2 免疫調(diào)節(jié)

HT是一種器官特異性的自身免疫性疾病，甲狀腺組織的淋巴細(xì)胞浸潤和循環(huán)中的甲狀腺自身抗體增高是其特征。通過甲狀腺自身抗體對細(xì)胞的溶解、致敏淋巴細(xì)胞對靶細(xì)胞的直接殺傷、抗體依賴的淋巴細(xì)胞毒損傷甲狀腺而發(fā)病。降低甲狀腺自身抗體水平是治療HT的重要指標(biāo)，許多中藥具有調(diào)節(jié)免疫的作用，包括免疫抑制與增強(qiáng)免疫兩方面。

羅敏等[14]以常規(guī)治療藥物為對照組，對照組加服百令膠囊(發(fā)酵蟲草菌粉膠囊，每天3次，每次5粒)為治療組，6個月后發(fā)現(xiàn)，百令膠囊在對HT治療中的主要作用是降低TPOAb的抗體滴度。王彩玲等[15]對甲狀腺功能亢進(jìn)者給予他巴唑或者丙基硫氧嘧啶，甲狀腺功能低下者給予甲狀腺片作為對照組；治療組設(shè)2個，分別為火把根片花根片組(每次2片，每天3次)及潑尼松組，研究顯示，火把花根片組及潑尼松組治療后TGAb、TPOAb 兩項指標(biāo)較治療前顯著降低，與對照組比較亦有顯著性差異。李茂等[16]以左旋甲狀腺素片(起始25 μg/d)為對照組，聯(lián)合應(yīng)用雷公藤多甙(10 mg，3次/d)為治療組，治療8周，雷公藤多甙組與對照組比較甲狀腺腫大減小明顯，甲狀腺抗體降低也有顯著性優(yōu)勢。 可見免疫調(diào)節(jié)中藥對甲狀腺自身抗體的降低及其減毒效果明顯。

3 其他治療

3.1 艾藥合用 HT患者初起時甲狀腺功能正常，少數(shù)患者早期伴有一過性甲亢，后期大多表現(xiàn)為甲狀腺功能減退。中醫(yī)認(rèn)為艾灸具有溫陽通經(jīng)、活血散結(jié)的功效；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為艾灸可以調(diào)節(jié)人體免疫，可以改善甲狀腺功能減退所表現(xiàn)的怕冷、能量代謝降低。夏勇等[17]優(yōu)甲樂25 μg為對照組，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用隔附子餅灸，取穴：①膻中、中脘、關(guān)元；②大椎、腎俞、命門。2組穴位交替，輪流施灸。每次每穴3壯，每壯含純艾絨2 g。隔天治療1次。1個月為1個療程，治療組臨床療效和甲狀腺功能改變總有效率分別為25.0%，87.5%，顯著優(yōu)于西藥組的7.5%和57.5%。張育瑛等[18]同上述治療，觀察中醫(yī)證候變化，發(fā)現(xiàn)對患者心悸心慌、失眠、咽干口燥、脈細(xì)數(shù)、氣短乏力、多汗和舌紅少苔等臨床癥狀改善作用良好，對形體消瘦和體質(zhì)量增加、多食和納少亦有較好的改善作用。王曉燕[19]以口服甲狀腺素片為藥物組；治療組把附子、肉桂、五靈脂、乳香按照5∶2∶1∶1的比例，研細(xì)末黃酒調(diào)制為餅，間隔灸，取穴大椎、命門、檀中、中院、關(guān)元、腎俞、足三里。每天1次，30 d為1個療程，每療程間隔2 d，6個療程后結(jié)果比對為治療組；對照組只按治療組取穴施灸。結(jié)果顯示治療組對甲狀腺免疫功能、甲狀腺功能狀態(tài)、患者的主要癥狀改善情況都優(yōu)于其他2組，療效明顯；治療陽虛證型甲狀腺各項指標(biāo)均有顯著性差異，但對氣虛型患者治療效果不明顯?？梢姲幒嫌糜绕溥m用于橋本甲狀腺炎后期伴有甲狀腺功能減退的患者。

