推進(jìn)母乳喂養(yǎng)保障兒童健康

王丹華

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院兒科，北京100730

母乳喂養(yǎng)是為嬰兒提供健康成長(zhǎng)和發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)的理想方式，是確保兒童健康和生存的最有效措施之一。2013年世界衛(wèi)生組織發(fā)布全球衛(wèi)生狀況數(shù)據(jù)，每年約有700萬(wàn)5歲以下兒童死亡，而在5歲以下兒童死亡案例中至少三分之一的潛在死因是營(yíng)養(yǎng)不良［1-2］。造成這一問題的原因是母乳喂養(yǎng)不足，飲食不當(dāng)，以及缺乏高營(yíng)養(yǎng)食物。營(yíng)養(yǎng)不良與5歲以下兒童35%的疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)［2］。改善兒童生存狀況、促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)，嬰幼兒喂養(yǎng)是一個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域。嬰幼兒喂養(yǎng)在生命最初2年尤為重要，在此階段如能獲得最佳營(yíng)養(yǎng)，將有助于降低嬰幼兒患病率和死亡率，減少日后罹患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，促使身心發(fā)育更加健康。但在全球范圍內(nèi)，6個(gè)月以內(nèi)嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率低于40%，而最佳母乳喂養(yǎng)加上補(bǔ)充喂養(yǎng)有助于預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，且可挽救100多萬(wàn)兒童的生命［2］。因此，2002年世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》，就最佳嬰幼兒喂養(yǎng)提出如下建議:生后1 h即開始母乳喂養(yǎng);按需哺乳;最初6個(gè)月應(yīng)純母乳喂養(yǎng);在6個(gè)月齡時(shí)增加有足夠營(yíng)養(yǎng)和安全的補(bǔ)充食品，同時(shí)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或2歲以上［3］。

母乳喂養(yǎng)最佳時(shí)段及益處

近年來，對(duì)純母乳喂養(yǎng)最佳時(shí)段的證據(jù)所進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)幾乎每5年更新一次，最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表于2012年8月［4］。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入23項(xiàng)觀察性研究，其中11項(xiàng)來自發(fā)展中國(guó)家，12項(xiàng)來自發(fā)達(dá)國(guó)家，結(jié)果表明純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月的嬰兒與純母乳喂養(yǎng)3～4個(gè)月后進(jìn)行混合喂養(yǎng)的嬰兒相比具有以下優(yōu)勢(shì):首先，嬰兒罹患胃腸道感染的風(fēng)險(xiǎn)較低，發(fā)展中國(guó)家2項(xiàng)研究同時(shí)還表明可降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn);分娩后母親體重降低速度更快，月經(jīng)周期恢復(fù)延遲。但濕疹、哮喘及其他變態(tài)反應(yīng)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)并未降低。沒有研究證明6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)會(huì)對(duì)嬰兒生長(zhǎng)帶來不利影響，也未發(fā)現(xiàn)對(duì)嬰兒體重指數(shù)、認(rèn)知和6.5歲時(shí)行為能力的益處。但在一些發(fā)展中國(guó)家看到純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月的嬰兒鐵元素含量有所降低，提示應(yīng)注意母嬰雙方鐵缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于安慰奶嘴的使用是否會(huì)影響純母乳喂養(yǎng)，有薈萃分析納入3項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，觀察1915例健康足月兒自出生至3～4個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)安慰奶嘴對(duì)母乳喂養(yǎng)時(shí)間和比例的影響，但由于觀察時(shí)間較短，對(duì)母乳喂養(yǎng)的長(zhǎng)期影響尚證據(jù)不足［5］。

我國(guó)母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀

目前我國(guó)6個(gè)月以內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率只有27%左右，低于世界平均水平，距離《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》中“6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%”的目標(biāo)［6］還有較大差距。影響我國(guó)母乳喂養(yǎng)的因素包括對(duì)母乳喂養(yǎng)的社會(huì)宣傳和健康教育不夠，從而使母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰雙方益處的公眾知曉率不高或認(rèn)識(shí)不充分;商家配方奶粉廣告鋪天蓋地，而宣傳母乳喂養(yǎng)的公益性廣告則幾乎沒有。雖然國(guó)際上有《母乳代用品銷售守則》，我國(guó)也有《母乳代用品管理辦法》，但由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，并未很好地執(zhí)行，反而將人們引入了配方奶喂養(yǎng)孩子更好的誤區(qū)。目前，我國(guó)大多數(shù)產(chǎn)婦是第一次當(dāng)母親，缺乏母乳喂養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，無人指導(dǎo)可能會(huì)導(dǎo)致嬰兒吸吮不良、產(chǎn)婦乳汁分泌減少，進(jìn)而放棄哺乳。如果醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)很好地指導(dǎo)產(chǎn)婦，就能更好地促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的普及。產(chǎn)婦在哺乳過程中會(huì)遇到各種難題和不便，如頻繁哺乳影響休息、乳頭皸裂、乳汁分泌不良等，這時(shí)需要得到家人的鼓勵(lì)和專業(yè)人士的指導(dǎo)，而社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)該發(fā)揮支持和指導(dǎo)作用。另外，產(chǎn)假不夠長(zhǎng)、工作環(huán)境不便哺乳，也是很多母親放棄母乳喂養(yǎng)的原因。如適當(dāng)延長(zhǎng)產(chǎn)假至6個(gè)月或者在工作場(chǎng)所建立育嬰室，則能起到母乳喂養(yǎng)的促進(jìn)作用。