3.2 針?biāo)幒嫌?針灸可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)控激素與神經(jīng)肽的釋放，并且?guī)椭刂菩玛惔x和免疫系統(tǒng)。中醫(yī)認(rèn)為針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、聯(lián)系臟腑、溝通陰陽、抗御病邪、保衛(wèi)機(jī)體?！鹅`樞·本藏》：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽”。另外，針刺手法的不同對疾病的調(diào)節(jié)作用也不一樣，所以針刺具有雙向調(diào)節(jié)作用，可以幫助控制疾病?？ㄟ淅萚20]以甲狀腺局部穴位為主穴，淺刺，辨證施以不同的針刺，每次留針30 min，1個療程20次，隔1 d 1次。發(fā)現(xiàn)患者TPOAb下降療效滿意，針灸對甲狀腺激素功能的恢復(fù)產(chǎn)生積極影響 。陰建軍等[21]以口服潑尼松(每次10 mg，每天3次，甲鈷胺0.5 μg，每天3次)為對照組，通絡(luò)活血方(柴胡、延胡索、香附、當(dāng)歸、生地黃、益母草、路路通、半夏各12 g，木香、郁金、桃仁、全蝎各10 g，水煎服，每天1劑)加減聯(lián)合針刺(取穴內(nèi)關(guān)、陽陵泉、合谷，瀉法為主，每次留針30 min，10 min行針1次，每天1次)，治療21 d，治療組總有效率為87.5%，對照組總有效率為62.5%?？梢娽槾讨委熅哂辛己玫寞熜?，甚至起到糖皮質(zhì)激素樣的功效，但未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.3 穴位埋線 穴位埋線療法是將一段特殊的線植入人體，該線可以被人體吸收。將線埋在穴位后，刺激穴位時間較長；埋線相當(dāng)于針刺吸收過程，具有組織療法功效；局麻可以起到穴位封閉的作用； 針眼出血相當(dāng)于放血，即多種療法在一個穴位上同時發(fā)揮作用。金東俊[22]報道，慢性甲狀腺疾病在天柱-風(fēng)池穴位處埋線；久病患者，八髎-環(huán)跳埋線6～12個月；而對甲減，將線埋在人迎-扶突。陸健等[23]也做過此方面研究，取穴：腺內(nèi)穴、腺外穴、患部穴，先用普魯卡因麻醉局部，然后進(jìn)針埋線，乙醇棉球覆蓋針眼，貼膠布，2個月治療1次，5次無效不再治療。曹金梅[24]以加衡片為對照組，以口服抑減膠囊(由仙茅、仙靈脾、澤瀉、巴戟天、炙黃芪各15 g，夏枯草、茯苓各30 g等組成，每次3粒，每天3次)加穴位埋線(雙側(cè)腎俞、膀胱俞常規(guī)消毒局麻，12號腰椎穿刺針穿入羊腸線1～1.5 cm，2周1次，共治療6次)為治療組，對照組有效率為100%，但停藥后極易復(fù)發(fā)，治療組治療后部分患者只服抑減膠囊，隨訪1 a未復(fù)發(fā)。穴位埋線治療HT操作簡單、療效顯著，還應(yīng)多做研究推廣應(yīng)用于臨床。

4 問題與展望

筆者主要對HT的中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床實驗進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)：①目前治療HT的臨床研究眾多，但樣本量都比較少，沒有開展多臨床中心的、大樣本量的研究，不能為治療提供一個可信的參考標(biāo)準(zhǔn)；②治療方法各異，有自己的學(xué)說體系，中醫(yī)對HT還沒有一個統(tǒng)一的認(rèn)識；③臨床實驗報道雖多，但是許多數(shù)據(jù)未能給出，詳細(xì)治療方法并不明確，許多研究結(jié)果可信度不高。

HT是臨床常見的甲狀腺疾病，一旦罹患便很難治愈，且本病病程長，一般隨時間呈進(jìn)行性進(jìn)展。長久以來，HT一直困擾HT患者，尤其是青年女性，她們是本病的好發(fā)人群，一旦發(fā)病可能困擾其一生，影響其生活質(zhì)量，而且可能對其生育產(chǎn)生影響，容易導(dǎo)致流產(chǎn)。張有濤等[25]雖用理氣消癭湯做過治療HT流產(chǎn)的臨床研究，且取得較好效果，但仍不能解決現(xiàn)有的問題。

中西醫(yī)結(jié)合治療HT療效值得肯定，相比單純的西藥治療有顯著的優(yōu)勢，但是目前還沒有一種治療標(biāo)準(zhǔn)，沒有值得臨床推廣、患者普遍接受的藥物，所以今后此種臨床研究任重而道遠(yuǎn)。

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