早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重大意義

世界衛(wèi)生組織于2012年5月發(fā)布了早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告［7］，早產(chǎn)、窒息和感染性疾病始終是全球新生兒死亡的三大主要原因。有效的健康干預(yù)措施可避免三分之二早產(chǎn)兒死亡發(fā)生，而母乳喂養(yǎng)就是其中一項(xiàng)重要的干預(yù)手段。我國(guó)每年出生的早產(chǎn)兒占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的十分之一以上，居世界上早產(chǎn)兒人數(shù)最多的國(guó)家第二位。關(guān)注早產(chǎn)兒健康已成為備受矚目的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題，呵護(hù)早產(chǎn)兒要從母乳喂養(yǎng)開始。早產(chǎn)母親的乳汁如同宮內(nèi)胎盤作用的延續(xù)，是賜予早產(chǎn)兒特殊的食物，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能特別適合早產(chǎn)兒的生理需求。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)組織均積極倡導(dǎo)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，以降低早產(chǎn)相關(guān)疾病，如喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎、慢性肺疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育遲緩以及出院后再次入院等的發(fā)生率［8］。母乳喂養(yǎng)的保護(hù)機(jī)制在于母乳中含有其他哺乳類動(dòng)物乳汁中缺乏的成分，如各種激素、生長(zhǎng)因子、免疫活性成分、長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸、多種寡聚糖等，而這些成分具有促進(jìn)胃腸功能成熟、調(diào)節(jié)免疫、抗感染、抗炎、抗氧化的作用。母乳中還含有多種未分化干細(xì)胞，可潛在影響早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期健康［9］。迄今為止，已有大量證據(jù)顯示早產(chǎn)母乳具有任何配方奶都無法替代的優(yōu)勢(shì)，并且其益處呈現(xiàn)出劑量與效應(yīng)關(guān)系，即早產(chǎn)兒攝入母乳量越多獲益越大。

美國(guó)新生兒協(xié)作網(wǎng)調(diào)查了1272例超低出生體重兒住院期間母乳喂養(yǎng)情況，記錄生后14 d內(nèi)母乳攝入量及14 d后壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率和病死率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)母乳攝入量與未發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的存活率間存在劑量和效應(yīng)關(guān)系，即母乳攝入越多，壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率越低，存活率越高［10］。Hylander等［11］觀察212例住院期間極低出生體重兒，發(fā)現(xiàn)母乳組和配方乳組醫(yī)院感染率分別為29.3%和47.2%，敗血癥/腦膜炎發(fā)生率分別為19.5%和32.6%;控制胎齡、機(jī)械通氣時(shí)間和禁食時(shí)間影響因素后，母乳喂養(yǎng)作為獨(dú)立的相關(guān)因素與醫(yī)院感染呈負(fù)相關(guān)，與敗血癥/腦膜炎呈負(fù)相關(guān)。

Vohr等［12］對(duì)19個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 (neonatal intensive care unit，NICU)1034例超低出生體重兒進(jìn)行觀察分析，研究母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，比較NICU住院期間及出院后母乳喂養(yǎng)和非母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒至矯正18個(gè)月齡時(shí)體格生長(zhǎng)、疾病發(fā)生率、再次入院率及神經(jīng)發(fā)育的差別。結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒在行為發(fā)育方面表現(xiàn)優(yōu)異，智力發(fā)育指數(shù) (mental development index，MDI)、心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù) (psychomotor development index，PDI)、行為評(píng)定量表 (behavior rating scale，BRS)評(píng)分均高于非母乳喂養(yǎng)組，1歲前再住院率明顯低于非母乳喂養(yǎng)組。且MDI、PDI、BRS評(píng)分與母乳喂養(yǎng)呈時(shí)間-劑量依賴關(guān)系，增加母乳量10 ml/(kg·d)，MDI增加0.53分，PDI增加0.63分、BRS增加0.82分;對(duì)母乳量小于喂養(yǎng)總量20%和大于喂養(yǎng)總量80%的早產(chǎn)兒進(jìn)行比較，后者M(jìn)DI增高13.1分、PDI增加8.8分。每天增加10%母乳量可以降低敗血癥發(fā)生率5%，降低再住院率6%。再住院率降低可能與很少發(fā)生嚴(yán)重感染及呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，其根本在于母乳能增強(qiáng)早產(chǎn)兒免疫保護(hù)作用。該研究持續(xù)至早產(chǎn)兒矯正30個(gè)月齡，母乳喂養(yǎng)組貝利嬰兒發(fā)育量表評(píng)分高，情緒調(diào)節(jié)能力佳，生長(zhǎng)參數(shù)及腦癱發(fā)生率兩組間無差異;母乳喂養(yǎng)組1～2歲再次入院率降低5%，大于2歲則兩組間無差異［13］。

與足月兒母乳喂養(yǎng)不同，在對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)的過程中會(huì)有許多困難以及來自各方面的壓力。正確的引導(dǎo)方式和積極的支持策略對(duì)于幫助早產(chǎn)兒母親建立信心、保證母乳喂養(yǎng)成功至關(guān)重要［8，14］。產(chǎn)科應(yīng)在產(chǎn)前應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)益處及有關(guān)實(shí)踐的指導(dǎo)，產(chǎn)后關(guān)注哺乳問題，注意母親用藥的選擇，指導(dǎo)母親乳房護(hù)理，并及時(shí)擠出母乳;兒科應(yīng)積極向家長(zhǎng)介紹早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的益處，初乳的重要性，落實(shí)母乳喂養(yǎng)過程中的所有細(xì)節(jié)，使母乳得到最大程度的利用;產(chǎn)兒科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等應(yīng)對(duì)乳母進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。在早產(chǎn)母嬰暫時(shí)分離的情況下，指導(dǎo)母親在產(chǎn)后6 h內(nèi)開始吸奶，每天堅(jiān)持吸奶6～8次，每次10～15 min，以保持泌乳量，學(xué)習(xí)母乳收集和保存方法等。提倡在各醫(yī)療單位建立母乳喂養(yǎng)咨詢室，由專業(yè)咨詢師對(duì)醫(yī)護(hù)人員和孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，建立母乳收集、保存、喂養(yǎng)、質(zhì)量管理等一系列規(guī)章制度，保證早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的順利實(shí)施。國(guó)外倡導(dǎo)，NICU袋鼠式護(hù)理可減輕母親心理壓力，并通過原始自然的母嬰親密接觸增強(qiáng)母嬰間的生理心理反饋，以增加泌乳量，延長(zhǎng)泌乳期。在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)策略理念方面，是否在NICU積極倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)是我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家最大的差距所在，也是目前我國(guó)NICU工作的薄弱環(huán)節(jié)之一。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)NICU沒有母乳庫(kù)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)母乳安全衛(wèi)生的擔(dān)心及缺乏母乳強(qiáng)化劑等是早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的障礙。

世界衛(wèi)生組織曾于2011年發(fā)布了低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南［15］，我國(guó)衛(wèi)生部與聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)于2012年也擬定了特殊情況下母乳喂養(yǎng)指南，對(duì)這些特殊嬰兒的喂養(yǎng)作出了明確詳盡的指導(dǎo)，這些指南均應(yīng)成為產(chǎn)兒科醫(yī)務(wù)工作者的行動(dòng)規(guī)范，為推進(jìn)母乳喂養(yǎng)、促進(jìn)兒童健康而努力。

［1］ 世界衛(wèi)生組織．關(guān)于全球衛(wèi)生狀況的10個(gè)事實(shí):每年約有700萬(wàn)名 5歲以下兒童死亡 ［EB/OL］．http://www．who.int/features/factfiles/global_burden/facts/zh/index9．htm l．

［2］ 世界衛(wèi)生組織．特寫:兒童和青少年衛(wèi)生［EB/OL］．http://www.who.int/features/child_health/zh/．

［3］ 世界衛(wèi)生組織．嬰幼兒喂養(yǎng)．實(shí)況報(bào)道第342號(hào) ［EB/OL］．(2014-02)．http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/zh/index.html．

［4］ Kramer MS，Kakuma R． Optimal duration of exclusive breastfeeding［J］．Cochrane Database Syst Rev，2012，8:CD003517．

［5］ Jaafar SH，Jahanfar S，Angolkar M，et al．Effect of restricted pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding ［J］．Cochrane Database Syst Rev，2012，7:CD007202．

［6］ 國(guó)務(wù)院．中國(guó)兒童發(fā)展綱要 (2011-2020年)［EB/OL］．(2011-07-30)．http://www.gov.cn/zwgk/2011-08/08/content_1920457.htm．

［7］ 世界衛(wèi)生組織．自從1990年以來全球兒童死亡人數(shù)減少將近一半 ［EB/OL］ (2013-09-13)．http://www.who.int/maternal_child_adolescent/zh/．

［8］ Meier PP，Engstrom JL，Patel AL，et al．Improving the use ofhumanmilk during and after the NICU stay［J］．Clin Perinatol，2010，37:217-245．

［9］ Patel AL，Meier PP，Engstrom JL．The evidence for use of humanmilk in verylow-birthweight preterm infants［J］．Neoreviews，2007，8:e459．

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［12］ Vohr BR，Poindexter BB，Dusick AM，et al．Beneficial effects ofbreastmilk in the neonatal intensive care uniton the developmental outcome ofextremely low birth weight infantsat 18 months of age ［J］．Pediatrics，2006，118:e115-e123．

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［15］ World Health Organization．Guidelines on optimal feeding of low birth-weight infants in low-and middle-income countries，2011［S/OL］．http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/infant_feeding_low_bw/en/．